ISI
2.1.
Definisi
Gagal jantung secara klasik dianggap sebagai sinonim dari disfungsi pompa
ventrikel kiri, biasanya bersifat progresif yang berakhir dengan perubahan struktur
jantung meliputi dilatasi, penipisan dinding maupun kontraktilitas yang buruk.
Saat ini pengertian gagal jantung semakin diperluas bukan hanya sebatas
mekanisme pada jantung tetapi juga pada jalur-jalur yang mengakibatkan kerja
jantung menjadi abnormal. Sindrom klinis yang tampak merupakan manifestasi
dari patofisiologi gagal jantung, yang meliputi interaksi yang kompleks antara
sirkulasi, neurohormonal, dan kelainan molekuler.8 Gagal jantung didefinisikan
sebagai kondisi patologis dimana jantung tidak dapat memompa darah secara
cukup sehingga terjadi perfusi jaringan yang tidak adekuat.2,9
2.2.
Klasifikasi
Ross dkk mempublikasikan The Ross Heart Failure Classification untuk
gejala
intoleransi
terhadap
aktivitas
serta
kesulitan
dalam
Asimtomatik
Takipnea ringan atau diaforesis saat makan (pada bayi)
Dispnea saat beraktivitas (pada anak)
Takipnea bermakna atau diaforesis saat makan (pada bayi)
Dispnea bermakna saat beraktivitas
Feeding time yang memanjang atau gagal tumbuh
Gejala takipnea, retraksi, merintih atau diaforesis saat
istirahat
Ross dkk tahun 1922 mempublikasikan sistem skor untuk mengklasifikasikan
gagal jantung secara klinis pada bayi (tabel 2).
1
75-115
<40 menit
<40 menit
<50x/menit
50-60x/menit
Laju nafas
Normal
Abnormal
Pola napas
Normal
Menurun
Tidak ada
Ada
<2 cm
2-3 cm
persekali
minum
(menit)
Perfusi perifer
S3 atau diastolik rumble
2
<75
>60x/menit
>3 cm
Skor
1
Hanya dikepala
Riwayat
Diaporesis
Takipnea
saat beraktivitas
saat beristirahat
Jarang
Kadang-kadang
Sering
Normal
Retraksi
Dispnea
<35
35-45
>45
Pemeriksaan
fisik
Pernapasan
Laju napas/menit
1-6 tahnu
<25
25-35
>35
7-10 tahun
<18
18-28
>28
Laju
<105
105-115
>115
jantung/menit
<90
90-100
>100
1-6 tahnu
<80
80-90
>90
7-10 tahun
<2 cm
2-3 cm
>3 cm
11-14 tahun
11-14 tahun
Hepatomegali
(tepi hepar dari
tepi kostae kanan)
2.3.
Etiologi
Berdasarkan mekanisme penyebabnya, gagal jantung dapat disebabkan oleh
karena gangguan primer otot jantung, atau beban jantung yang berlebihan, atau
kombinasi keduanya. Beban jantung yang berlebihan dapat dibagi menjadi beban
volume (preload) dan beban tekanan (afterload). Gagal jantung yang disebabkan
oleh gangguan primer otot jantung misalnya terjadi pada kardiomiopati dan
miokarditis. Beban jantung yang berlebihan pada preload antara lain terjadi pada
defek dengan pirau kiri ke kanan (misalnya pada defek septum ventrikel) dan
regurgitasi katup. Sedangkan beban yang berlebihan pada afterlood terjadi pada
obstruksi jalan keluar jantung, misalnya stenosis aorta dan stenosis pulmonal.1
Berdasarkan sumbernya, etiologi gagal jantung dapat diklasifikasikan
menjadi kardiak dan non-kardiak. Penyebab yang berasal dari kardiak dapat
dibagi menjadi dua, yakni tanpa kelainan struktural dan yang disertai dengan
kelainan struktural (malformasi kongenital) (Tabel 4). Selain itu, etiologi gagal
jantung juga dapat diklasifikasikan berdasarkan kelompok umur, yakni pada masa
janin, neonatus, bayi balita, dan anak remaja (Tabel 5).10
Fetal
Anemia berat (hemolisis, transfusi fetal-maternal)
Takikardia supraventrikuler
