STATUS PASIEN

DOKTER MUDA SMF BEDAH RSU MATARAM

Tgl MRS

27 mei 2009/ 20 15 Wita

Tgl/ Jam Pemeriksaan

05 Juni 2009/ 08.15 Wita

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn.X

Umur

56 th

Jenis Kelamin :

Laki-laki

Pekerjaan

Alamat

Bima

II. ANAMNESA (auto)

Keluhan Utama :
Benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien kiriman Rumah Sakit Bima dengan keluhan benjolan di leher sejak 4 yahun yang
lalu. Pasien mengatakan benjolan pertama kali benjolan ini muncul sebesar kelereng, akan
tetapi semakin lama benjolan ini makin membesar. Dua tahun terakhir benjolan ini sudah
tidak membesar lagi hingga sekarang. Pertama kali muncul, benjolan ini terasa sakit terutama
pada malam hari sewaktu pasien hendak tidur, tapi makin lama nyerinya berkurang hingga
tidak nyeri lagi. Sewaktu ditanyakan pernah batuk lama disangkal pasien. Batuk berdarah,
keringat di malam hari dan keringat malam hari juga disangkal oleh pasien. Telinga
berdenging (+) terutama ketika pasien sedang bekerja, dan hilang bila berhenti bekerja, gatalgatal di dalam terlinga (+), riwayat keluar air juga disangkal oleh pasien.Rasa tebal di muka
(-), pengelihatan dobel (-), riwayat perdarahan lewat hidung (-), nyeri kepala (-), gangguan
pendengaran (-). Pasien mengatakan tidak ada perubahan produksi air liurnya, kesulitan
membuka mulut disangkal.
Pasien mengatakan beberapa bulan terakhir, BAK tidak lancar, waktu memulai BAK agak
sulit, sehingga pasien harus sedikit mengedan. Selain itu, pancaran kencing lemah dan pasien
sering merasakan tidak puas setelah BAK. Pasien sering terbangun pada malam hari untuk
kencing, bisa mencapai 3 kali. Kadang-kadang pasien juga merasakan sulit menahan kencing.
BAB (+), mual mintah (-).

Skor IPSS (Riwayat Pasien)

1. merasakan masih terdapat sisa urine sehabis kencing

2. ingin kencing dalam waktu < 2 jam stelah selesai berkemih

3. kencing terputus-putus

4. sulit menahan kencing

5. merasa pancaran urine melemah

6. harus mengedan untuk mulai kencing

7. harus bangun untuk berkemih sejak mulai tidur pada malam

hari hingga pagi hari

Total

22

Riwayat Penyakit Dahulu:

BSK (-), hipertensi (-), KP (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Alergi:
Makanan (-), Obat (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
KU : baik

Kes: E4V5M6

TD : 110/60 mmHg

RR; 18x.mnt

Nadi: 78x/ mnt

Temp: 36,6 oC

B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala Leher
Kepala: Normocephali
Mata: Anemis -/-, ikterus -/THT: tidak terdapat gangguan pendengaran, auricular sinistra tampak terangkat.
Leher: Pembesaran KGB (-)
Status lokalis:
Inspeksi Tampak massa di region coli sinistra, uk 3x5 cm, tanda radang (-),
venektasi (-), auricular terangkat.
Palpasi Nyeri tekan (-), konsistensi padat, terfiksir (+), permukaan rata, batas tepi
jelas.

b. Thorax Cardivascular
I : Pergerakan dinding dada simetris
P: Fremitus Vokal N/N
P: Sonor Seluruh lapangan paru
A: P- Ves+/+, Wh -/-, Rh -/C S1S2 tunggal, Reg, Mur (-), Gall (-)
c. Abdomen Pelvic Inguinal
I: Permukaan rata, distensi (-)
A: BU (+) N
P: Nyeri Tekan (+) pada daerah suprapubik bagian kanan, ginjal tidak teraba
P: Timapani seluruh lap abdomen, Nyeri Ketok CVA -/- (kanan lebih sakit)
d. Uro Genital
Tidak ditemukan kelainan, tanda infeksi (-)
e. Anal Perianal
Inpeksi: Tak tampak massa
RT : Tonus sphincter ani adekuat
Mukosa rectum licin,
Pembesaran prostat (+), simetris, konsistensi kenyal, sulkus medianus teraba,
batas atas teraba, darah (-), feses (+).
f. Ekstremitas atas Axilla
Akral hangat, edema (-)
Pembesaran KGB Axilla (-)
g. Ekstremitas Bawah
Akral hangat, edema (-)
IV. Resume
Pasien, laki-laki 56 tahun datang dengan benjolan di leher sejak 4 th yang lalu.
Nyeri (-), tinnitus (+), epistaksis (-), riwayat OMSK (-),Rasa tebal di muka (-),
pengelihatan dobel (-), riwayat perdarahan lewat hidung (-), nyeri kepala (-),
gangguan pendengaran (-).Produksi air liur normal, disfagia (-). BAK tidak lancar.
Pancaran urin lemah, terasa tidak puas setelah berkemih, sulit menahan kencing (+),
nokturia (+), BAB (+). Tanda vital dalam batas normal, kepala, leher, thorak,
abdomen tidak ada kelainan, tapi bagian anorektal terdapat pembesaran prostat.

Stastus lokalis: bejolan pada regio coli sinistra , uk 3x5 cm, batas tegas, tidak bisa
digerakkan, tidak nyeri bila ditekan, auricula tampak terangkat.
Gambar:

V. Diagnosis kerja
Tumor coli sinistra ec suspect tumor parotis
BPH grade II
VI. DIFERENSIAL DIAGNOSIS : Ca Parotis
BSK (Batu Buli-Buli dan Batu Urtra)
VII.

USULAN PEMERIKSAAN
a. tumor coli radilogi: foto kepala AP Lateral, CT scan
b. BPH: UL (Sedimen Urine, bakteri, darah, Urea, Kreatinin, Asam Urat), DL
(WBC, Hb, GDS, SGOT, SGPT, LED, BT, CT)
PSA
Radiologi

VIII.

: BNO, USG, IVP

RENCANA TERAPI
Analgetik
Biopsi (untuk tumor coli)
Operasi TUR-P (untuk BPH).

IX. Dubia et Dubia