STATUS KEPANITERAAN KLINIK

KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh:
Kriswatin Marifah
NIM: 201310401011007

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

Dibuat di

: Kalitidu

Pada Tanggal

: 25 Mei 2015
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

I. IDENTITAS
A. Penderita
1. Nama (Inisial)

: Ny. I

2. Umur

: 55 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Guru Agama Islam SMAN Bojonegoro (PNS)

6. Status Perkawinan

: Menikah

7. Jumlah Anak

:2

8. Pendidikan Terakhir : S1
9. Alamat Lengkap

: Jl. Raya Panjunan no.299 Kalitidu Bojonegoro

B. PASANGAN
1. Nama (Inisial)

: Tn. S

2. Umur

: 55 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Guru Agama SD (PNS)

6. Status Perkawinan

: Menikah

7. Jumlah Anak

: 2 orang

8. Pendidikan terakhir : SD
9. Alamat lengkap

: Jl. Raya Panjunan no.299 Kalitidu Bojonegoro

C. GENOGRAM (2 generasi)
Ny.
U

Tn.F

Ny.
I

Tn. S

Sdr.
M

Ny.
I

Tn. A

sdr
.A

sdr
.M

Keterangan :
Laki-laki

Laki-laki (Alm.)

Perempuan

Perempuan (Alm.)

Pasien

D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama
(Inisial)
Tn. F
Ny. U
Ny. I
Tn. S
Ny.I
Tn.A
Sdr.M
sdr. M
Sdr. A

Sex

Usia

L
P
P
L
L
P
L
L
L

Alm
Alm
65 thn
Alm
50 thn
42 thn
20 thn
16 thn
20 thn

Pekerjaan
(Deskripsi Lengkap)
Berdagang dipasar
Berdagang dipasar
Guru Agam SMA
Guru Agam SD
Dokter Umum
PNS
mahasiswa
Siswa SMA
mahasiswa

Hubungan

Status

Keterangan

Keluarga

Perkawinan

(S, I, AK, AA)

Ayah pasien
Ibu pasien
pasien
Suami Pasien
Adik pasien
Adik ipar pasien
Anak I
Anak II
Keponakan

(TK, K, J, D)
K
K
K
K
K
K
TK
TK
K

Domisili Serumah
Ya
Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

II. DATA DASAR KESEHATAN

A.
No
1

STATUS MEDIS / KLINIS

Identitas
(Inisial)
Ny.I

Status Present
KU : Badan melemah
RPS
Badan makin melemah dirasakan sejak enam bulan terakhir
Terdapat luka pada payudara kanan sejak enam bulan lalu
Mual (+), muntah (-)
Kaki kanan tidak bisa digerakan
Mencret (-)
Makan dan minum menurun
BAk (+) kuning jernih
BAB (+) padat warna kecoklatam
RPD

DM disangkal
HT disangkal
Stroke disangkal
Jantung disangkal

RPK
Tumor paru (+) ayah kandung
Suami DM
Rsosial
Pemeriksaan Fisik
GCS : 456
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
TD
: 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR
: 20 x/menit
Temp : 36,2OC
Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/Thoraks
Pulmo :
Inspeksi : Bntuk dada normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus simetris
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/5

Cor:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi: Bentuk abdomen normal
Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi: Tymphani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas:
Aral hangat dikeempat ekstremitas
Edema (-) dikeempat ekstremitas
2

sdr. M

KU: Tidak ada keluhan

RPS
Tidak ada keluhan yang dirasakan
BAK dan BAB lancar dan normal
RPD
DM disangkal
HT disangkal
Stroke disangkal
RPK
DM bapak kandung
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Baik
GCS : 456
Vital Sign
TD
: 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR
: 20 x/menit
Temp : 36,4 OC
Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/Thoraks
Pulmo :
Inspeksi : Bntuk dada normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus simetris
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi: Bentuk abdomen normal
Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi: Tymphani (+)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas:
Aral hangat dikeempat ekstremitas
Edema (-) dikeempat ekstremitas
B. STATUS UPAYA KESEHATAN & PERILAKU KESEHATAN

No
1
2
3

Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Rasional atau Irrasional

Keterangan
Komponen
Uraian Upaya dan Perilaku
(Rasional atau
Irrasional)
Promotif
Tidak ada upaya dan perilaku
yang dilakukan
Preventif
Tidak ada upaya preventif dari
pasien terhadap penyakitnya
Kuratif
Pasien memeriksakan dirinya
Rasional
ke RSM kalitidu, jika badan
makin melemah
Pasien juga setiap hari
dilakukan perawatan luka
dirumahnya oleh pihak
RSM(homecare)
Rehabilitatif
Pasein sejak 6 bulan cuti
Rasional
mengajar

No
1

Komponen
Aktifitas sehari-hari

Status Gizi

Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll

Keterangan
Ny.I
Ibadah: Selalu melakukan ibadah di rumah atau
mushola, sebelum sakit aktif dalam kegiatan
pengajian
Olahraga: seminggu sekali disekolah.
Rekreasi: keluarga biasanyatiap dua minggu sekali
Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga
sekitar rumah.
Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: sedikit
7

 Hanya makan bubur

Jika tidak di lembutkan pasien akan mual lau muntah
Selera makan : Manis dan Asin
Alergi makanan : tidak ada
3

