LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN/ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN
TAHUN 2015

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar )
No. Kad Pengenalan

No. Telefon

Sekolah :
Rumah/Hp:

Gred/Kategori/
[ kumpulan ( * ) ]
Jawatan

GURU
Gaji

RM

No. Akaun:

Elaun-elaun

RM

Nama Bank:

Jumlah

RM

Alamat Bank:

Pendapatan ( RM )

Jenis / Model
Kenderaan

No. Pendaftaran
Kuasa ( c.c )
Kelas Tuntutan
A/B/C/D/E/( * )

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

SK BATU TELLINGAI, SUBIS,

D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH ,SUBIS,
98150 BEKENU.

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu

Tujuan/Tempat

Jarak
( k.m. )

Tarikh
Bertolak

Sampai

TUJUAN:

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi;
500 km pertama

km x 0.70 sen/km

: RM

501 km hingga 1,000 km

km x 0.65 sen/km

1,001 km hingga 1,700 km

: .. km x ... sen/km

: RM...

1,701 km dan seterusnya

: .. km x sen/km

: RM

: RM

Jumlah

Teksi
Bas
Keretapi
Feri
Lain-lain

( Resit
( Resit
( Resit
( Resit
( Resit )

: RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

: RM ..
)
: RM
)
: RM
)
: RM
:
Jumlah :
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM ...........

X Elaun Harian sebanyak RM

/ hari

: RM

hari

Jumlah : RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL ( BSH ) ELAUN LOJING
.............. malam X BSH sebanyak RM/ hari
RM
( Resit No. )
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
RM
Malam X Elaun Lojing sebanyak RM................
RM
Jumlah :
TUNTUTAN PELBAGAI

RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
a. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.
b. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.
c. Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah_RM
adalah sebenarnya dibayar oleh saya.
d. Panggilan telefon sebanyak RM.dibuat atas urusan ; dan
e. Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadap

Tarikh :

(
Tandatangan
)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

(
Tandatangan
)

...
(
Nama
)

..
(
Jawatan
)
b.p Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal
PENGAKUAN DIRI ( jika ada )
Pendahuluan Diri diberi

RM..

Pendahuluan Diri diberi

RM..

Baki dituntut / Baki dibayar balik

RM..

Catatan :

( * ) = jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( * ) = potong mana yang tidak berkenaan