Lampiran 1

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian:
Perbedaan Skor Activity Daily Living (ADL) Antara Stroke Pertama Dan Stroke
Berulang Pada Pasien Stroke Iskemik Trombotik di RSUD dr. M. Haulussy
Ambon.
Peneliti:
Nama

: Riostamenia Pesahlia Salaka

Status

: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon

Alamat

: Lateri, Apmbon

Peneliti memohon kesediaan untuk berpartisipasi menjadi responden tersebut di

atas. Sebelumnya peneliti akan menjelaskan tentang penelitian tersebut sebagai
berikut:
Tujuan:
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan skor Activity Daily Living
(ADL) antara stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik
trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon.
Prosedur:
Pasien diharapkan mengisi sejumlah daftar isian (kuesioner) yang nantinya akan
dikumpulkan dan dianalisa oleh peneliti. Kuesioner terdiri atas sepuluh jenis
aktivitas kehidupan sehari-hari yaitu kemampuan makan, mandi, berhias,
berpakaian, kontrol anus, kontrol kandung kemih, penggunaan toilet/ kloset,
perpindahan kursi/ tempat tidur, berjalan, dan naik turun tangga. Adapun cara
mengisi kuesioner ini adalah dengan memberikan nilai pada kolom yang pasien
40

anggap paling sesuai dengan kondisi pasien alami. Bila kondisi pasien yang tidak
memungkinkan untuk mengisi kuesioner (gangguan kognitif dan keadaan sejenis),
maka dapat diwakilkan oleh pendamping atau keluarga yang mengetahui
kemampuan aktivitas responden.
Manfaat bagi subjek penelitian:
Manfaat penelitian ini adalah dapat menambah informasi bagi tenaga kesehatan
baik itu dokter, perawat dan koass di ruang lingkup rumah sakit dalam mengetahui
skor Activity Daily Living (ADL) stroke pertama dan stroke berulang pada pasien
stroke iskemik trombotik, sehingga diharapkan tenaga kesehatan dapat menangani
pasien stroke secara efektif dengan pemantauan skor selama rehabilitasi.
Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini dijamin kerahasiaannya dan
tidak ada sedikitpun biaya yang akan memberatkan pasien. Demikian informasi
ini peneliti sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya peneliti ucapkan terima
kasih.

Ambon,
Peneliti

Riostamenia P. Salaka

Lampiran 2
LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN
Judul Penelitian :
Perbedaan Skor Activity Daily Living (ADL) Antara Stroke Pertama Dan Stroke
Berulang Pada Pasien Stroke Iskemik Trombotik di RSUD dr. M. Haulussy
Ambon.
Peneliti:
Nama

: Riostamenia Pesahlia Salaka

Status

: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon

Alamat

: Lateri, Ambon

Responden
Nama

Alamat

Saya (responden) telah memahami tujuan, manfaat, prosedur dan penjaminan

kerahasiaan identitas saya dalam penelitian ini. Oleh karena itu, tanpa ada paksaan
dari pihak lain saya bersedia secara sukarela untuk menjadi responden dalam
penelitian ini, serta mengikuti semua proses yang dibutuhkan menjadi responden
dalam penelitian ini.
Ambon
Tanda tangan peneliti

Riostamenia P. Salaka

Tanda tangan responden

...

Lampiran 3

INDEKS BARTHEL
Kode

Tanggal wawancara

:
Tanggal

Nama

Umur

Jenis kelamin

Bulan

Tahun

tahun
laki-laki

perempuan

Stroke Serangan ke- :

Aktivitas

Skor

Mengendalikan rangsang buang air besar

0 = tidak terkendali/ tidak teratur (membutuhkan pencahar)
1 = kadangkala tidak terkendali
2 = terkendali teratur

_____

Mengendalikan rangsang berkemih (buang air kecil)

0 = tidak terkendali atau menggunakan kateter
1 = kadangkala tidak terkendali (maksimal 1 kali/ 24 jam)
2 = terkendali teratur

_____

Membersihkan diri (sikat gigi, sisir rambut, bercukur, cuci muka)

0 = membutuhkan orang lain
1 = tergantung pertolongan orang lain

_____

Penggunaan jamban/toilet, masuk dan keluar WC (melepas, memakai celana,

membersihkan/menyeka, menyiram)
0 = tergantung pertolongan orang lain
1 = perlu bantuan pada beberapa aktivitas, tetapi bisa
melakukan sendiri beberapa aktivitas yang lain
2 = mandiri
Makan
0 = Tidak mampu
1 = perlu dibantu memotong makanan
2 = mandiri

_____

_____

Berpindah posisi dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya

0 = tidak mampu
1 = perlu banyak bantuan orang untuk bisa duduk (2 orang)
2 = perlu sedikit bantuan saja
3 = mandiri

_____

Mobilitas/ berjalan
0 = tidak mampu (imobil)
1 = bisa pindah/ mobilitas dengan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri

_____

Memakai baju (berpakaian)

0 = tergantung bantuan orang lain
1 = sebagian dibantu orang lain (misal mengancing baju, resleting)
2 = mandiri

_____

Naik turun tangga

0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan orang lain
2 = mandiri

_____

Mandi
0 = tergantung orang lain
1 = mandiri

_____

TOTAL SKOR (0-20) =