ISCHIALGIA
Oleh :
Rido Wandrivel (0910312024)
Kelompok 2
Preseptor :
Prof. Dr. H. Basjiruddin A, Sp.S (K)
Dr. Hj. Yuliarni Syafrita, Sp.S
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1.
Definisi Ischialgia
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti
1.2.
diskus intervertebre antara tahun 1985 dan 1988, dengan prevalensi tahunan 2% pada
laki-laki dan 1,5% pada perempuan. Sebuah penelitian pada 295 pekerja usia 15-64
tahun dengan 42% laki-laki dan 60% laki-laki berumur 45 tahun atau lebih,
dilaporkan menderita iskialgia.2
Data epidemiologi menunjukkan bahwa pekerjaan, merokok dan obesitas
merupakan factor predisposisi untuk nyeri punggung. 2 Risiko iskialgia meningkat
lebih pada laki-laki perokok, perempuan berat badan berlebih atau obesitas, dan
aktifitas fisik yang berat ketika remaja yang akan menimbulkan gejala ketika dewasa.
Hal-hal tersebut merupakan factor-faktor yang dapat diubah.4
Ada beberapa factor predictor yang dapat digunakan untuk memperkirakan
kejadia iskialgia dalam suatu populasi. Kombinasi individu (jenis kelamin, indeks
massa tubuh), biomedis (ukuran prolapse diskus, deficit neurologis) dan social
(kepuasan kerja, status social, dan lain-lain). Hal ini menunukkan bahwa factor klinis,
pekerjaan, dan factor individu lebih berperan dari pada factor psikologis (distress dan
kesehatan mental).5
1.3.
nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3. Iskialgia timbul
akibat perangsangan serabut sensorik yang berasal radiks Posterior L4 sampai dengan
S3. Ini dapat terjadi pada setiap bagian n. Iskiadikus sebelum ia muncul pada
permukaan belakang tungkai.
Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4-S1 dapat terjadi herniasi
nukleus pulposus. Radiks posterior L5, S1, dan S2 dapat terangsang. Iskialgia yang
timbul akibat lesi iritatif itu bertolak dari tulang belakang di sekitar L5, S1, dan S2.
Pada perjalanan melalui permukaan dalam dari pelvis, n. Iskiadikus dapat terlibat
dalam artritis sakroiliaka atau bursitis m. Piriformis. Karena entrapment neuritis itu,
suatu jenis iskialgia dapat bangkit yang bertolak dari daerah sekitar garis artikulasio
sakro iliaka atau m. Piriformis. Disekitar sendi panggul n. Iskiadika dapat terlibat
dalam peradangan sehingga entrapment neuritis dapat terjadi. Iskialgia yang bangkit
karna itu bertolak dari daerah sekitar panggul.
Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa penetapan tempat iskialgia
bertolak merupakan tindakan diagnostik diferensial yang mengarah ke tempat lokasi
lesi iritatif.
a. Iskialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks.
Lesi iritatif itu dapat berupa nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis
vertebralis (HNP) atau serpihannya, osteosit pada spondilosis servikal atau spondilitis
angkilopoetika, herpes zoster ganglion spinale L4 atau L5 ataupun S1, tumor di
dalam kanalis vertebralis dan sebagainya.
Pola umum iskialgia itu adalah sebagai berikut. Nyeri sperti sakit gigi atau
nyeri seperti bisul mau pecah atau linu nyeri hebat dirasakan bertolak dari tulang
belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan n. Iskiadiaka
dan lanjutannya pada n. Peroneus komunis dan n. Tibialis. Makin distal nyeri makin
4
tidak begitu hebat, namun parastesia atau hipestesia dirasakan. Oleh karena radikslah
yang terangsang, maka nyeri dan parastesia atau hipestesia sewajarnya dirasakan di
kawasan radiks bersangkutan. Segmentasi dermatoma pada permukaan belakang
tungkai tidak mudah dikenal, akan tetapi di bagian ventral tungkai dan kaki dermatom
murni radikular L3, L4, L5, dan S1 masih dapat dikenali. Daerah dermatomal ini
disebut autonomous sensory zone. Adanya parastesia atau hipestesia pada kawasan ini
merupakan ciri pola khusus iskialgia akibat iritasi di sekitar radiks posterior. Secara
kasar iskialgia seperti itu dikenal juga sebagai iskialgia diskogenik, walaupun tidak
semuanya disebabkan oleh slipped disk , tetapi oleh sebab-sebab yang berada
disekitar intervertebral disk. Pada anamnesis selanjutnya dan pemeriksaan fisik dapat
diperoleh data yang berlaku untuk semua jenis radikulopati radikulitis dan juga yang
bersifat khusus.
b. Iskialgia sebagai perwujudan entrapment neurtis.
