G2P1A0 H15mgg dengan

Epilepsi tipe Grand Mal

Dina Mia Sari
Pembimbing
Dr. Sasmoyohati Sp.S

IDENTITAS

Nama
Usia
Jenis kelamin
Agama
Suku Bangsa
Pekerjaan
Status
Tanggal masuk
Tanggal periksa
Dirawat yang ke

: Ny. D
: 34 tahun
: Perempuan
: Islam
: Sunda
: Ibu rumah tangga
: Menikah
: 24-05-2008
: 02-06-2008
: Pertama

Keluhan Utama
kejang-kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Wanita hamil 15 minggu datang ke
RSPAD dengan keluhan kejang- kejang
sejak 2 hari SMRS
Kejang dirasakan pasien sebanyak 5X
pada hari kamis. Dan 1x pada hari jumat
pagi
kejang pada hari kamis berjalan 5 menit
Menurut keluarga pasien, saat kejang,
tangan dan kaki pasien kaku selama 1
menit. Lalu setelah itu seluruh tubuh
pasien kelojotan selama 3 menit

 pada saat kejang mulut pasien mengeluarkan

busa dan lidah pasien sempat tergigit
pada saat kejang pasien tidak sadarkan diri.
Pasien merasakan lemas, pegal dan sakit pada
tubuhnya terutama pada bagian kaki dan
tangannya setelah kejang
Pada tahun 2003 pasien pernah mengalami
kejang.
tiap bulan pasien dapat mengalami kejang
minimal 1x dengan durasi 5 menit. Kejang terjadi
setiap malam hari pada saat mau tidur.
kejang terjadi pada saat pasien merasa
kecapean dan merasa stress

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
Diabetes Melitus
Sakit jantung
Trauma kepala
Sakit kepala sebelumnya
Stroke

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan /
Perkembangan : Dalam batas normal.

Status Internus

Keadaan umum

Kesadaran

Tanda-tanda vital

TD kanan

TD kiri

Nadi kanan

Nadi kiri

Pernafasan

Suhu

: Baik
: Compos mentis
: 130/80 mmHg
: 130/80 mmHg
: 72 x/menit
: 72 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5o C

Status Psikiatri

Tingkah laku
Perasaan hati
Orientasi
Jalan pikir
Daya ingat

: Wajar
: Baik
: Baik
: Normal
: Baik

Status Neurologis
Kesadaran
(GCS=15)
Sikap tubuh
Cara berjalan
Gerakan abnormal

: Compos Mentis,
E4V5M6
: Baik
: Atletikus
: Tidak ada

Kepala

Bentuk
Simetris
Pulsasi
Nyeri tekan

: Normochepal
: Simetris
: Teraba
: Tidak ada

Leher

Sikap
Gerakan
Vertebra
Nyeri tekan

: Normal
: Bebas kesegala arah
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada

GEJALA RANGSANG
MENINGEAL
kanan

Kaku kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinsky I
Brudzinsky II

kiri
-

NERVI CRANIALIS
kanan

kiri

baik

baik

N.I (Olfactorius)
Daya penghidu

N.II (Optikus)
Ketajaman penglihatan baik
baik
Pengenalan warna
baik
baik
Lapang pandang
baik
baik
Fundus
tidak dilakukan

kanan

kiri

III, N.IV, N VI (Occulomotorius, Trochlearis,

Abduscens)
Ptosis
Strabismus
Nistagmus
Enoptalmus
Exoptalmus

kanan

kiri

+
+
+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
+
+
-

Gerakan bola mata

Lateral
Medial
Atas lateral
Atas medial
Bawah lateral
Bawah medial
Atas
Bawah
Gaze

Kanan

kiri

Ukuran
3mm
Bentuk
bulat
Isokor/anisokor
isokor
Posisi
tengah
Reflex cahaya langsung
+
Reflex cahaya tidak langsung +
Reflex akomodasi/konvergensi +

3mm
bulat
isokor
tengah
+
+
+

Pupil

 N.V (Trigeminus)

Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas atas
Tengah
Bawah
Reflex masseter
Reflex zigomatikus
Reflex kornea
Reflex bersin

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

 N.VII ( Facialis)
Pasif

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut

: Simetris
: Simetris
: Simetris
: Simetris

 Aktif

Mengerutkan dahi
: Baik
Mengerutkan alis
: Baik
Menutup mata
: Baik
Meringis
: Baik
Menggembungkan pipi
: Baik
Gerakan bersiul
: Baik
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Baik
Hiperlakrimasi
: Tidak ada
Lidah kering
: Tidak ada

 N.VIII (Acusticus)
Mendengar suara gesekan jari tangan: Baik
Mendengar suara detik arloji : Baik
Tes Schwabach
: Tidak dilakukan
Tes rinne
: Tidak dilakukan
Tes weber
: Tidak dilakukan

