YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NIRWANA DIAN PERTIWI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMP MANDALA

Jalan Untung Suropati No. 9 Ds. Canggu Kec. Jetis Kab. Mojokerto
E-mail : smpmandala@gmail.com Telpon :0321

NO
Hal
Lampiran

:
:
:
Kepada Yth
Bapak/ibu .
Wali dari ..
Di ..

Dengan hormat.
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu orang tua/Wali murid pada :
Hari
:
Tanggal
:
Jam
:
Tempat
: SMP MANDALA
Ruang
Menemui : .
Keperluan : .
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui
Kepala SMP MANDALA

Konselor

M. Hasan Nahzarani, Spdi

Catatan :

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NIRWANA DIAN PERTIWI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMP MANDALA
Jalan Untung Suropati No. 9 Ds. Canggu Kec. Jetis Kab. Mojokerto
E-mail : smpmandala@gmail.com Telpon :0321

NO :
Hal : Kunjungan Rumah
Kepada Yth
Bapak/ibu ____________________
Wali dari _____________________
Di ___________________________

SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK HOME VISIT

( KUNJUNGAN RUMAH )
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat dan golongan
:
Jabatan
: Kepala
Dengan ini menugaskan kepada
Nama
:
NIP
:
Pangkat dan golongan
:
Jabatan
:
Selaku Konselor / Wali Kelas / Guru SMP MANDALA untuk mengadakan kunjungan
Ke rumah bapak/ibu/wali murid pada :
Hari dan tanggal
:
Jam
:
Keperluan membicarakan permasalahan putrs/putrid bapak ibu yaitu,
Nama
:
Kelas
:
No. Induk
:
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui
Kepala SMP MANDALA

Konselor

M. Hasan Nahzarani, Spdi

..

HAL : Kesediaan Menerima

Kunjungan rumah.

Kepada
Yth : Bapak Kepala SMP MANDALA
Di

Dengan hormat.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat

: ___________________________________________
: ___________________________________________
___________________________________________

Adalah orang tua / wali dari :

Nama
Kelas / Jurusan
Nomer Induk

: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menerima kunjungan Konselor / Wali Kelas/
Guru SMK Negeri 2 Malang ke rumah kami pada :
Hari
Tanggal
Jam

: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________

Guna membicarakan masalah yang dihadapi oleh putra/putrid kami tersebut diatas
Sesuai dengan surat saudara tertanggal _________________________________
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Mojokerto, ..
Hormat Kami
Orang tua/wali siswa

...

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NIRWANA DIAN PERTIWI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMP MANDALA
Jalan Untung Suropati No. 9 Ds. Canggu Kec. Jetis Kab. Mojokerto
E-mail : smpmandala@gmail.com Telpon :0321

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

NO :
I. IDENTITAS SISWA
A. Nama siswa

: ___________________________________________

B. Nama orang tua / wali : ___________________________________________

C. Alamat /no. Telepon
II. TUJUAN KUNJUNGAN

: ___________________________________________
: ___________________________________________
___________________________________________

III. HASIL WAWANCARA

: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

IV. KESIMPULAN

: ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Kepala Sekolah

Mojokerto,
Konselor / Guru

M. Hasan Nahzarani, Spdi

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NIRWANA DIAN PERTIWI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SMP MANDALA
Jalan Untung Suropati No. 9 Ds. Canggu Kec. Jetis Kab. Mojokerto
E-mail : smpmandala@gmail.com Telpon :0321

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

KUNJUNGAN RUMAH
A. Topik Permasalahan/bahasan

: _______________________________________________
_______________________________________________

B. Bidang Bimbingan

: _______________________________________________

C. Jenis Kegiatan

: _______________________________________________

D. Fungsi Kegiatan

: _______________________________________________
_______________________________________________

E. Tujuan Kegiatan

: _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

F. Subyek yang bermasalah

: _______________________________________________

G. Ringkasan Masalah
:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
H. Alamat rumah yang dikunjungi :
______________________________________________________________________________