Dalam perjalanan ke tepi n.iskiadiaka dapat terperangkap (terlibat) dalam
proses patologis diberbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Pleksus
lumbosakralis dapat diinfiltrasi oleh sel-sel sarkoma retroperitoneal, karsinoma ovarii
atau karsinoma uteri. Di garis persendian sakroiliaka komponen-komponen pleksus
lumbosakralis yang sedang membentuk n. Iskiadika dapat terlibat proses radang
(sakroilitis). Di foramen infrapiriforme n. Iskiadikus dapat terjebak oleh bursitis m.
Piriformis. Dalam trayek selanjutnya n. Iskiadikus dapat terlibat dalam bursitis di
sekitar trokhanter mayor femoris. Pada trayek itu juga, n.iskiadikus dapat terganggu
oleh adanya metastasis karsinoma prostat di tuber iskii.
Oleh karena prose patologis tersebut itu dapat bertindak sebagai lesi iritatif,
maka iskialgia dapat dirasakan. Sebelum iskialgia bangkit nyeri primer seharusnya
sudah terasa. Kemudian, dari lokasi nyeri primer itu bertolaklah iskialgia akibat
entrapment neuritis. Diagnostiknya sebagian besar ditentukan oleh pengenalan proses
patologis primer yang menjebak n. Iskiadikus. Tempat proses patologis primer dapat
ditemukan melalui penelitian tentang adanya dan lokasinya nyeri tekan dan nyeri
gerak. Nyeri tekan dapat dibangkitkan dengan penekanan langsung pada sendi
panggul, trokhanter mayor, tuber iskii, dan spina iskiadiaka. Sedangkan nyeri gerak
dapat diprovokasi dengan tindakan dari Patrick dan Gaenslen.
c. Iskialgia dapat sebagai perwujudan neuritis primer.
Primary sciatic neuritis dianggap sebagai penyakit langka. Tetapi dengan
adanya NSAID yang dapat menyembukan iskialgia, anggapan yang sudah baku
tersebut berubah. Iskialgia yang mudah disembuhkan dengan NSAID dapat
dinamakan iskialgia beninge. Tetapi tanpa pengobatanpun iskialgia itu dapt dijuluki
sciatica a frigore atau iskialgia rematoid.
Di Indonesia, sebelum iskialgia melanda, penderita kebanyakan sudah pernah
menderita tendovaginitis, periartritis humeroskapularis, fasitis plantaris, tennis elbow
atau golfers elbow dan lain-lain jenis manifestasi rematisme. Adalah tidak jauh dari
kebenaran untuk menyimpulkan bahwa iskialgia yang bangkit di antara jenis-jenis
manifestasi rematisme itu seetiologi juga.
Gejala utama neuritis iskiadikus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak
dari daerah antara sakrum dan sendi panggul, tepatnya di foramen infrapiriforme atau
insisura iskiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Iskiadikus dan lanjutannya.
6
Gambaran klinis 1
1.4.
1.5.
Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Perhatikan keadan tulang belakang, misalnya skoliosis, hiperlordosis atau
b. Palpasi
Lakukan palpasi pada otot-otot paravertebralis untuk menemukan adanya
nyeri tekan dan spasme. Dengan sendi pangkal paha yang berada dalam keadaan
fleksi dan pasien berbaring miring pada sisi tubuh yang lain, lakukan palpasi nervus
iskiadikus. Serabut saraf tersebut berada pada pertengahan jarak antara trokhanter
mayor dan tuber iskiadikum ketika meninggalkan rongga pelvis melalui insisura
iskiadiaka. Nyeri tekan pada nervus iskiadika menandakan hernia pada diskus atau
lesi berupa massa yang mengenai radiks saraf dan menimbulkan nyeri
tersebut.herniasi diskus intervertebralis (herniasi nukleus pulposus; HNP) yang paling
sering terjadi di antara vertebra L5 dan S1 atau di antara L4 dan L5 dapat
menimbulkan nyeri tekan pada prosesus spinosus, persendian intervertebralis, otot
paravertebra, insisura sakroiskiadika dan nervus iskiadika. 3 Namun pemeriksaan fisik
ini belum dapat untuk mengidentifikasi level herniasi diskus yang sesuai dengan hasil
MRI.4
c. Reflek
-
test Laseque,
Iskialgia diskogenik dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai dalam
posisi lurus. Tes positif (=konfirmasi iskialgia akibat HNP) kalua iskialgia
bangkit sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat.1,7
Test Patrick
Tes ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi panggul yang terkena
penyakit. Dengan menempatkan tumit atau maleolus lateralis tungkai yang
terkena pada lutut tungkai yang sehat dapat dibangkitkan nyeri di sendi panggul
kalau diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan itu.1,7
Test Naffziger
Dengan menekan pada kedua vena jugularis dan menyuruh pasien mengejan,
tekanan intrakranial dan intratekal dinaikkan. Karena itu iritasi yang ada
terhadap radiks diperkuat, sehingga iskialgia diskogenik dapat diprovokasi.1
Tes valsalva
Pemeriksaan penunjang2
1.6.
1.7.
Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan umum
-
Analgetik
NSAID
Rehabilitasi (Mobilisasi)
Banyak strategi penatalaksanaan untuk iskialgia dibandingkan pada review
b. Penatalaksanaan khusus
Diberikan sesuai dengan etiologi ischialgia
1.8.
Faktor Prognosis
Faktor prognosis ini berhubungan dengan waktu untuk kembali bekerja pada
pasien dengan iskialgia. Faktor tersebut berupa : umur, keadaan umum, riwayat
iskialgia, durasi episode iskialgia, batas gangguan iskialgia, kecemasan untuk
kembali bekerja, nyeri pinggang, dan hasil straight leg raising test. Faktor yang
mempercepat masa untuk kembali bekerja berupa usia muda, keadan umum baik,
dengan batas gangguan iskialgia rendah, ketakutan bekerja sedikit, dan hasil straight
leg raising test negatif. Sementara riwayat iskialgia dengan episode serangan lebih
dari 3 bulan, batas gangguan iskialgia besar, ketakutan untuk kembali bekerja, disertai
nyeri pinggang, akan memperlama waktu untuk kembali bekerja, begitu pun dengan
terapi bedah.11
11
BAB II
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien perempuan berumur 24 tahun datang ke poli Neurologi RSUP
DR M Djamil Padang pada tanggal 6 Februari 2014 dengan :
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri pinggang kiri yang meningkat sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
menusuk-nusuk dan menjalar sampai ke lutut. Nyeri dirasakan ketika pasien
duduk dan terasa meningkat ketika pasien berjalan, batuk dan mengejan.
Nyeri pinggang membuat pasien tidak dapat bekerja seperti biasa.
Nyeri pinggang disertai rasa rasa kesemutan pada ibu jari kaki kiri dan paha
kiri
Nyeri pinggang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, dimana nyeri
meningkat ketika pasien berjalan dan berkurang ketika pasien duduk.
Riwayat jatuh dengan posisi terduduk ada satu tahun yang lalu
12
PEMERIKSAAN FISIK:
Vital Sign :
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: CMC
Tekanan darah
: 90/ 50 mmHg
Frekuensi nadi
: 68 x / menit
Frekuensi nafas
: 18 x / menit
Suhu
: Afebris
Status Internus :
Kulit : tidak ada kelainan.
KGB : tidak teraba pembesaran.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher : JVP 5-2 cmH2O.
Paru
Pa
Pk
Au
Jantung
Perut I
Pa
Pk
Au
: tidak membuncit
Pa
Pk
: timpani
Au
Punggung
Genitalia
: Penonjolan (-)
Pa
: tidak diperiksa.
