LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Makassar

Agama

: Islam

Alamat

: Bulukumba

Pekerjaan

: Tukang batu

Tanggal Pemeriksaan

: 15 Februari 2013

No. Rekam Medik

: 594389

Pemeriksa

: dr. A

ANAMNESIS
Keluhan utama

: Nyeri pada mata kanan

Anamnesis Terpimpin

: dialami sejak 12 jam sebelum masuk Rumah

Sakit akibat tertusuk paku menancap di mata dan mencabutnya sendiri.

Riwayat Keluar darah (+), riwayat kelaur cairan seperti gel (+). air mata
berlebih (+) sekret mata berlebih (-) nyeri (+) riwayat HT(-). Riwayat DM
(-). Sebelumnya pasien sempat dirawat di RS Bulukumba sebelum di rujuk
ke RSWS.

III.

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
A.

Inspeksi

Palpebra
Silia
Apparatus Lakrimalis
Konjungtiva

OD
Edema (-)
Sekret (-)
Lakrimasi (+)
Hiperemis (+), Inj. Konj

OS
Edema (-)
Sekret (-)
Lakrimasi (-)
Hiperemis (-)

(+), subkinjctiva bleeding

(+) superior dan inferior,
tampak laserasi full
thickness (+) di bagian
inferior nasal 4x5 mm
Mekanisme Muskular
-

ODS

OD

arah jam 5
Ke segala arah

Ke segala arah

- OS
Kornea
Bilik Mata Depan

Jernih
Hifema

Iris
Pupil
Lensa

seluruh permukaan BMD

s.d.e.
s.d.e.
Jernih

B.

(+)

Coklat, kripte (+)

Bulat, Sentral, RC (+)
Jernih

Palpasi

Pemeriksaan
Tensi Okuler
Nyeri tekan
Massa Tumor
Glandula pre-aurikuler
C.
Tonometri

OD
Tn-1
(+)
(-)
Tidak ada pembesaran

Tidak dilakukan pemeriksaan

D.

Jernih
menutupi Kesan Normal

Visus
VOD : 1/~

OS
Tn
(-)
(-)
Tidak ada pembesaran

VOS : 3/60R (pasien tidak dapat membaca huruf)

E.

Campus visual
Tidak dilakukan pemeriksaan

F.

Color sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

G.

Light sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

H.

Penyinaran oblik

Konjungtiva

OD
Hiperemis

(+),

OS
Inj. Hiperemis (-)

Konj (+), subkinjctiva

bleeding (+) superior
dan inferior, tampak
laserasi full thickness
(+) di bagian inferior
nasal 4x5 mm arah jam
Kornea
Bilik Mata Depan

5
Jernih
Jernih
Hifema (+) menutupi Kesan Normal
seluruh
BMD
s.d.e.
s.d.e.
s.d.e.

Iris
Pupil
Lensa
I.

Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

J.

Oftalmoskopi

permukaan
Coklat, Kripte (+)
Bulat, Sentral, RC (+)
Jernih

FOD : Refleks fundus (-)

FOS : Refleks Fundus (+) papil NII berbatas tegas( pupil tidak
midriatil)
K.

Slit lamp
SLOD : Konjunctiva hiperemis (-) injeksi konj(+) subkonjunctiva
bleeding (+) di bagian superior dan inferior. Tampak
laserasi ukuran 4x5 mm Full thickness di bagian inferior
arah jam 5: Hifema (+) hampir menutupi seluruh
permukaan BMD detail lain sde
SLOS :

Konjunctiva hiperemis (-) kornea jernih,BMD N, iris coklat

kripte (+) pupil bulat senntral, RC (+) lensa jernih

L.

RESUME
Seorang laki-laki, 52 tahun, datang ke UGD RSWS dengann keluhan
nyeri pada mata kanan yang dialami sejak 12 jam sebelum masuk
Rumah Sakit akibat tertusuk paku menancap di mata dan
mencabutnya sendiri. Riwayat Keluar darah (+), riwayat kelaur cairan
seperti gel (+). air mata berlebih (+) sekret mata berlebih (-) nyeri (+)
riwayat HT(-). Riwayat DM (-). Sebelumnya pasien sempat dirawat di
RS Bulukumba sebelum di rujuk ke RSWS.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan inspeksi pada OD tampak
konjungtiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), ubkonjungtiva
bleeding (+) superior dan inferior, tampak laserasi full thickness (+) di
bagian inferior nasal 4x5 mm arah jam 5, lakrimasi (+), pada bilik
mata depan terdapat hifema yang menutupi seluruh permukaan
sehingga iris, pupil dan lensa sulit dievaluasi. Pada OS didapatkan
dalam batas normal. Pada pemeriksaan refraksi didapatkan VOD : 1/~
dan VOS : 3/60R (pasien tidak dapat membaca huruf). Pada palpasi
ditemukan tensi okuler pada OD Tn-1 dan yang lainnya dalam batas

