LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN KASUS GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG NAKULA II RSUD SEMARANG

Disusun oleh :
ENJELA POPY AGITA
P.17420613053

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN KASUS GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG NAKULA II RSUD SEMARANG
I.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian

: 1 Juli 2014

Tanggal masuk
Jam
Ruang
No Register

: 30 Juni 2014
: 15.10 WIB
: Nakula II
: 292577

Praktikan
NIM

: Enjela Popy Agita

: P.17420613053

A. BIODATA
1. Biodata Ny. S
Nama
: Ny. S
Umur

: 45 Tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Mranggen, Demak

Waktu pengkajian

: Selasa, 1 Juli 2014, pukul 09.00WIB

Diagnosa Medis

: CKD, PPOK

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama

: Tn. M

Umur

: 45 Tahun

Hubungan dg Ny. S

: Suami

Suku/ bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta
2

B. KELUHAN UTAMA
Ny. S mengatakan sesak napas.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Perawatan Sekarang
Setelah Ny. S dari IGD dengan keluhan pada dada bagian kanan atas
terasa sakit dan nyeri, sulit menelan, sesak napas, keletihan yang teramat
sangat serta pusing kepala sejak kurang lebih 3 minggu hingga dibawa ke
RSUD Kota Semarang pada hari Senin, 30 Juni 2014 pukul 15.10 WIB .
D.S:

pasien mengeluh sakit pada dada bagian kanan agak atas dengan

menunjukkan area yang sakit

D.O:

Ny. S memakai alat bantu pernapasan nasal kanul sejak senin sore
dengan aliran udara 2L/m.

Tanda-tanda vital Ny S :
TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 30x/mnt
S

: 36,8 derajat celcius

2. Riwayat kesehatan yang lalu

Ny. S menyatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi. Ny. S mengaku
sering sesak napas pada beberapa bulan terakhir dan sering muntah serta
keletihan yang membuat Ny. S sulit beraktivitas sejak kurang lebih 3 minggu
ini dan semakin memburuk pada hari Senin tanggal 30 Juni 2014.
3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga Ny. S tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami Ny. S
saat ini. Keluarga Ny. S juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronis
lainnya pada anggota keluarga yang lain.

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan
Ny. S mengatakan kesehatan adalah sangat penting, Ny. S mengaku segera
memeriksakan kesehatannya jika dirasa ada gangguan pada kesehatannya.
2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Ny. S menyatakan mengalami kesulitan bernapas, sehingga perlu bantuan alat
bantu oksigen untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada Ny.S.
D.S : pasien mengatakan sesak napas dan kesulitan berbicara
D.O :

RR pada pengkajian tanggal 1 Juli 2014 pukul 09.00 : 23 kali per

menit

3. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

a. Sebelum sakit
-

Frekuensi makan

: 3x sehari

Ket. : 1porsi sekali makan mengandung nasi dan lauk. Ny. S

mengatakan jarang mengkonsumsi sayur dan buah
-

Frekuensi minum : 5-10 x sehari

Ket. : Ny. S biasanya minum air putih dan teh manis.

Ny. S menyatakan jarang mengkonsumsi buah, juga tidak ada

kebiasaan minum alcohol, serta tidak mempunyai riwayat alergi pada
semua jenis makanan

b. Pada Waktu Sakit

-

Ny. S menyatakan nafsu makan berkurang karena mengalami kesulitan

saat menelan
4

Ny. S selalu mengkonsumsi menu makanan yang disediakan dan

terkadang tidak dihabiskan. Ny. S mengatakan tidak ada menu yang
dipantang oleh Ny. S.

Jumlah air yang dikonsumsi sekitar 6 gelas / hari

A : Antropometri

BB

: 43 kg

TB

: 148 cm

IMT

: 18,26

BB ideal

B : Biochemical :
hasil laboratorium Ny. S pada 1 Juli 2014 08:41 :

Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematocrit
HEMATOLOGI
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit

KIMIA KLINIK

Glukosa darah sewaktu

Ureum
Creatinin
CKMB
Natrium
Kalium
Calcium

Hasil
7.2
21.90
19.3
481

Satuan
g/dL
%
/uI
10^3/uI

Nilai Normal
12.0 - 16.0
37-47
4.8 10.8
150 400

132
286.6
10.9
7
124.0
5.40
1.11

mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

70 115
15.0 43.0
0,6 0,9
0 24
134.0 147. 0
3.50 5.20
1.12 1.32

C : Clinical

Turgor kulit

Keadaan rambut : kusam

Konjunctiva

: tidak elastis

: tidak anemis

D : Diit

Jumlah menu yang dikonsumsi :