Status Neurologis
: (-)
Kernig
: -/-
Brudzinsky I
: -/-
Brudzinsky II
: -/-
14
4. Motorik
Ekstremitas superior
kanan
kiri
Tonus
eutonus
eutonus
Kekuatan
555
555
Trofi
eutrofi
eutrofi
Tonus
eutonus
eutonus
Kekuatan
555
555
Trofi
eutrofi
eutrofi
Ekstremitas inferior
5. Sensorik
: dbn
6. Otonom
APR+/+
8. Reflek patologis :
Babinsky
: -/-
Gordon
: -/-
Chaddock
: -/-
Oppenheim
: -/-
9. Pemeriksaan iskialgia
Lasegue +/+
Cross lasegue +/+
Patrick +/+
15
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
: Ischialgia sinistra
Diagnosis topik
: Diskus L 4-5
Diagnosis etiologi
: susp HNP
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen Lumbo sakral AP dan lateral
EMG
Mielografi
CT scan
TERAPI
1. Umum
-
MB
2. Khusus
-
AMT 1x12,5 mg PO
Diazepam 2x2mg PO
Miloxicam 2x15mg PO
16
PROGNOSIS
Quo ad sanam : dubia at bonam
Quo ad vitam : bonam
17
BAB III
DISKUSI
Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan berumur 24 tahun datang
ke poli Neurologi RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 6 Februari 2014 dengan
diagnosis klinis ischialgia sinistra ec susp HNP.
Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang menjalar ke lutut. Nyeri
dirasakan meningkat bila OS bergerak dan mengedan sehingga OS tidak bisa
beraktivitas seperti biasa.
Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang
kiri pada test laseque, cross lasegue, patrick, contra petrick, tanda bragard, dan tanda
sigard,serta tes valsava juga menimbulkan nyeri pinggang. Hal ini menunjukkan
suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk
didalamnya adalah HNP.
Pada pasien ini belum bisa ditegakkan diagnosis pasti karena belum
didapatkan hasil dari pemeriksaan penunjang. Terapi umum pada pasien ini adalah
bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu, bila membaik lakukan operasi dan
MB. Terapi khususnya adalah AMT 1x12,5 mg PO, Diazepam 2x2mg PO, Miloxicam
2x15mg PO, dan Medcobalamin 2x1 tab
18
Daftar Pustaka
1. Mardjono, Mahar, Priguna, Sidarta. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian
Rakyat
2. Wheeler, Anthony H. 2013. Low Back Pain and Sciatica. Melalui
http://emedicine.medscape.com/article, di akses pada tanggal 18 Februari 2014
3. Bickley, Lynn S. 2009. BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat
Kesehatan. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC
4. Revinoja, Anni E, Marcus V. Paananin, et al.2011. Sport, Smoking, and
Overweight during Adolhood: A 28 year follow up Study of Birth Cohort.
American Journal of Epidemiology, Vol 173 No. 8, 10 Maret 2011
5. Ashworth, J, K. Konstantine, at al. 2014. Predictors of Poor outcome in Sciatica :
a Systemic review of literature. British editional society of bone and joint.
Orthopedic Proceeding Print
6. Hancock, Mark J, Koes, Bart, at al. 2011. Diagnostic accuracy of the Clinical
Examination in Identifying the level of Herniation in Patiens with Sciatica. Spine
journal, volume 36, issue 11, p E712-E719
7. Hsu, Philip S, Carnel Armon, Kerry levin. 2011. Lumbosacral Radiculopathy :
Pathophysiology, Clinical Features, and Diagnosis. Diakses dari
www.Physiologie.uni-maiz.di/physio.mittman/ThalfallZ3.pdf pada tanggal 18 feb
2014
8. Newman. 2010. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: penerbit buku kedokteran
EGC
9. Lewis, Ruth A, Nefyn H. Willians, at al. 2013. Comparative clinical Effectiveness
of Management Study for Sciatica: systemic review and network meta analysis.
The Spain journal, Publised 3 oct 2013
10. Pinto, Rafael Zambelli. 2012. Drugs for relief of Pain in Patients with Sciatica:
Systematic review and Meta-analysis. BMJ
11. Grovie, Lars, Anne J. Haugin. 2013. Prognostic Factors for Return to work in
patients with Sciatica. The spine Journal, Vol 13, issue 12, page 1849-1857
19