Blok jantung komplit
Miokarditis
Neonatus (prematur)
Fluid overload
Duktus arteriosus persisten
Defek septum ventrikel
Kor pulmonal
Hipertensi
Miokarditis
Kardiomiopatik genetik
Neonatus (matur)
Kardiomiopati asfiksia
Malformasi arteriovenosa
Left-sided obstructive lesion
Miokarditis
Kardiomiopatik genetik
Bayi Balita
Pirau kiri ke kanan (defek septum ventrikel)
Hemangioma (malformasi arteriovenosa)
Anomali arteri koronaria sinistra
Kardiomiopati genetik atau metabolik
Hipertensi akut
Takikardia supraventrikuler
Penyakit Kawasaki
Miokarditis
Anak Remaja
Demam rematik
Hipertensi akut
Miokarditis
Tirotoksikosis
Hemokromatosis hemosiderosis
Terapi kanker (radiasi, doksorubicin)
Sickle cell anemia
Endokarditis
Kor pulmonal
Kardiomiopati genetik atau metabolik
2.4.
Patofisiologi
10
pada aktivasi sistem saraf simpatis bersifat toksik terhadap miosit dan
mennginduksi terjadinya apoptosis miosit.2
Remodelling jantung merupakan proses transformasi struktural dimana
terjadi peningkatan massa jantung. Peningkatan massa jantung ini terjadi akibat
ekspansi komponen miofibrilar miosit dan proliferasi dari sel non-miosit.
Peningkatan massa tersebut akan menyebabkan terjadinya perubahan bentuk
geometris jantung dari bentuk elips (normal) menjadi lebih sferis.2
Manifestasi klinis yang timbul pada gagal jantung terjadi akibat kongesti
vaskular paru dan perfusi sistemik yang tidak adekuat. Manifestasi klinis kongesti
vaskular paru antara lain berupa dispnea, ortopnea, batuk dan edema paru
sedangkan mudah lelah yang terjadi pada penderita gagal jantung merupakan
manifestasi klinis dari perfusi sistemik yang tidak adekuat.2
11
Dalam kondisi normal, ventrikel kanan mempunyai dinding yang lebih tipis
dibandingkan ventrikel kiri. Hal ini disebabkan oleh afterload yang harus
dihadapi oleh ventrikel kanan saat kontraksi lebih rendah dibandingkan ventrikel
kiri. Diperkirakan afterload yang dihadapi oleh ventrikel kanan hanya 25 % dari
afterload yang harus dilawan oleh ventrikel kiri. Kondisi ini membuat ventrikel
kanan mempunyai compliance yang baik saat terjadi peningkatan preload.
Sebaliknya, ventrikel kanan mempunyai adaptasi yang buruk pada saat terjadi
peningkatan afterload.13,14
Pada kondisi dimana terjadi peningkatan right ventricular afterload
(misalnya peningkatan tekanan vaskular paru akibat gagal jantung kiri) maka akan
terjadi adaptasi dari ventrikel kanan. Akan tetapi, karena compliance ventrikel
kanan yang buruk terhadap peningkatan afterload, maka pada akhirnya akan
menyebabkan kontraksi ventrikel kanan melemah secara progresif.13,14 Pada
awalnya, kelemahan ini dikompensasi dengan dilatasi dinding jantung kanan,
terutama dinding ventrikel kanan. Adanya dilatasi dinding ventrikel akan
menambah keregangan miokardium sehingga akan memperkuat ejeksi sistolik
untuk meningkatkan curah jantung. Dilatasi dinding ventrikel ini akan
menyebabkan terjadinya pembesaran jantung (kardiomegali). Upaya penambahan
curah juga dilakukan dengan menaikkan frekuensi jantung (takikardi). Namun
pada akhirnya, kelemahan jantung kanan ini tidak dapat dikompensasi lagi. 15
Selanjutnya, kontraksi ventrikel kanan yang tidak efektif akan menyebabkan
terjadinya
peningkatan
tekanan
diastolik.
