LAPORAN KASUS

NEUROLOGI
Pembimbing : dr. Emmy Sp. S

Oleh :
Maria Yosefinca da Cunha
09700267

Identitas Pasien
Nama

: Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 63 tahun
Status marital : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Alamat : Wajak, Malang
No. RM : 223835
Tgl MRS : 17 Oktober 2014
Tgl Pemeriksaan : 26 Oktober 2014

Anamnesa
(Auto + Hetero Anamnesa)
Keluhan

Utama :
Sakit kepala

Riwayat

Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sakit
kepala sejak 4 hari yang lalu. Sakit
kepala cekot-cekot dirasakan tibatiba dan hilang timbul terutama di
bagian belakang kepala. Pasien juga
merasakan sulit bicara (pelo)sejak
3 bulan yang lalu dan badan terasa
lemah terutama sebelah kanan.
Tangan dan kaki kanan pasien sulit
untuk digerakakn sejak 1 bulan
yang lalu.

Pasien

juga sempat mengalami

kejang sebanyak 2 kali, dengan
lama kejang < 5 menit.
Mual (-), muntah (-), penglihatan
ganda
(-),
demam
(-),
pendengaran berkurang (-), batuk
(-), pilek (-), nyeri telan (-),
pingsan (-), nafsu makan sedikit
berkurang, BAB dan BAK lancar.

Riwayat

Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya.
Pernah MRS karena kejang.
HT, DM (-) disangkal
Stroke (-)

Riwayat

Pengobatan :
Pasien mengkonsumsi obat dari
RS Kepanjen tapi pasien lupa
nama obatnya.

Riwayat

Alergi :
Tidak ada riwayat alergi
makanan dan obat.

Riwayat

Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang
mengalami penyakit seperti ini
HT (Ibu pasien)

Riwayat

Sosial :
Merokok (+) tapi sudah berhenti
3 bulan
Jamu (-)
Alkohol (-)

Status Interna Singkat

Keadaan

Umum : Cukup
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi
: 80 x/ menit
Pernapasan
: 21 x/ menit
Suhu
: 36,7 C

Kepala

Bentuk : Bulat
Mata : Ikterik (-), anemis (-)
Telinga / hidung : Dyspneu (-)
Mulut : Sianosis (-)

Leher:

Struma : Tidak ditemukan

Bendungan Vena : Dalam batas
normal

Thorax
Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis

Palpasi : Ictus cordis tdk teraba
Perkusi : Kesan normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi dada (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapang
paru,
Rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen
Hepar

: Tidak teraba
Lien
: Tidak teraba
Lain-lain : Flat, supel, BU (+) N
Ekstremitas
Superior

: Oedem (-), akral

hangat (+)
Inferior : Oedem (-), akral
hangat (+)

Status Psikiatri Singkat

Emosi

dan afek: Ada gangguan

Proses berfikir : Dalam batas
normal
Kecerdasan
: Dalam batas
normal
Pencerapan
: Dalam batas
normal
Kemauan
: Dalam batas
normal
Psikomotor
: Dalam batas

Status Neurologis
Keadaan

Umum
Kesadaran
Kualitatif: Compos mentis
Kuantitatif : GCS 4/5/6

Pembicaraan
Disartia
Monoton
Scanning

: (+)
: (-)
: (-)

Afasia

Motorik
: (-)
Sensorik : (-)
Amnestik
: (-)

Kepala
Asimetri

: (-)
Sikap Paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Muka
Mask

: (-)
Myopatik : (-)
Full Moon : (-)

Pemeriksaan Khusus
Rangsangan

Selaput Otak
Kaku Kuduk
: (+)
Kernig
: (-)
Brudzinki I
: (-)
Brudzinki II : (-)
Brudzinki III
: (-)
Brudzinki IV
: (-)
Laseque Test : (-)

Saraf

Otak

N.

I
Hypo/ Anosmia : (-/-)
Parosmia : (-/-)
Halusinasi : (-/-)

N.

II
Visus : TDE
Lapang Pandang : Dalam batas
normal
Melihat Warna : TDE

 N.

III , IV, VI
- Kedudukan Bola Mata : DBN
- Pergerakan Bola Mata
Ke nasal : +/+
Ke temporal atas : +/+
Ke bawah : +/+
Ke atas : +/+
Ke temporal bawah : +/+
- Eksophtalmus : -/- Celah mata (ptosis) : -/- Pupil
Bentuk : Bulat
Ukuran : Isokhor, 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya konsensual : +/+

 N.

