INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari ______________________________19 Pebruari 2015 Nomor
Polisi:____________________________ yang ditanda tangani oleh __________________________ ,
NRP ___________ dan diterima tanggal 19 Pebruari 2015, jam 17.40 WIB, maka dengan ini saya, dr.
Gatot Suharto. SpF., SH., MKes NIP 19520220 198603 1 001 sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 19 Pebruari
2015, jam 17.40 WIB, di Ruang IGD Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa
seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut atas nama Joko Santoso, umur 18
tahun, jenis kelamin Laki - laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Anjasmoro tengah III rt 003 rw
006 Kelurahan Karangayu, Kecamatan Semarang Barat. Korban tersebut datang sendiri ke IGD
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang hari Kamis 19 Pebruari 2015 sekitar jam 17.40
WIB, diduga korban penganiayaan--------------------------------------------------------------------------------KRONOLOGIS ( PENGAKUAN KORBAN ) :--------------------------------------------------------------Kurang lebih pukul 01.00 WIB korban tiba-tiba dipukul pada kelopak mata kiri, ketika duduk di depan
rumah tempatnya bekerja. Korban merasa nyeri pada mata kiri, penglihatan menjadi rabun, sakit
kepala, mual (-), muntah (-).----------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan temuan temuan sebagai berikut :--A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :------------------------------1. Identitas Umum korban :--------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki - laki -----------------------------------------------------------------------------------b. Umur : Kurang lebih tujuh belas tahun-------------------------------------------------------------------c. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------------d. Ciri rambut : Hitam, lurus, -----------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Korban :-------------------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------d. Perhiasan :------------------------------------------------------------------------------------------------------B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:--------------------------------------------------------------------------1.Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh millimeter air raksa----------------------------------2.Nadi : Delapan puluh kali per menit-----------------------------------------------------------------------------3.Suhu : Tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius ----------------------------------------------------------4.Pernafasan : Dua puluh kali per menit--------------------------------------------------------------------------5. Kesadaran : Sadar penuh-----------------------------------------------------------------------------------------6. Tinggi badan : Seratus enam puluh tiga sentimeter-----------------------------------------------------------7. Berat badan : Empat puluh enam kilogram--------------------------------------------------------------------8. Kesan gizi : Kurang (indeks masa tubuh tujuh belas koma tiga meter per segi)--------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------------Hal.ke1dari 3 halaman

a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------o Wajah : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------------o Mata
:
----------------------------------------------------------------------------------------------- Alis
mata
:
Bewarna
hitam,
tidak
ada
kelainan------------------------------------------------------ Bulu
mata
:
Bewarna
hitam,
tidak
ada
kelainan----------------------------------------------------- Kelopak mata : Terdapat sebuah memar pada kelopak mata kiri dengan batas
terbawah empat koma lima sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan dua
koma lima sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, batas
teratas empat sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan enam sentimeter di
atas garis mendatar yang melewati kedua mata, batas terdalam tepat pada kelopak
mata bagian dalam dan tepat di garis mendatar yang melewati kedua mata, batas
terluar tujuh koma lima sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh dan tepat di
garis mendatar yang melewati kedua mata, bentuk tidak teratur, dengan ukuran
panjang tujuh koma lima sentimeter, lebar enam koma lima sentimeter, batas tidak
tegas, warna merah kebiruan, pada perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar dan
terasa nyeri.-------------------------------------------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Selaput biji mata : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------- Selaput bening mata : Tampak perdarahan pada sisi luar mata kiri, penglihatan
kabur---------------------------------------------------------------------------------------------- Pupil mata : Bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter , kanan
sama dengan kiri--------------------------------------------------------------------------------- Pelangi
mata
:
Berwarna
hitam,
tidak
ada
kelainan------------------------------------------------o Hidung
:
--------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lubang hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------o Telinga
:
--------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lubang telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------o Mulut
:
----------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Lidah : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------o Leher
:
tidak
ada
kelainan
------------------------------------------------------------------------o Bahu : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------b. Dada: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------------c. Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------d. Pinggang : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------Hal.ke2dari 3 halaman

e. Perut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------------f. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------e. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang Laki -laki, umur kurang lebih tujuh belas tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi kurang. Dari pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan tumpul
berupa luka memar pada kelopak mata kiri dan perdarahan selaput bening mata kiri. Hal tersebut
menimbulkan halangan dalam menjalankan aktifitas sementara waktu, luka tersebut dapat sembuh
dalam waktu kurang lebih dua minggu (empat belas hari)------------------------------------------------------PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------------Semarang , 19 Pebruari 2015
Dokter pemeriksa

Dr. Gatot Suharto SH.,Sp F.,MKes

NIP NIP19520220 198603 1 001

Hal.ke3dari 3 halaman