Tekanan
ini
kemudian
akan
12
biasanya memburuk pada siang hari ketika pasien berdiri dan membaik pada pagi
hari (setelah pasien tidur/berbaring sepanjang malam) karena tekanan hidrostatik
ini dipengaruhi oleh gravitasi. Disamping itu, pasien dapat juga mengalami gejala
mual dan penurunan nafsu makan akibat edema yang terjadi pada traktus
gastrointestinal serta peningkatan berat badan akibat penimbunan cairan di
interstisial.13
2.5. Manifestas Klinis
Tanda-tanda dan gejala-gejala gagal jantung adalah karena curah jantung
rendah, adaptasi sistemik terhadap keadaan curah jantung rendah dan/ atau
kongesti vena sistemik atau vena pulmonalis. Manifestasi klinis ini tergantung
pada tingkat cadangan jantung pada berbagai keadaan. Bayi yang sakit berat atau
anak yang mekanisme kompensasinya telah sangat lelah pada saat dimana ia tidak
mungkin lagi memperoleh curah jantung yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme basal tubuh, akan bergejala pada saat istirahat. Walaupun fisiologi
yang mendasari serupa, manifestasi klinik gagal jantung pada masa bayi dan masa
anak-anak berbeda.
2.5.1. Manifestasi Klinis Gagal Jantung pada Masa Bayi
Pada bayi, gagal jantung mungkin lebih sukar ditentukan. Manifestasi klinis
yang menonjol adalah takipnea, kesukaran makan, pertambahan berat jelek,
keringat berlebihan, iritabilitas, menangis lemah, dan pernapasan berisik, berat
dengan retraksi interkostal dan subkostal serta cuping hidung mengembang.
Tanda-tanda kongesti kardiopulmonal mungkin tidak dapat dibedakan dengan
tanda-tanda bronkiolitis, termasuk mengi sebagai tanda yang paling mencolok.
Pneumonitis dengan atau tanpa atelektase sering ada, terutama lobus medius dan
bawah kanan, karena kompresi bronkus oleh jantung yang membesar.
Hepatomegali hampir selalu terjadi, dan selalu ada kardiomegali. Walaupun
takikaria mencolok, irama gallop seringkali dapat dikenali. Tanda-tanda auskultasi
lain adalah tanda-tanda yang dihasilkan oleh lesi jantung yang mendasari.
13
Penilaian klinis tekanan vena jugularis pada bayi mungkn sukar karena leher
pendek dan sukar diamati pada keadaan relaks. Edema dapat menyeluruh,
biasanya melibatkan kelopak mata serta sacrum, dan jarang, kaki maupun telapak
kaki. Diagnosis bandingnya tergantung umur. Kesukaran makan adalah gejala
yang paling mencolok pada bayi dengan gagal jantung. Sementara bayi normal
makan dengan penuh semangat, sering menyelesaikan makan dalam 15 atau 20
menit, bayi dengan gagal jantung makan lebih sukar. Perawatan diperpanjang dan
dihubungkan dengan takipnea yang nyata dan keringat bertambah. Beberapa bayi
berjuang selama 5-10 menit dan tertidur, hanya bangun satu jam atau lebih lama
dengan tidak puas-puasnya lapar lagi. Yang lain agaknya lelah dan tertidur
sesudah makan hanya 1 atau 2 oz. Agaknya kesukaran makan akibat dari
gabungan antara upaya mengisap dan mempertahankan frekuensi pernapasan
cepat, juga akibat dari cadangan jantung yang terbatas. Masukan kalori total pada
keadaan ini dapat turun sampai dibawah 75 kkal/ kg/ hari, ini tidak cukup untuk
mempertahankan pertumbuhan. Orangtua sering melihat keringat berlebihan
(terutama ketika makan) yang tidak sebanding dengan suhu sekeliling atau
pakaian. Ini disebabkan oleh bertambahnya aktivitas sistem saraf autonom dalam
upaya memperbaiki kinerja (performance) miokardium.
