STATUS PASIEN POLI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA
PERIODE 05 JANUARI 15 MARET 2015
Nama

: Dewi Yulianti

Tanda Tangan

No NIM

: 1310.221.022

Topik

: Batuk Kronik Berulang

Dokter Pembimbing : dr. Rilda R. Marshall

...............................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. SI

No. RM

: 323302

Tanggal Lahir

: 5 Juni 2004

Umur

: 10 tahun 10 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Mangga Besar 13

Agama

: Islam

Tanggal masuk RS

: 20 Januari 2015

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Ibu

Nama

: Tn. W

Nama

: Ny. D

Umur

: 33 Tahun

Umur

: 30 Tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien dan Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 20 Januari
2015 jam 09.30 WIB
Keluhan Utama

: Batuk-batuk sejak 2 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : Muntah karena batuknya

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli anak RS MRM dengan keluhan batuk-batuk sejak 2 bulan
SMRS. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin dan debu. Batuk
disertai dahak berwarna putih bening, bila sedang batuk sering disertai muntah.
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan demam, pilek, sesak, penurun berat
badan, keringat malam hari, nyeri menelan, serta tidak terdapat benjolan di leher, ketiak,
maupun selangkangan, Buang air besar 1x sehari, konsistensi lunak. Buang air kecil lancar,
tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih, nafsu makan baik. Riwayat kontak dengan
pasien batuk lama (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak

Hubungan
-

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur, setiap 3 bulan ke bidan
Penyakit kehamilan

: Tidak ada

Kelahiran
Tempat kelahiran

: Di praktek bidan

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan

: Spontan

Masa gestasi

: Cukup bulan 38 Minggu

Keadaan bayi

: Langsung menangis

Berat badan lahir

: 2700gram

Panjang badan lahir

: 49cm
2

Kejang

: (-)

Kelainan bawaan

: tidak ada

Kesan :

Berat Badan Lahir Cukup, Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (BBLC,

CB, SMK)
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi pertama

: 10 bulan

Psikomotor
Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Berlari

: -

Kesan : pertumbuhan tidak gangguan, perkembangan tidak ada gangguan

Riwayat Imunisasi

No.
1
2
3
4
5
6.

Vaksin
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
HiB

Dasar (Usia)
1 bulan ( tidak dilakukan )
1 bulan
2 bulan
2 bulan
9 bulan
-

7
8
9
10

MMR
Tifoid
Hepatitis A
Varisela

Kesimpulan :Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Penyakit yang pernah diderita:

PENYAKIT
Diare
Otitis

UMUR
-

PENYAKIT
Morbili
Parotitis

UMUR
3

Radang Paru
Tuberkulosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah
Difteri

Demam Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi
Lain-lain

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 20 Januari 2015 pukul 09.35 WIB
Status Generalis

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: - Tekanan darah

: 100/70

- Frekuensi nadi

: 80 x / menit

- Frekuensi napas

: 22 x / menit

- Suhu aksila

: 36,2 0C

Data Antropometri

Berat badan

: 24 kg

Panjang badan

KESAN :
Pemeriksaan Sistematis

Kepala
Mata

+), udem palpebra ( -/- )

Telinga: Normotia, Sekret (-/-), serumen (-/-)
Hidung
: Septum Deviasi ( -/- ), sekret (-)
Mulut
: Mukosa bibir lembab, tonsil T1 T1 tidak hiperemis, faring

hiperemis (+)
Leher
: KGB tidak teraba membesar
Thoraks

: Rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut,

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat dan isokor (+/

Paru-paru
4

- Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

- Palpasi

: fremitus vokal kanan = kiri

- Perkusi

: sonor

- Auskultasi

: Suara napas vesikuler, Rhonki ( - / - ), Wheezing ( -/- )

Jantung
- Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi

: Tidak dilakukan

- Perkusi

: Tidak dilakukan

- Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi

: Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena.

- Palpasi

: Supel, Hepar tidak teraba membesar,Lien tidak teraba membesar,

turgor kulit baik,

- Perkusi

: Timpani pada kuadran kiri atas, kanan bawah dan kiri bawah. Pekak
pada kuadran kanan atas.

- Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Anus dan rektum

: Tidak dilakukan.

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-), A Dorsalis Pedis ( + ) teraba.

Refleks

: Reflek fisiologis dan patologis tidak tampak kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium dari Puskesmas
Hematologi Rutin:
Hemoglobin

: 14.5 g/dL

Eritrosit

: 5.24

Leukosit

: 8.800

Hematokrit

: 37 %
5

Trombosit

: 436.000

Hitung Jenis

: dbn

Foto Thorax

: Pulmo : corakan bronkovaskular meningkat (tampak kesuraman di

parakardial)
PPD / Mantoux

: (+) Indurasi 1 x 2 mm

VI. RESUME
Pasien anak perempuan 10 tahun dengan keluhan batuk-batuk sejak 2 bulan SMRS.
Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh dingin dan debu. Batuk disertai
dahak berwarna putih bening, bila sedang batuk sering disertai muntah.
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan demam, pilek, sesak, penurun berat
badan, keringat malam hari, nyeri menelan, serta tidak terdapat benjolan di leher, ketiak,
maupun selangkangan, Buang air besar 1x sehari, konsistensi lunak. Buang air kecil lancar,
tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih, nafsu makan baik. Riwayat kontak dengan
pasien batuk lama (-).
Pada pemeriksaan fisik terdapat faring hiperemis pemeriksaan paru dalam batas
normal, pemeriksaan hematologi rutin dalam batas normal, Foto thorax : Pulmo : corakan
bronkovaskular meningkat (tampak kesuraman di parakardial), dan pada pemeriksaan PPD/
Mantoux terdapat indurasi 1 x 2 mm.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Batuk Kronik Berulang
VIII. DIAGNOSA BANDING

Asma

Bronkiolitis

Bronkopnemonia

IX. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam
6

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. Nebulisasi dengan Ventolin
2. Cefadroxil 2 x 250
3. Pulv Batuk Pilek 3 x 1
4. Lytamin syr. 2 x 1 cth