PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama

: Tn. Ansori

Pekerjaan

: Kuli bangunan

Status Nikah

: Sudah Menikah

Usia

: 44 thn

Agama

: Islam

No.RM

:100982

Suku

: Jawa

Alamat : Ds.Krajan, Mangunrejo

Summary of database

Clue and cue

Anamnesis:
Kel.Utama: sesak nafas
RPS: Pasien mengeluhkan sesak
sejak 3 bulan. Dan sesak memberat
1 minggu ini, terutama saat
berjalan. Dada kiri terasa nyeri.
Batuk kering 2 hari ini.

Laki-laki 44
tahun
Dispnea
Batuk kering
Chest pain
Sin
Gerak nafas
Sinistra
tertinggal
Fremitus
raba Sinistra
menurun
Perkusi
Pulmo
Sinistra:
redup mulai
ICS 3 hingga
basal
Suara nafas
sinistra
melemah
Suara nafas
N/N
N/
N/
Trauma dada
(-)

Nafsu makan menurun, berat

badan dirasakan mengalami
penurunan sejak 3 bulan
Batuk darah (-)
Demam (-)
Keringat malam (-)
Riwayat kecelakaan (-), trauma
dada (-)
RPD: belum pernah seperti ini
sebelumnya
Asma (-)
HT (-)
Batuk kronis (-)
RPK: tidak ada yg seperti ini,
penyakit keganasan (-)
RSos : merokok sejak SMP, dan
sekarang sudah tidak merokok
selama 1 tahun

Problem list
- Dispnea
- Batuk
- Chest pain
sinistra
- Efusi Pleura
massif
Haemoragic
sinistra
- Edem tungkai
- Leukositosis

Initial diagnosis
1.1 Efusi Pleura
massif hemoragis
Sinistra
e.c Susp.Ca Paru
Sinistra.
1.2 Efusi pleura
massif hemoragis
Sinistra et causa
Susp pleuritis TB
sinistra

Diagnosis
Thorakosintesis
(Analisis cairan
pleura dan
sitologi cairan
pleura)
Biopsi pleura
Sitologi sputum
dan sputum
BTA dg bantuan
inhalasi NaCl
3%
Lab albumin
globulin
CT Scan
thoraks
Bronkoskopi
(FOB)

Planning
Terapi
O2 masker 6 lt/mnt
pasang infus RL 14
tts/mnt
Pungsi pleura
Ceftriaxone inj 2x1 g
IV
Antrain inj 3x 1

Monitoring
Klinis (sesak,
batuk)
Foto thoraks
PA, Lateral,
Vital Sign
Volume pungsi
cairan pleura

Edukasi
- Menjelaskan
bahwa px
mengalami efusi
pleura dan perlu
dilakukan
Pungsi Pleura
utk membantu
menegakkan
diagnosis serta
mengurangi
sesak yang di
alami pasien.
- Menjelaskan
kemungkinan
penyakit yang di
alami pasien

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: Tampak sesak
Kesadaran: Composmentis
Vital Sign:
TD: 100/70 mmHg
RR: 38x /mnt
N: 102 x/mnt
T: 36,8 C
Kepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/+
Deviasi trakea ke dextra
Pulmo:
Inspeksi: gerak nafas Sinistra
tertinggal
Palpasi: Stem Fremitus Sinistra
menurun
Perkusi: Dextra: sonor , Sinistra:
redup mulai ICS 3
Auskultasi: Suara nafas sinistra
melemah N/ N
N/
N/
Rh: Wh: -

Cor: S1
- S2 tunggal
Abdomen:
-

Inspeksi: Flat
Auskultasi: Bising Usus (+) N
Perkusi: Timpani
Palpasi: Supel, NT (-)

Edem tungkai
Leukositosis
Efusi pleura
massif
sinistra
Hemoragis
sinistra

Ekstremitas: Akral hangat, CRT

< 2 detik
Oedem -/+/+
Pem. Penunjang:
DL 11/7/2014
WBC : 16.360/uL
Hb : 14,2 g/dl
Plt : 218.000 /uL
Hct : 42,3 %
GDA : 88 mg/dl
Radiologi: Foto Toraks: Massive
pleural effusion Sinistra

EKG : dbn
Thorakosintesis : hematothoraks