Pada pemeriksaan fisik anak hampir selalu takikardi dengan frekuensi jantung
anak istirahat lebih dari 160 denyut permenit pada neonatus dan lebih dari 120
pada bayi yang lebih tua. Takikardi juga merupakan akibat bertambahnya
katekolamin yang bersirkulasi yang memperbesar curah jantung dengan
menambah kontraktilitas miokardium dan frekuensi jantung. Takipnea (frekuensi
pernapasan istirahat lebih dari 60 pada neonatus atau lebih dari 40 pada bayi lebih
tua) biasanya ada dan dikaitkan dengan bertambah kakunya paru-paru akibat
bertambahnya cairan interstitial dari tekanan venosa paru-paru yang naik (udem
pulmonal) atau aliran pirau besar dari kiri ke kanan.
Ketika gagal jantung menjadi lebih berat, fungsi ventilasi dapat menjadi lebih
terganggu dan dapat ditemukan kembang kempis cuping hidung (alae nasi),
retraksi interkostal, dan dengkur. distensi vena leher tidak sering ditemukan pada
neonatus, tetapi mungkin ditemukan pada bayi yang lebih besar. Tekanan vena
14
sistemik naik akibat pembesaran hati, tetapi udem perifer tidak sering pada bayi
dan hanya bersama dengan gagal jantung yang amat berat. Ekstrimitas dingin,
nadi teraba lemah, dan tekanan darah arterial rendah dengan tekanan nadi sempit
dapat ditemukan sebagai manifestasi dari curah jantung rendah. Ekstrimitas
berbintik-bintik dan pengisian kembali kapiler lambat merupakan tanda-tanda
gangguan vaskular yang lebih berat. Kadang-kadang, pemeriksaan dada
menunjukkan mengi (wheezing) ringan yang dapat dirancukan dengan bronkiolitis
atau pneumonia dan dapat diperburuk dari penekanan jalan nafas oleh pembuluh
darah paru yang mengembang. Ronki tidak sering kecuali bersama pneumonia,
suatu hubungan yang tidak jarang. Penemuan pada pemeriksaan jantung bervariasi
tergantung pada etiologi gagal jantungnya. Bayi dengan penyakit primer otot
jantung biasanya dengan perikardium tenang: seseorang dengan gagal jantung dari
beban volume berlebihan biasanya perikardium sangat aktif; seseorang dengan
beban tekanan berlebihan dapat mempunyai thrill sistolik. Seringkali ada irama
galop tetapi sukar dinilai pada frekuensi jantung yang cepat.
Sinar-x dada hampir selalu menunjukkan kardiomegali; bila tidak ada harus
merupakan tantangan diagnosis yang cukup serius. Pengecualian utama termasuk
lesi obstruksi atrium kiri seperti kor triatriatum dan anomali total muara vena
pulmonalis dengan obstruksi. Aliran darah pulmonal yang berlebihan ada pada
mereka dengan gagal jantung akibat shunt besar dari kiri ke kanan, dan kekaburan
difus karena kongesti vena paru ditemukan pada kebanyakan lainnya.
Distribusi kembali aliran darah paru-paru ke lobus bagian atas tidak sering
terjadi pada diafragma yang hiperekspansi dan datar, dan pembesaran atrium kiri
dapat menyebabkan kolaps lobus bawah kiri.
Elektrokardiogram jarang berguna dalam diagnosis, tetapi hampir selalu
abnormal, dengan kelainan spesifik tergantung pada lesi penyebab gagal jantung.
Ekokardiogram jarang berguna dalam penilaian fungsi ventrikel kiri. Fraksi
pemendekan ventrikel kiri, interval waktu sistolik sisi kiri, dan angka pemendekan
serabut melingkar sebagai fungsi stres dinding akhir sistolik telah digunakan
untuk mengevaluasi fungsi otot. Ekhokardiogram dapat juga mengesampingkan
efusi perikardial. Dengan lesi beban volume berlebih kinerja miokardium
15
mungkin normal; tanda-tanda dan gejala gagal jantung pada kasus ini disebabkan
oleh beban volume jantung yang sangat besar bersama dengan fungsi miokardium
normal atau bahkan meningkat.