 N.IX (Glossopharingeus)
Arcus pharynx
: Simetris, tidak hiperemis
Posisi uvula
: DiTengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang: Baik
Reflex muntah
: Tidak dilakukan

 N.X ( Vagus)
Denyut nadi
Arcus pharyng
Bersuara
Menelan

: Regular
: Simetris, tidak hiperemis
: Baik
: Baik

 N.XI ( Accesorius)
Memalingkan muka
Sikap bahu
Mengangkat bahu

: Baik
: simetris
: Baik

 N.XII ( hipoglosus)
Menjulurkan lidah
: Ditengah
Kekuatan lidah
: Baik
Atrofi lidah
: Tidak ada
Artikulasi
: Baik
Tremor lidah
: Tidak ada

MOTORIK
Gerakan
Kekuatan

Tonus
Trofi

kanan

kiri

Bebas

Bebas

Normotonus
eutrofi

5
5

Normotonus
eutrofi

 REFLEKS FISIOLOGIS
Reflex tendon

Reflex biceps
Reflex triceps
Reflex patella
Reflex Achiles

+
+
+
+

+
+
+
+

Reflex periosteum
Reflex permukaan

Dinding perut
Cremaster
Spincter ani

normal
tidak dilakukan
tidak dilakukan

REFLEX PATOLOGIS

Hoffman Trommer
Babinsky
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaefer
Rosollimo
Mendel bechterew
Klonus paha
Klonus kaki

 SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri
Suhu
Taktil

+
+
+

+
+
+

: Tidak dilakukan
:+
: Tidak dilakukan

Propioseptif
Vibrasi
Posisi
Tekan dalam

 KOORDINASI KESEIMBANGAN
Test Romberg
Test Tandem
Test Fukuda
Disdiadokokenesis
Rebound phenomen
Dismetri
Test telunjuk hidung
Test Telunjuk telunjuk
Test Tumit Lutut

:::::::::-

 FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinentia
Retensi
Anuria

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Defekasi
Inkonteinentia
Retensi

: Tidak ada
: Tidak ada

 FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa
Fungsi orientasi
Fungsi memori
Fungsi emosi
Fungsi kognisi

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

RESUME
Pasien kejang sebanyak 6 kali dalam satu bulan
terakhir, kejang 5 menit.
Kejang mula-mula kaku pada tangan dan kaki
kemudian seluruh tubuhnya, setelah itu seluruh
tubuh pasien kolojotan.
Saat kejang pasien tidak sadar, lidah tergigit dan
mulut berbusa
Setelah kejang pasien sadar, badan lemas sakit
dan pegal pada seluruh tubuh
Riwayat jatuh (-) , riwayat demam dan panas
tinggi (-)

Pemeriksaan
Status Internus
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda vital

TD kanan
TD kiri
Nadi kanan
Nadi kiri
Pernafasan
Suhu

: 130/80 mmHg
: 130/80 mmHg
: 72 x/menit
: 72 x/menit
: 20 x/menit
: 36o C

 Status neurologis
Kesadaran

: E4V5M6 (GCS = 15).

Nervus cranialis
Kekuatan

Tonus
Trofi

: Tidak ada kelainan

5

Normotonus
eutrofi

Normotonus
eutrofi

 REFLEKS FISIOLOGIS
Reflex tendon

Reflex biceps
Reflex triceps
Reflex patella
Reflex Achiles

+
+
+
+

REFLEX PATOLOGIS : -

+
+
+
+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Darah rutin (Hb, Leukosit,
eritrosit, HT, Trombosit, LED, Hitung jenis),
GDS,Ureum-kreatinin, Elektrolit, SGOT.
SGPT
EEG
CT-Scan Kepala

 DIAGNOSIS
Diagnosa klinik

: G2P1 A0 H15 mgg

Observasi kejang suspek
Epilepsi tipe Grand Mal

Diagnosa topik
:
Diagnosa etiologi :

TERAPI

Medikamentosa
Karbamazepin 100mg 2X1
Vitamin : Asam folat plus 5mg 1x1
Monitoring :
Efek Samping obat
Efektifitas obat terhadap serangan kejang
Keteraturan pasien dalam minum obat

 Non medikamentosa
Edukasi

Menerangkan kepada keluarga pasien :

penjelasan tentang kondisi pasien saat ini,
penyakit yang diderita, tindakan dan terapi yang
dilakukan dan prognosa.
Motivasi keluarga untuk mengawasi kepatuhan
pasien minum obat.
Mengatakan pada keluarga pasien tentang efek
samping obat.

PROGNOSA

Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanam
Ad comesticum

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
:ad bonam