normal. Penyinaran oblik pada OD didapatkan tampak konjungtiva

hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), ubkonjungtiva bleeding (+)
superior dan inferior, tampak laserasi full thickness (+) di bagian
inferior nasal 4x5 mm arah jam 5, lakrimasi (+), kornea jernih, BMD
terdapat hifema yang menutupi seluruh permukaan, iris, pupil dan
lensa sulit dievaluasi. Pada OS didapatkan hiperemis (-), kornea
jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral,
RC (+), dan lensa jernih. Pada pemeriksaan ofthalmoskopi FOD :
Refleks fundus (-) FOS : Refleks Fundus (+) papil NII berbatas
tegas( pupil tidak midriatil)Pada pemeriksaan slit lamp, SLOD
Konjunctiva hiperemis (-) injeksi konj(+) subkonjunctiva bleeding (+)
di bagian superior dan inferior. Tampak laserasi ukuran 4x5 mm Full
thickness di bagian inferior arah jam 5: Hifema (+) hampir menutupi
seluruh permukaan BMD detail lain sde. SLOS Konjunctiva hiperemis
(-) kornea jernih,BMD N, iris coklat kripte (+) pupil bulat senntral,
RC (+) lensa jernih.
M.

DIAGNOSIS
OD trauma okuli perforans

N.

TERAPI
Sistemik:
- Tirah baring 45 derajat
- IVFD RL 28 tpm
- TT 0,5 cc im (telah dilakukan di RS Bulukumba)
- Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV skin tes
- Inj. Dexametasone 1 amp / 8 jam / IV
- Inj. Ketorolac amp / 8 jam / IV
- Inj.Ranitidin 1amp/ 8 jam

Terapi topikal:
- C. Floxa EDMD 2 tetes / jam
- P.Pred EDMD 2 tetes / jam
O.

ANJURAN TINDAKAN
OD Eksplorasi

P.

DISKUSI
Dari hasil anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan mata
merah pada kedua mata yang dialami 1 minggu yang lalu.Riwayat
mata merah (+) kadang-kadang. Rasa mengganjal pada kedua mata (+)
dialami sejak 3 tahun yang lalu bertambah berat secara perlahanlahan, nyeri pada kedua mata (+) kadang-kadang, air mata berlebih
(+), riwayat sering terpapar sinar matahari (+).
Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD : 5/5, VOS : 5/5, TODS :
Tn . Pada mata kanan dan kiri ditemukan selaput segitiga di nasal,
dengan apeks melewati limbus, belum mencapai pupil, kornea jernih,
BMD kesan normal, iris coklat, kreipte (+), pupil bulat, sentral, RC
(+) dan lensa jernih.
Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi
tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien menderita ODS Pterigium
Stadium II.
Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva
yang bersifat degeneratif dan invasif, berbentuk segitiga yang tumbuh
menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea. Pertumbuhan
ini biasanya terletak pada nasal ataupun temporal konjungtiva yang
meluas ke daerah kornea. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi
iritasi, maka bagian pterigium akan berwarna merah.
Pterigium diduga disebabkan iritasi kronis akibat debu, cahaya
sinar matahari dan udara yang panas. Etiologinya tidak diketahui
dengan jelas dan diduga merupakan suatu neoplasma, radang dan
degenerasi.

Pterigium umumnya asimptomatis atau akan memberikan

keluhan berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin
menimbulkan astigmat akibat adanya perubahan bentuk kornea akibat
adanya mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran
dari pada meridian horizontal pada kornea.
Berdasarkan stadiumnya, pterigium dibagi menjadi 4, yaitu:
Stadium I

: belum mencapai limbus

Stadium II

: sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil

Stadium III

: sudah menutupi pupil

Stadium IV

: sudah melewati pupil

Sinar ultraviolet terutama sinar UVB beserta polutannya

merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai penyebab
pertumbuhan jaringan pterigium. Selain itu, kekeringan okular dan
polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterigium
dan rekurensinya.
Pengobatan tidak diperlukan karena sering bersifat rekuren,
terutama pada pasien yang masih muda. Bila pterigium meradang
dapat diberikan steroid atau tetes mata dekongestan.
Tindakan

pembedahan

dilakukan

bila

terjadi

gangguan

penglihatan akibat terjadinya astigmatisme ireguler atau pterigium

yang telah menutupi media penglihatan.
Diharapkan agar penderita ssedapat mungkin menghindari
faktor pencetus timbulnya pterigium seperti sinar matahari, anginm
dam debu serta rajin merawat dan menjaga kebersihan kedua mata.
Umumnya pterigium bertumbuh secara perlahan dan jarang
sekali menyebabkan kerusakan yang bermakna, karena itu prognosis
adalah baik.