2.5.2. Manifestasi Klinis Gagal Jantung pada Masa Anak-anak
Tanda-tanda dan gejala-gejala gagal jantung pada anak yang lebih tua sangat
serupa dengan tanda-tanda dan gejala-gejala gagal jantung pada orang dewasa.
Tanda-tanda ini meliputi kelelahan, tidak tahan kerja fisik, batuk, anoreksia, dan
nyeri abdomen. Kesukaran bernafas merupakan tanda yang biasa dari
dekompensasi ventrikel kiri pada anak akibat kongesti paru. Ini biasanya tampak
sebagai dispneu pada waktu pengerahan tenaga dan respon kesukaran bernafas
yang bertambah berat pada pengerahan tenaga yang berat. Mula-mula penurunan
kemampuan mungkin masih dalam kisaran variasi normal, tetapi akhirnya, ketika
gagal jantung bertambah berat, anak mungkin mendapat kesukaran dengan
tuntutan hidup sehari-hari, termasuk naik tangga di sekolah. Batuk pendek kronik,
akibat kongesti mukosa bronkus dan ronki basal, dapat juga ada pada beberapa
anak. Ketika tekanan atrium kiri bertambah, anak dapat menderita ortopnea,
memerlukan peninggian kepala diatas beberapa bantal pada malam hari.
Kelelahan dan kelemahan merupakan manifestasi yang relative lambat.
Pada pemeriksaan fisik, anak dengan gagal jantung ringan atau sedang
tampak tidak dalam keadaan distres, tetapi mereka yang menderita gagal jantung
berat mungkin dispneu pada waktu istirahat. Jika mulainya gagal jantung relative
mendadak, anak mungkin tampak cemas tetapi perkembangan baik dan gizi baik;
mereka yang mengalami proses lebih kronik biasanya tidak tampak cemas tetapi
mungkin kurang gizi dan kurang energi.
Seperti bayi, anak dengan gagal jantung biasanya takikardi karena naiknya
aktifitas simpatis dan takipneu karena bertambahnya air dalam paru-paru . Curah
jantung yang rendah dapat menyebabkan vasokonstriksi perifer, berakibat dingin,
pucat dan sianosis jari, dengan pengisian kapiler jelek. Kenaikan tekanan venosa
sistemik dapat diukur dengan penilaian klinis tekanan vena jugularis dan
pembesaran hati. Tekanan vena sistemik yang naik mungkin dideteksi oleh
16
pelebaran (dilatasi) vena-vena leher dengan pulsasi vena dapat tampak di atas
klavikula sementara penderita duduk. Hati mungkin membesar pada palpasi atau
perkusi, dan jika pembesaran relative akut, mungkin tepinya lunak karena
meregangnya kapsul hati.
Anak-anak dapat juga menderita udem perifer. Mula-mula tanda-tandanya
mungkin tidak kentara, tetapi bila telah ada kenaikan berat badan 10%, muka
terutama kelopak mata, mulai tampak bengkak dan udem terjadi pada bagian
tubuh yang tergantung atau dapat anasarka. Udem yang sudah berjalan lama dapat
menimbulkan kemerahan dan indurasi kulit., biasanya diatas betis dan
pergelangan kaki. Eksudasi cairan ke dalam rongga-rongga tubuh dapat
ditemukan sebagai asites dan kadang-kadang hidrothoraks.