Pekerjaan

Jaminan Kesehatan

Pasien adalah seorang PNS yang berprofesi sebagai

guru SMA
Tiap senin sampai jumat bekerja
Dari jam 7 sampai 12
Passion juga mempunyai usaha toko fotokopi, koskosan
Seluruh anggota keluarga mempunyai jaminan
kesehatan (BPJS/ ASKES PNS)

C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

No
1

2
3

5
6

Fisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll

Komponen Lingkungan
Keterangan
FISIK
Perumahan & fasilitas
Milik sendiri
Luas bangunan
8mx 20m
Luas lantai
8m x 20m
Jenis dinding terbanyak
Tembok
Jenis lantai terluas
Keramik
Sumber penerangan utama
Listrik
Perbandingan ventilasi
Ventilasi sudah cukup baik,
Pencahayaan
Baik
Sarana MCK
Pribadi, terdapat 1 MCK 1 septitank
Jarak sumur dengan kakus
3 meter
BIOLOGI
Pemeliharaan hewan
Tidak ada
KIMIA
SPAL
Selokan kecil
Sumber air minum
PDAM
Komunikasi antar anggota keluarga dan tetangga
SOSIAL
sekitar baik
BUDAYA
Hubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik
PSIKOLOGI
Baru di tinggal pergi Ibunya 2 bulan Pasien sering melamun memikirkan ibunya
yang lalu
EKONOMI
Luas tanah / rumah, status
Luas tanah 6m x 7m. luas bangunan 5m x 8m
kepemilikan
Status kepemilikan milik sendiri.
Fasilitas & pemilikan barang rumah Perabot rumah tangga milik pribadi
8

tangga
Tingkat pendapatan keluarga :
a. Penghasilan utama (asal,
besaran & keajegan)
b. Penghasilan tambahan (asal,
besaran & keajegan)
c. Penghasilan lain (asal &
besaran)
Pengeluaran rata-rata tiap bulan :
a. Bahan makanan:
1) Beras
2) Lauk-pauk
3) Lain-lain
4)
b. Diluar bahan makanan:
1) Listrik
2) Air
3) Telekomunikasi
4) Transportasi
5) Kesehatan
6) Sosial
7) Pakaian
8

ERGONOMI

a. Penghasilan pensiun suami

Rp.1.5000.000/bulan
b. Penghasilan gaji guru pasien Rp.
4.000.000/bln
c. usaha fotokopi dan kos 3.000.000-4.000.000/
bulan

1. Rp. 400.000
2. Rp. 500.000
3. Rp. 600.000
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

150.000
1.000.000
100.000
150.000
306.000
600.000
250.000
50.000

III. DIAGNOSIS HOLISTIK

An. A.A
a. Aspek 1:
- lemah badan
- luka pada payudara
b. Aspek 2:
- Ca mamae Stadium IV
c. Aspek 3:
- Konsumsi Pil KB dalam jangka panjang
- Ada riwayat penyakit keluarga mengalami kanker
d. Aspek 4:
- Kurangnya perhatian keluarga terhadap kesehatan pasien dan kurangnya promosi
kesehatan
- Pasien terlalu sibuk terhadap pekerjaan
e. Aspek 5: Social function scale 4

10

IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF

An. A / 10 tahun
ASPEK
1

PERSONAL :
- lemah badan
- ingin sembuh dari penyakitnya

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
(OPERASIONAL)

URAIAN MASALAH

Pasien merasa badan makin melemah sejak - Pasien perlu dukungan yang besar dari keluarga
setahun terakhir, pasien hanya bisa tiduran di dan lingkungan sekitarnya agar kondisi pasien tetap
kasur dan duduk dikursi roda jika bossan stabil
- Memberikan bina rohani bahwa sakit datangnya
dikamar
dari Allah SWT, agar senantiasa berdoa kepada
sang maha pencipta agar diberi kesembuhan dan
bisa berinteraksi dengan baik

KLINIS :
- Ca Mamae stadium 4

Saat awal pasien mengalami benjolan di - Infus NS 2 fls

payudarahnya
pasien
tidak
langsung - Inj antrain 3x1 amp
- Inj Ondansetron 2x1 amp
memeriksakannya ke RS sehingga pasien
mengetahui penyakitnya saat sudah terjadi

INTERNAL :
- Pil KB yang lama
- Ada riwayat
penyakit keluarga

penyebaran ke organ lain

Adanya riwayat orang tua yang mengalami
kanker paru, pengkonsumsian pil KB dalam

Mengganti program KB
Meningkatkan kesadaran tentang bahaya kanker
karena telah memiliki resiko tinggi

jangka panjang

mengalami kanker

11

EKSTERNAL :
- Kurangnya

Kurangnya perhatian dan dukungan

perhatian keluarga

keluarga terhadap kesehatan pasien

terhadap kesehatan

dan kurangnya promosi kesehatan

Pasien terlalu sibuk terhadap

pasien dan
kurangnya promosi
-

kesehatan
Pasien terlalu sibuk

pekerjaan dan kegiatan social yang

dijalani

Keluarga pasien harusnya lebih aktif untuk

meberikan dukungan untuk memeriksakan
penyakit pasien sedini mungkin mencari

informasi
Hendeknya pasien tidak menforsir pekerjaan
sehingga pasien

sadar akan pentingnya

kesehatan

terhadap pekerjaan
5

FUNGSI SOSIAL :
Social function scale 4

Perawatan diri dapat di bantu oleh pembantu

dan anaknya yang terakhir, suami telah
meninggalkan sedangkankan anak pertamanya
kuliah berada diluar kota

12

LAMPIRAN

13

14