PRO JUSTITIA

Visum et Repertum
No. 2013127/RM/IKFM/X/2013
No. Rekam Medis 0001320105
--------Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Hafdzi Maulana, dokter SMF Bedah Umum RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung, atas nama tim, dengan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP), PAW, dr., SpB.
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
RESOR BANDUNG SEKTOR NAGREG No. B/4/XI/2013/Sekrim, tanggal dua puluh tujuh Oktober dua
ribu tiga belas, pukul dua puluh tiga lebih tiga puluh empat menit Waktu Indonesia Barat, yang
ditandatangani oleh H. TATA BESEP SE, pangkat INSPEKTUR POLISI SATU NRP 60110126,
diserahkan oleh ARI KAHFI, pangkat BRIGADIR NRP 84030503, maka pada hari Minggu, tanggal dua
puluh tujuh Oktober dua ribu tiga belas, pukul dua puluh tiga lebih tiga puluh empat menit Waktu
Indonesia Barat, di Instalasi Gawat Darurat, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah melakukan
pemeriksaan dan perawatan terhadap korban yang menurut surat permintaan Visum et Repertum
tersebut:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: ANDRIAN KUDUS Bin JENAL-----------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki------------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 06 Juni 1983 ---------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Wiraswasta-------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam----------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: kp. Ciaro Rt.02 Rw.03 Desa Ciaro Kec. Nagreg Kab. Bandung-------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal dua puluh tujuh Oktober dua ribu tiga belas-------------------I. PEMERIKSAAN FISIK-----------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1 Keadaan Umum:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Kesadaran: sadar penuh (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Tanda-tanda vital: tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa (normal),
denyut nadi delapan puluh kali per menit (normal), pernapasan dua puluh kali per menit (normal) .
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.2 Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Teleng mata kanan dan kiri berbentuk bulat ukuran diameter tiga milimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Reflek
cahaya
pada
kedua
teleng
mata
positif
(normal).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pada telinga daun telinga kiri, terdapat luka terbuka, ukuran lima sentimeter, tepi tidak rata, tidak
terdapat
jembatan
jaringan,
dasar
jaringan
tulang
rawan.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.3 Leher: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.
Saluran pernapasan tidak tampak kelainan. -------------------------------------------------------------------1.4 Dada: bentuk dan gerak simetris (normal).------------------------------------------------------------------------------II. PENATALAKSANAAN:---------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasien dirawat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung pada
tanggal dua puluh tujuh Oktober dua ribu tiga belas. Terhadap pasien telah dilakukan:--------------------------2.1 Perawatan dan penjahitan luka.-------------------------------------------------------------------------------------------2.2 Pemberian obat anti tetanus.-----------------------------------------------------------------------------------------------2.3 Pemberian obat antibiotik.-------------------------------------------------------------------------------------------------2.4 Pemberian anti nyeri. ------------------------------------------------------------------------------------------------------III. KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki, berusia sekitar tiga puluh tahun, bangsa
Indonesia.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan ditemukan luka terbuka pada daun telinga kiri akibat kekerasan tumpul. -----------------Pasien dirawat di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung pada tanggal dua
puluh tujuh Oktober tahun dua ribu tiga belas, kemudian dilakukan perawatan dan penjahitan luka serta
pemberian obat anti tetanus, antibiotik, dan anti nyeri. Sepanjang pemantauan di Unit Gawat Darurat,
tidak tampak perburukan kesadaran dan tanda vital, sehingga pasien diperbolehkan pulang.
-------------------------

--------Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara
No.
350
tahun
1937.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

---------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No. 2013127/RM/IKFM/X/2013

Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab Pelayanan
(DPJP) SMF Bedah Umum

Dokter tersebut di atas,

Dokter SMF Bedah Umum

dr. PAW, SpB.

dr. Hafdzi Maulana

NPM. 130112130619