3x sehari (1porsi sekali makan mengandung nasi dan lauk. Ny.
S mengatakan jarang mengkonsumsi sayur dan buah)

4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a. Sebelum sakit
-

Ny. S menyatakan pola BAB dan BAK sebelum sakit teratur dengan
frekuensi BAB 1x sehari setiap pagi, dan frekuensi BAK sekitar 5x
sehari dan tidak ada kesulitan yang berhubungan dengan BAB dan
BAK

Fecal : warna normal (cokelat kekuningan), bau normal, konsistensi

padat

Urine : warna normal (agak kekuningan), bau normal

b. Pada Waktu Sakit

Ny. S menyatakan pola BAB pada waktu sakit menjadi tidak teratur.
Ny. S mengeluh kesulitan BAB karena kondisinya yang lemah dan belum
pernah BAB selama di rumah sakit sampai pada tanggal 1 Juli 2014. BAK 6x
sehari.
Fecal : -

Urine : warna normal (agak kekuningan)

5. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Ny. S mengatakan terganggu dengan kondisi rumah sakit, karena pasien
sebelahnya sangat mengganggu dan sering rewel. Ny.S menyatakan nyeri yang pada
dada bagian kanan dengan skala 6
-

Ny. S mengatakan ingin segera lekas sembuh agar bisa kembali ke

rumah dan melakukan aktivitas yang biasa dilakukan
D.S : Ny. S menunjukkan area yang dirasa sakit

D.O : Ny. S terlihat pucat

6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Ny. S mengatakan aktivitas kesehariannya adalah bekerja sebagai Ibu
Rumah Tangga. Ny. S mengatakan tidak ada olahraga khusus
b. Setelah sakit
Ny. S mengatakan aktivitasnya terganggu karena rasa nyeri terkadang
muncul dan dirasakan sangat sakit sehingga membuat Ny. S harus beristirahat
dan tidak melakukan aktivitas apapun untuk beberapa waktu. Ny. S memenuhi
ADL (Activity Dayli Living) dengan bantuan keluarga yang mendampingi
7. Pemenuhan Kebutuhan Istitahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Ny. S mengatakan pola tidurnya hanya terpenuhi 3jam setiap hari
dengan jangka waktu mulai dari jam 22.00 WIB sampai 01.00 WIB dan
setelah itu Ny. S mengatakan sulit untuk kembali tidur. Ny. S tidak terbiasa
tidur siang. Ny. S mengatakan tidak terbiasa makan dan minum sebelum tidur
dan tidak mengkonsumsi obat tidur.
b.Pada waktu Sakit
Ny. S mengatakan terganggu dengan keadaan di rumah sakit dan pola
tidurnya menjadi jarang jika dibandingkan dengan yang di rumah meskipun
hanya satu jam tidur dan terbangun lagi karena pasien sebelahnya rewel tidak
mau diam.
D.S : Ny. S mengatakan tidur tidak tentu dengan total 5 jam setiap hari
D.O : mata tidak kering

8. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas

Pada Ny. S
Ny. S mengatakan tidak begitu ingat kapan pertama kali haid dan
mengatakan kira kira pada waktu SD. Ny. S mengatakan selama haid
siklusnya teratur tiap bulan dengan jangka waktu normal antara 5 sampai 8
hari setiap bulan. Ny. S mengatakan tidak mengkonsumsi obat untuk haid. Ny.
S mengatakan jarang keputihan. Ny. S mengatakan tidak menggunakan alat
kontrasepsi dan tidak mengalami gangguan pada organ sexualitasnya
9. Kognitif, Persepsi dan Sensori
Ny. S mengatakan tidak terlalu mengetahui tentang penyakit yang dialami.
Ny. S mengatakan terganggu dengan lingkungan di rumah sakit. Ny. S mengatakan
tidak ada gangguan pada persepsi rasa dan bau
D.S : Ny. S mengatakan setelah dilakukan perawatan di rumah sakit
selama 2 hari, Ny. S mengaku rasa sesak yang dialaminya berkurang
dan mulai bisa diajak berkomunikasi secara verbal
D.O : Ny. S mampu berkomunikasi secara verbal dan ucapan yang
diungkapkan pun lancar
10. Stress dan Adaptasi
Ny.S mengatakan rasa sesak yang timbul menganggu beberapa aktivitasnya,
sehingga Ny. S harus menghentikan aktivitasnya dan beristirahat . Ny. S mengatakan
keadaannya membaik semenjak dirawat di rumah sakit selama 2 hari dengan
dilakukan tindakan pemasangan oksigen dan terapi obat yang diberikan. Ny. S
mengatakan peran keluarga sangat penting dalam mendukung Ny. S untuk
memeriksakan kesehatannya. Ny. S mengatakan dapat menyesuaikan diri dengan
keadaan lingkungan rumah sakit dan anjuran-anjuran dan aturan-aturan yang
diberikan oleh dokter sebagai upaya pengobatan dan penyembuhan terhadap penyakit
yang diderita oleh Ny. S.
8

