Formulir Analisis Resep

A. Kelengkapan resep

Lengkap (yes/no)
Identitas dokter
Superskripsi

Inskripsi

Yes
R1/. No

Benar/sesuai
(yes/no)
Yes
No

R2/. No

No

R3/. No

No

R1/. No

No

R2/. No

No

R3/. No

No

Keterangan

Tanggal penulisan
resep tidak ada
Tanggal penulisan
resep tidak ada
Tanggal penulisan
resep tidak ada
Kekuatan obat tidak
ada
Kekuatan obat tidak
ada
Kekuatan obat tidak
ada

Subskripsi

Signa (signature)

Tanda tangan dokter

Identitas pasien

R1/. Yes
R2/. No

Yes
No

R3/. Yes

Yes

R1/. No

No

R2/. No

No

R3/. No

No

R1/. No

No

R2/. No

No

R3/. No

No

yes

Yes

B. Bentuk resep
1. Tipe resep
R1/. Spesialitis
R2/. Officinalis
R3/. Officinalis
2. Bentuk magistralis (ada/tidak)
Jika ada bentuk magistralis, jelaskan berdasarkan kriteria :

Bentuk sediaan obat

tidak ada
Tidak ada jumlah
obat
per
kali
minum, tidak ada
waktu pemberian,
tidak ada frekuensi
Tidak ada jumlah
obat
per
kali
minum, tidak ada
waktu pemberian,
tidak ada frekuensi
Tidak ada jumlah
obat
per
kali
minum, tidak ada
waktu pemberian,
tidak ada frekuensi
Tidak ada penutup
dan tanda tangan
dokter
Tidak ada penutup
dan tanda tangan
dokter
Tidak ada penutup
dan tanda tangan
dokter

Komposisi

Nama agen aktif dalam Efek/fungsi

obat

Remedium Cardinale (obat utama)

Remedium adjuvant (tambahan)
Corrigens
Constituents/vehicle
3. Bentuk official (ada/tidak)
Jika ada bentuk official, jelaskan komposisi dan efek dari obat
Komposisi
Simetidin 800 mg
Tab Klobazam 10 mg

Efek/fungsi
Antagonis reseptor H2, tukak duodenum, tukak
lambung, GERD
Anti ansietas, tegang, gangguan tidur yang
disebabkan kelainan mental dan emosional

4. Bentuk special (ada/tidak)

Jika ada bentuk special, jelaskan isi dan efek dari obat
Komposisi
Tab promag(hidrotalsik 200
mg, magnesium hidroksida
150 mg, simeticon 50 mg

Efek/fungsi
Kelebihan asam lambung, perut kembung, perut
sakit dan kolik, kejang pilorus, tukak lambung

5. Obat narkotik (ada/tidak)

A. 1. Dosis, rute pemberian, frekuensi, waktu pemberian dan durasi pengobatan
Promag
Dosis : 400 mg
Rute pemberian : Oral
Waktu pemberian : sebelum makan
Frekuensi 3 kali sehari atau per 8 jam
Simetidin
Dosis : 200-400 mg
Rute pemberian, frekuensi, waktu pemberian: injeksi IM 200 mg setiap
4-6 jam maksimal 2,4 gram sehari
Injeksi inravena lambat 200 mg diberikan selama tidak kurang dari 2
menit diulang setiap 4-6 jam
Invus Intravena 400 mg dalam 100 ml NaCl 0,9 %, invus intravena
diberikan selama 0,5 sampai 1 jam dapat diulang 4-6 jam

Oral 400 mg, 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
atau 800 mg sebelum tidur malam
Durasi pengobatan : paling sedikit selama 4 minggu, 6 minggu pada
tukak lambung, 8 minggu pada tukak akibat ains
2. Interaksi obat (ada/tidak)
Menghambat aktifitas metabolisme oksidatif obat dengan cara mengikat
sitokrom P450 mikrosoma hati. Hambatan tersebut meningkatkan kerja
warfarin, fenitoin, dan teopilin. Interaksi dengan obat lain mungkin kurang
menunjukkan makna klinik
Klobazam
Dosis : 20-30 mg per hari dalam dosis terbagi atau dosis tunggal sebelum
tidur
Rute pemberian :oral
Waktu pemberian : Sebelum tidur
Durasi pengobatan :penggunaan jangka pendek
Interaksi obat dengan :
Alkohol : meningkatkan efek sedatif
Anastetik : meningkatkan anastertik
Analgetik : analgetik opioid meningkatkan efek sedatif
B. Bentuk dosis farmasi yang dipilih oleh dokter yaitu
Promag : tab 400 mg
Simetidin : tab 400 mg
Dr. Aceta Minofeni
Klobazam : tab 10 mg
SIP : 303/XII/2000
C. Diagnosis
Berdasarkan obat yang tertulis pada resep, apa kemungkinan diagnosis
Alamat rumah/praktek :
pasien ?
Jl. Matahari
Diagnosis : gangguan
anxietas14 Yogyakarta, telp. 100456
D. 1. Kesimpulan dan saran (saran yang harus diberikan kepada pasien berkaitan
Yogyakarta, 6 Juni 2014
dengan penyakit)
Jadi, bapak vicentia ini menderita gangguan cemas disertai tukak lambung
R/ Tab Promag 400 mg No. X
Saran :
S.p.r.n 3 dd tab I a.c
Menghindari hal-hal yang mampu memicu timbulnya stres
2. Tulis peresepan yang benar dan rasional dalam bentuk resep
R/ Tab Simetidin 200 mg No. CXII
S. 2 dd Tab II. h.m et h.s
R/ Tab Klobaza 10 mg No. X
S.p.r.n I dd Tab I a.c

Pro : Bp Vicentia
Umur : 35 thn