V
Cabang Motorik
Otot masseter
: DBN
Otot temporal
: DBN
Otot pterygoideus int/ext : DBN
Cabang Sensorik
Refleks kornea langsung : DBN
Refleks kornea konsensual : DBN

VII
Waktu diam
Kerutan dahi : Simetris
Tinggi alis : Simetris
Sudut mata : Simetris
Lipatan nasolabial : Simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : Simetris
Menutup mata : Simetris
Mencucu bersiul : PDC
Memperlihatkan gigi : PDC
Pengecapan depan lidah : TDE
Hyperakusis : TDE
Sekresi air mata : TDE

 N.

VIII
Vestibular
Vertigo : Nistagmus ke : Tinitus aureum : Tes kalori : TDE
Kochlear
Weber : TDE
Rhinne : TDE
Schwabach : TDE
Tuli konduktif : TDE
Tuli perseptif : TDE

 N.

IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/ parau/ tak bersuara : Biasa
Kedudukan arcus pharynx
: Ditengah
Kedudukan uvula
: Ditengah
Pergerakan arcus pharynx/ uvula : Simetris
Menelan
: TDE
Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
- Refleks muntah
: TDE
- Refleks pallatum molle : TDE

 N.

XI
Mengangkat bahu
: DBN
Memalingkan kepala
: DBN

XII

Kedudukan lidah
Waktu istirahat
: DBN
Waktu gerak
: PSC
Atrofi
:Fasikulasi / tremor
:Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi
: SDE

Extremitas

Refleks fisiologis:
BPR : (++)/(+)
TPR : (+)/(+)
KPR : (++)/(+)
APR : (+)/(+)
Refleks patologis:
Babinsky
: (+)/(+)
Chaddock
: (-)/(-)
Oppenheim :(-)/(-)
Gordon :(-)/(-)
Schaffer : (-)/(-)
Stransky: (-)/(-)
Gonda :(-)/(-)
Mendel Bechtrew: (-)/(-)
Rosolimo
: (-)/(-)
Hoffman:(-)/(-)
Tromner :(-)/(-)

Reklek

primitif

Snout
: (-)
Sucking : (+)
Graps Reflek
: (-)
Palmo mental Reflek : (-)

Motorik
Sensorik
3 5
++
4 5

ANS : DBN

++

BADAN
- Motorik
- Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi : (-)
- Ekstensi : TDE
- Rotasi : TDE
- Lateral deviation : DBN
- Gerakan dari tubuh
- Membungkuk : TDE
- Ekstensi : TDE
- Refleks- refleks
- Refleks dinding abdomen : TDE
- Refleks interscapula : TDE
- Refleks gluteal : TDE
- Refleks anal : TDE

RESUME
Telah

diperiksa seorang pria umur 63

tahun datang dengan keluhan sakit
kepala dibagian belakang, sakit kepala
cekot-cekot, hilang timbul sejak 4
hari yang lalu.
Pasien juga merasakan sulit bicara
(pelo) sejak 3 bulan yang lalu dan
badan terasa lemah terutama sebelah
kanan. Tangan dan kaki kanan pasien
sulit untuk digerakakn sejak 1 bulan
yang lalu.

Pasien

juga sempat mengalami

kejang sebanyak 2 kali, dengan
lama kejang < 5 menit. Nafsu
makan sedikit berkurang, BAB
dan BAK lancar.

Tekanan

Darah : 150/90 mmHg

Nadi
: 80 x/ menit
Pernapasan
: 21 x/ menit
Suhu
: 36,7 C

Refleks Fisiologis : Meningkat

Refleks Patologis : Babinski (+/+)
Refleks Primitif
:Sucking (+)
Motorik
3
5
4

Diagnosis

Klinik :
Kronik Hemiparese Dextra e.c
Susp. Tumor Otak
Diagnosis Topikal :
SubKorteks
Diagnosis Etiologi :
Carsinoma

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
CVA

Bleeding
Meningoensefalitis

PLANNING
Pemeriksaan

penunjang

CT Scan Kepala
Pemeriksaan laboratorium lengkap
Foto Thorax
EKG

Terapi
Medikamentosa :
Umum : 6B
Khusus : Simptomatik (steroid),
Pembedahan, Radioterapi
Non medikamentosa :
KIE
Bedrest
Fisioterapi

Hasil Pemeriksaan
Penunjang
Lab

lengkap

CT-SCAN

Kepala

Prognosis
Ad

Vitam :
Dubia ad Malam
Ad Functionam :
Dubia ad Malam
Ad Sanationam :
Dubia ad Malam

Terima Kasih