11. Konsep Diri

a. Body Image (gambaran diri)
-

Ny. S mengatakan terganggu dengan sakit pada dada bagian kanan

yang dirasakan karena menyebabkan Ny. S kesulitan bernapas dan
berkomunikasi
b. Self Ideal (Ideal Diri/Cita-Cita/Harapan)

Ny. S megatakan harapannya setelah dilakukan perawatan di rumah

sakit dapat mengurangi rasa sakit yang dirasakannya dan berharap rasa
sakit itu tidak timbul lagi dan mengatakan harapannya untuk segera
kembali beraktivitas tanpa ada hambatan serta dapat berkumpul
bersama keluarga di rumah
c. Self Esteem (Harga Diri)

Ny. S tidak mengalami gangguan pada harga diri dengan

mengungkapkan bahwa yang diharapkan Ny. S adalah kesembuhan,
jadi Ny. S menurut apa saran keluarga dan anjuran dokter dan
menerima keadaannya dengan lapang
d. Role (Peran)

Ny. S mengatakan dapat menjalankan peran sebagai ibu dalam

keluarga dengan baik dan dapat menempatkan diri dengan baik,
misalnya sebagai seorang pasien yang membutuhkan perawatan, Ny. S
menjalani anjuran yang disarankan oleh tenaga kesehatan demi
mencapai harapannya untuk sembuh.
e. Identity (Identitas)
a. Ny. S mengungkapkan status sebagai seorang istri dari
seorang suami.
9

b. Ny.S mengungkapkan dirinya adalah seorang ibu rumah

tangga yang kesehariannya mengurus rumah.
12. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit :
-

Ny. S mengatakan agama yang dianut adalah Islam

Ny. S mengatakan selalu menjalankan sholat lima waktu sesuai dengan

waktunya
Setelah sakit :

Ny. S mengatakan setelah sakit mengalami kesulitan untuk bergerak

sehingga Ny. S melakukan ibadah semampunya
D.S : Ny. S mengatakan keadaannya mengganggu aktivitasnya
termasuk dalam beribadah
D.O : Ny. S kesulitan untuk menggerakkan tubuhnya

Pemeriksaan Fisik
a. Tekanan Darah

30 Juni 2014 pukul 16.30 : 90/60 mmHg

1 Juli 2014 pukul 11.45 : 160/110 mmHg

b. Suhu
: 37oC
c. Sistem integumen : turgor tidak elastis
d. RR
:
-

RR pada pengkajian tanggal 1 Juli 2014 pukul 11.15 : 29 kali per

menit

e. Nadi

10

1 Juli 2014 pukul 07.12 : nadi 79 kali per menit

Head To Toe
a. Kepala
b. Rambut
c. Mata
Konjungtiva
Pupil

: simetris, bulat
: bergelombang, kusam
: tidak anemis
: normal berbentuk bulat

d. Hidung
Rongga Hidung : bersih
e. Mulut
Area mulut bersih, tidak bau, gigi bersih
f. Telinga
Simetris dan bersih
g. Leher
Tidak ada kelainan
h. Abdomen
: Datar
i. Ekstremitas
Atas
: nyeri dada menyebabkan Ny. S susah bergerak karena
letih yang dirasa
: nyeri dada menyebabkan Ny. S susah bergerak karena

Bawah

letih yang dirasa

TERAPI (Selasa,1 Juli 2014)
- Infus
RL 20 tpm
- Oral

- ambroxol 2x1
- curcuma 2x1

- Injeksi:
-

Ranitidine 2x1amp
Cefotaxim 3x1g
Dexamethason 2x1amp
Fluconazol 1x200ml

11

Program : O2 Nasal Kanul 2lt/menit

12