SURAT IZIN PERMOHONAN CERAI

Kepada
Yth. Kepala SD N No.16 Sungai Putih
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
NIP/No.Identitas
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan/Pekerjaan
Satuan Organisasi
Agama/Kepercayaan

: JAMALIS
: 196807092008011002
: Penatan Muda/III.a
: Guru Mata Pelajaran
: SD N No.16 Sungai Putih
: Islam

Tentang permintaan izin untuk melakukan perceraian dengan isterinya:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Umur
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan/Pekerjaan
Satuan Organisasi
Agama/Kepercayaan
Alamat

: ARHAMI
: 39 Tahun
:::: Islam
: Gr. Lawas Kecamatan Bayang Pesisir Selatan

Dengan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Isteri saya berhutang puluhan juta kepada orang lain tanpa sepengetahuan saya
sebagai suami
2. Isteri saya sudah tidak lagi menerima nasehat dari saya sebagai suami
3. Isteri dan anak saya di bawa kabur oleh orang tuanya tanpa sepengetahuan saya
sebagai suami
Demikian permohonan izin perceraian ini saya sampaika, atas pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Lubuk Anau, 10 April 2015

Saya yang bermohon

JAMALIS
NIP.196807092008011002