LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Rahmat Wahyu Saputra Nst

Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur : 34 tahun
Suku : Batak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat: Jl. Sekata Lr VI Glugur Medan
Tanggal masuk: 15 Maret 2015

Keluhan Utama
: Luka tusuk di dada dan perut
Telaah : Hal ini dialami os sejak 5 jam SMRS
setelah ditusuk oleh orang yang tidak dikenal dengan
pisau sepanjang 30 cm. os ditusuk dari arah depan
dengan penusuk setinggi os. Sesak nafas dijumpai
setelah os ditusuk. Nyeri dada dijumpai. Menurut
keluarga os, ada keluar darah bercampur benda
kekuningan dari perut os. Sebelumnya os telah
dibawa ke RS luar dan dilakukan penjahitan pada
bagian siku kiri, ketiak kiri, pinggang kiri, punggung
kiri,lalu os dirujuk ke RS HAM untuk penatalaksanaan
lebih lanjut.sesak nafas tidak dijumpai.
RPT
: tidak ada
RPO
: tidak ada

Status Presens
Sensorium
: Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Heart rate
: 88 x/i
Respiration rate : 20 x/i
Temperature
: 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala:
Wajah : tidak ada luka
Mata
: Conjungtiva anemis (-/-),
Sklera Ikterik (-/-), Refleks pupil
(+/+),
Isokor kiri dan kanan.
T/H/M : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah
Bening (-),
Pembesaran Tiroid (-)

Thorax :
Inspeksi : Simetris fusifomis, luka robek yang
sudah di hecting pada line axillaris posterior
dengan
ukuran 1,5x2 cm, dan pada regio
scapularis sinistra dengan ukuran 0,5x1,5 cm,
terpasang chest tube pada ICS V mid axillaris
anterior kiri dan kanan.
Deskripsi cairan :
Kiri : produksi (-), undulasi (-), bubble (-)
Kanan
: produksi (-), undulasi (-), bubble (-)
Palpasi : SF kiri = SF kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi
: Vesikuler +/+,
Ronki basah (+) pada lapangan tengah paru
kanan

Abdomen :
Inspeksi
: Simetris (+), luka operasi
insisi midline panjang 12 cm terjahit
Perkusi : Soepel
Palpasi : Timpani
Auskultasi: Peristaltik (+) N
Extremitas :
Superior
: Akral hangat , t/v cukup
CRT < 2 detik,
edema (-), fraktur (-)
Inferior : Edema (-), fraktur (-)

Pemeriksaan
Laboratorium

Pemeriksaan Darah Lengkap

HEMATOLOGI
Hb (gr%)

9,40

RBC (106/mm3)

2,98

WBC (103/mm3)

9,12

HT (%)

25,90

PLT (103/mm3)

223

MCV (fL)

86,90

MCH (pg)

31,50

MCHC (gr%)

36,30

RDW (%)

14,70

MPV (fL)

8,70

PCT (%)

0,19

PDW (fL)

8,7

Neutrofil (%)

85,70

Limfosit (%)

6,00

Monosit (%)

7,20

Eosinofil (%)

0,80

Basofil (%)

0,300

PT

FAAL HEMOSTASIS
Satuan
Hasil
Detik
Pasien:
16,0
Kontrol:
13,80

INR
APTT

Detik

1,17
Pasien:
26,7
Kontrol:
34,0

TT

Detik

Pasien:
23,3
Kontrol:
17,0

Rujukan

pH
pCO2
pO2
Bikarbonat
(HCO3)
Total CO2
Kelebihan
Basa (BE)
Saturasi O2

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
7,376
mmHg
32,0
mmHg
163,3
mmol/L
18,3

7,35-7,45
38-42
85-100
22-26

mmol/L
mmol/L

19,3
-5,7

19-25
(-2)-(+2)

99,4

95-100

HATI
Albumin
g/dL
2,7
3,5-5,0
METABOLISME KARBOHIDRAT
KGD adr
mg/dL
131,50
<200
GINJAL
Ureum
mg/dL
19,20
<50
Keratinin
mg/dL
0,98
0,70-1,20
ELEKTROLIT
Na
mEq/L
139
135-155
K
mEq/L
3,4
3,6-5,5
Cl
mEq/L
110
96-106

Pemeriksaan Chest X-Ray ( 2 April 2015)

Kesan : Efusi Pleura Kiri Minimal

Pemeriksaan CT Scan Whole Abdomen + IV

Emfisema subkutis luas pada dinding thoraks sampai pelvis sisi kiri
dengan defek partial M. Oblique eksternus kiri. Asites dan efusi pleura kiri.

