KOP SURAT

Nomor
Lampiran
Hal

:
:
:

Tanggal.
PermohonanHibah BMN Dana
Dekon/TP

Yang terhormat,
Direktur JenderalBinaUpayaKesehatan
KementerianKesehatan RI
di-Jakarta
BerdasarkanBeritaAcaraPemeriksaan/PenelitianFisik
BMN
untukdihibahkanNomor
tanggal. Denganini kami mengajukanpermohonanhibah BMN Dana Dekon/TP
Tahun
Anggaran
20....padaRSUD/DinasKesehatan
dengannilaiperolehansebesarRp.Mengacu kepada PMK No.96/PMK.06/2007
tentang
Tata
Cara
PelaksanaanPenggunaan,
Pemanfaatan,
PenghapusandanPemindahtangananBarangMilik Negara.
Terlampirpersyaratanhibah BMN tersebutterdiridari:
1. BA Pemeriksaan oleh Tim Internal
2. DaftarrincianBMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Merk/Tipe, Tahun
Perolehan, Harga Perolehan/Nilai Buku, Luas Bangunan, Kondisi, Lokasi)
3. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah
4. SuratPernyataanTanggungJawabPenuhMutlakTakBersyarat
5. Data CalonPenerimaHibah
6. Dokumen Pendukung (Fotocopy DIPA, SP2D, SPM, Lampiran Kontrak)
7. Foto Berwarna Barang yang Dihibahkan
8. Laporan SIMAK BMN (Neraca,
Intrakomptabel & Ekstrakomptabel)

Intrakomptabel,

Ekstrakomptabel

Berkenaandenganhaltersebut
di
atas,
kami
dapardiproseslebihlanjutsesuaidenganketentuan yang berlaku.

dan

Gabungan

mohon

agar

atasperhatiandankerjasamaSaudara, kami ucapkanterimakasih.

KepalaSatker

.
NIP
Tembusan:

SesuaikebutuhanSatker

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

Nomor.

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama

: ..

NIP

: .

Pangkat/Golongan

: ..

Jabatan

: Direktur/KepalaDinasKesehatan

Unit Kerja

: RSUD/DinasKesehatanProp/Kota/Kab.

Denganinimenyatakanbahwa
kami
bersediamenerimahibahBarangMilik
Negara
yang
berasaldariDana
Dekon/TP
Tahun
Anggaran
20....dengannilaiasetsebesarRp.
(..).
Demikiansuratpernyataanini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
.., .20..
a.n. Gubernur/Walikota/Bupati ..
KepalaSatker
Materai
6000,.
NIP

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARAT

No.

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama

: ..

NIP

: .

Pangkat/Golongan

: ..

Jabatan

: Direktur/KepalaDinasKesehatan

Unit Kerja

: RSUD/DinasKesehatanProp/Kota/Kab.

SesuaidenganPeraturanMenteriKeuanganNomor:
96/PMK.06/2007tentang
Tata
Cara
PelaksanaanPenggunaan,
Pemanfaatan,
PenghapusandanPemindahtangananBarangMilikNegara,selakuKuasaPenggunaBarangdengani
nimenyatakanbertanggungjawabataskebenaranmateriilBarangMilik
Negara
yang
berasaldariDana
Dekon/TP
Tahun
Anggaran
20....,
dengannilaiasetsebesarRp. ()
Demikiansuratpernyataanini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

a.n. Gubernur/Walikota/Bupati ..
KepalaSatker

.
NIP

KOP SURAT

DATA CALON PENERIMA HIBAH

No.

SesuaidenganPeraturanMenteriKeuanganNomor:
PelaksanaanPenggunaan,
Negara

yang

Pemanfaatan,

berasaldariDana

96/PMK.06/2007

tentang

Tata

Cara

PenghapusandanPemindahtangananBarangMilik

Dekon/TP

Tahun

Anggaran

20....,

berikutini

calonpenerimahibah:
NamaSKPD

Kepala SKPD

AlamatSKPD

..

Demikiandanapenerimahibahini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

.., .20..
Kepala/Direktur Dinkes/RSUD

.
NIP

data

KOP SURAT

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK BARANG UNTUK DIHIBAHKAN
Nomor :

Berdasarkan:
1. PeraturanMenteriKeuanganNomor:
96/PMK.06/2007
tentang
Tata
Cara
PelaksanaanPenggunaan,
Pemanfaatan,
PenghapusandanPemindahtangananBarangMilik Negara
2. SuratKeputusanDirekturRSUD/Kepala
Dinas
Kesehatan..........Nomor:
....................tanggal.... ....... 20...tentangPembentukanPanitiaHibahBarangMilik
Negara padaRSUD/Dinkes.........
Pada hari ini .. tanggal
tangan dibawah ini :

N
O

NAMA

........... bulan

..... tahun ......, kami yang bertanda

NIP

TANDA
TANGAN

JABATAN

1.

daerah

2.

daerah

3.

daerah

4.

Rahayu
SE,Akt

Marinesti,

197711062005012
002

Staf
Bag
KepegawaiandanUmumSetd
itjen BUK

5.

NurdiyantiPerwitasari
, SE

198319062008012
004

Staf
Bag
KepegawaiandanUmumSetd
itjen BUK

Telahmemeriksamenelitibarang

akandihibahkandenganhasilpemeriksaan/penelitianfisik
terlampir.

barang
barang

yang
sebagaimana

DemikianBeritaAcarainidibuatsesuaidengankeadaan yang sebenarnyasebanyak 3

(tiga) rangkapuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui,
Kepala/Direktur Dinkes/RSUD

.
NIP