Pada pemeriksaan jantung hampir selalu ada kardiomegali. Sering ada irama
gallop, tanda-tanda auskultasi lain khas untuk lesi jantung spesifik. Impuls jantung
mungkin tenang bila ada penyakit otot jantung primer (missal, miokarditis atau
kardiomiopati), tetapi biasanya hiperaktif bila gagal kongestif disebabkan oleh
beban volume berlebih dari pirau kiri ke kanan atau regurgitasi katup
atrioventrikula. Suara jantung ketiga yang terjadi dalam mid diastol mungkin
merupakan tanda normal pada anak tetapi sering bersama dengan bertambahnya
kekakuan ventrikel pada mereka yang dengan penyakit jantung. Pulsus alternans
ditandai irama teratur dengan pulsasi kuat dan lemah berselang-seling, kadangkadang dapat dirasakan, tetapi lebih mudah dinilai sementara mengukur tekanan
darah sistemik atau pemantauan tekanan darah. Pulsus alternans diduga
disebabkan oleh perubahan pada volume ventrikel kiri, akibat pemulihan
miokardiumnya tidak sempurna pada denyut yang berselang-seling. Pulsus
paradoksus (turunnya tekanan darah pada inspirasi dan naik pada ekspirasi),
akibat irama tekanan intrapulmoner yang mencolok yang mempengaruhi
pengisian ventrikel (seperti pada tamponade pericardium), kadang-kadang
ditemukan pada anak yang lebih tua. Pada anak, sinar-x dada hampir selalu
menunjukkan pembesaran jantung.
Gambaran aliran arteria pulmonalis normal terbalik (yaitu, aliran ke dasar
paru-paru bertambah dibandingkan dengan yang di apeks). Bila tekanan kapiler
17
melebihi
20-25
mmHg,
udem
pulmonum
interstisial
mungkin
terjadi,
18
Tatalaksana
Penatalaksanaan gagal jantung ditujukan untuk:1
a. Menghilangkan faktor penyebab
b. Menghilangkan faktor pemicu, misalnya mengobati infeksi dan
anemia
c. Mengatasi gagal jantungnya sendiri
19
Dosis rumatan
Dosis Digoksin
Neonatus prematur : 20 ug/kgbb
Neonatus aterm : 20 30 ug/kgbb
Bayi/anak : 25 40 ug/kgbb
Remaja/dewasa : 0,5 1 mg dalam
dosis terbagi
5 10 ug/kgbb/hari dalam dosis
terbagi (per 12 jam)
20
21
Terapi bedah dilakukan terutama pada gagal jantung yang disebakan oleh
kelainan struktural, misalnya pada defek septum ventrikel dilakukan penutupan
defek setelah gagal jantung tertatasi.1
2.8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita gagal jantung antara lain:
1. Gangguan pertumbuhan,; pada bayi dan anak yang menderita gagal jantung
yang lama biasanya mengalami gangguan pertumbuhan. Berat badan lebih
terhambat daripada tinggi badan.
2. Dispneu; pada gagal jantung kiri dengan gangguan pemompaan pada
ventrikel kiri dapat mengakibatkan bendungan paru dan selanjutnya dapat
menyebabkan ventrikel
kanan
berkompensasi
dengan
mengalami
22
Pada sebagian kecil pasien, gagal jantung yang berat terjadi pada hari/
minggu-minggu pertama pasca lahir, misalnya sindrom hipoplasia jantung
kiri, atresia aorta, koarktasio aorta atau anomali total drainase vena
pulmonalis dengan obstruksi. Terhadap mereka, terapi medikmentosa saja
sulit memberikan hasil, tindakan invasif diperlukan segera setelah pasien
stabil. Kegagalan untuk melakukan operasi pada golongan pasien ini hampir
selalu akan berakhir dengan kematian.
b. Berat ringannya penyakit primer
Pada gagal jantung akibat PJB yang kurang berat, pendekatan awal adalah
dengan terapi medis adekuat, bila ini terlihat menolong maka dapat diteruskan
sambil menunggu saat yang bik untuk koreksi bedah. Pada pasien penyakit
jantung rematik yang berat yang disertai gagal jantung, obat-obat gagal
jantung terus diberikan sementara pasien memperoleh profilaksis sekunder,
pengobatan dengan profilaksis sekunder mungkin dapat memperbaiki
keadaan jantung.
c. Cepatnya pertolongan pertama
d. Hasil terapi digitalis
e. Seringnya kambuh akibat etiologi yang tidak dikoreksi.