Diagnosis:
Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax
d/t penetrating stab wound o/t chest + (R)
pneumothorax
Penatalaksanaan:
Resusitasi cairan dengan IVFD Ringer Laktat 20
gtt/i
Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Inj. Ketorolac 15 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam

Hasil Lab 3 April 2015

6 April 2015

Hb
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

Complete Blood Count

9,4 gr%
2,98 x 106 /mm3
9,12 x 103 /mm3
223 x 103 /mm3
25,9%

PT
APTT
TT

22,8 (13,8)
32 (34)
17,8 (17)

AGDA
pH
pCO2
pO2
HCO3
Total CO2
Base excess
Saturasi O2

7,38
36,0 mmHg
185,0 mmHg
21,3 mmol/L
22,4 mmol/L
-3,4 mmol/L
100%

7,35-7,45
38-42
85-100
22-26
19-25
(-2) (+2)
95-100

Albumin

2,6 g/dl

3,5-5,0

KGD ad random

127,3 mg/dl

<200

Ureum
Kreatinin

23
0,79

<50
0,70-1,20

Natrium
Kalium
Klorida

135 mEq/L
4,2
106

135-155
3,6-5,5
96-106

Anti HIV

Non Reaktif

13,2-17,3
4,20-4,87
4,5-11
150-450
43-49

Pemeriksaan
SGOT
SGPT

Hasil
25
18

Nilai normal
<38
<31

Ureum
Kreatinin

21
0,57

<50
0,70-1,20

7 April 2015
Hb
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

Complete Blood Count

10,2 gr%
3,30 x 106 /mm3
12,13 x 103 /mm3
260 x 103 /mm3
28,5 %

13,2-17,3
4,20-4,87
4,5-11
150-450
43-49

Albumin

2,9 g/dl

3,5-5,0

Natrium
Kalium
Klorida

134 mEq/L
3,5 mEq/L
106 mEq/L

135-155
3,6-5,5
96-106

13 April 2015
Hb
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

Complete Blood Count

11,3 gr%
3,7 x 106 /mm3
14,16 x 103 /mm3
628 x 103 /mm3
33,3 %

PT
APTT
TT

14,2 (14)
28,6 (32,6)
16,3 (16,9)

Albumin

3,4 g/dl

3,5-5,0

KGD ad random

134 mg/dl

<200

Natrium
Kalium
Klorida

135 mEq/L
5,1
103

135-155
3,6-5,5
96-106

13,2-17,3
4,20-4,87
4,5-11
150-450
43-49

Follow Up Pasien
05-04-15

BTKV
S : sesak (-),nyeri (-), demam (-)
O : sens = CM
TD = 120/80 mmHg,
HR = 104 x/i
RR = 24 x/i,
Temp
= 37 0C
Thorax
I : Simetris ; thorax drain pada paru kiri
P : SF kanan<SF kiri
P : sonor/sonor
A : Vesikuler melemah pada lapangan paru kiri dan kanan
Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)
A : post chest tube insertion + WSD d/t (L) hematothoraks + (R) pneumothorax
P : inj meropenem 1 gr/8 jam
inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
terapi lain sesuai TS Digestive
(R) chest tube insertion

08-04-15
BTKV
S : sesak (-),nyeri (-), demam (-)
O : sens
= CM
TD = 120/80 mmHg
HR = 92 x/i
RR = 22 x/i
Temp
= 37,5 0C
Thorax
I : Simetris ; thorax drain pada paru kiri dan kanan
P : SF kanan=SF kiri
P : sonor/sonor
A : Vesikuler pada kedua N/N
Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp.
Bubble (-)
Thorax Drain (R) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (+), Exp.
Bubble (-)
A : Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax d/t penetrating
stab wound o/t chest + (R) pneumothorax
P : inj meropenem 1 gr/8 jam
inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
terapi lain sesuai TS Digestive

09-04-15
BTKV
S : sesak (-),nyeri (-), demam (-)
O : sens = CM
TD = 120/80 mmHg
HR = 90 x/i
RR = 24 x/i
Temp = 37,2 0C
Thorax
I : Simetris ; thorax drain bilateral
P : SF kanan= SF kiri
P : sonor/sonor
A : Vesikuler N / N
Thorax Drain (R) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (+), Exp. Bubble (-)
Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)
A : Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax d/t penetrating stab wound o/t chest +
(R) pneumothorax
P : inj meropenem 1 gr/8 jam
inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
terapi lain sesuai TS Digestive
ganti wsd dengan continuous suctions

10-04-15
BTKV
S : sesak (-), nyeri (-), batuk (-), demam (-)
O : sens
= CM
TD = 110/70 mmHg
HR = 76 x/i,
RR = 20 x/i,
Temp = 37,2 0C
Thorax
I : Simetris ; thorax drain bilateral
P : SF kanan= SF kiri
P : sonor/sonor
A : Vesikuler N / N
Thorax Drain (R) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)
Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)
A : Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax d/t penetrating stab wound o/t chest + (R)
pneumothorax
P : inj meropenem 1 gr/8 jam
inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
terapi lain sesuai TS Digestive

14-04-15
S : nyeri (-), sesak (-)
O : sens = CM
TD = 110/70 mmHg,
HR = 72 x/i,
RR = 20 x/i,
Temp = 37,1 0C
Thorax
I : Simetris ; thorax drain bilateral
P : SF kanan= SF kiri
P : sonor/sonor
A : Vesikuler N / N
Thorax Drain (R) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)
Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)
A : Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax d/t penetrating stab wound o/t chest + (R)
pneumothorax
P : inj meropenem 1 gr/8 jam
inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
terapi lain sesuai TS Digestive

Hasil pembacaan chest x-ray PA 10 april 2015

Kesimpulan : proses spesifik lama aktif duplex dengan hidropneumothoraks kiri disertai
bronkiektasis

TERIMA KASIH