PROGRAM KESELAMATAN

PASIEN
DAN PENERAPANNYA
DI RSPAD GATOT SOEBROTO
OLEH :
TIM KESELAMATAN PASIEN
RSPAD GS ( TKP RSPAD )

RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Quality

Structure

Quality

Quality

Process of care

Outcome

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU

pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan,
Penerapan QA, TQM, CQI, Perizinan, Credentialing,
Akreditasi, ISO, Baldridge Award, Performance
Measurement, Benchmarking, Hospital/Clinical
Governance, Clinical Indicator, EBM, Etik Profesi / RS.

Namun . . . . .selalu ada KTD / AE

Blaming or Safety Culture

Quality

RS: Structure

Quality

Process of care

Cost: Invesment

Safety culture
-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat
Tema : Membangun Kepercayaan
Masyarakat kepada Rumah Sakit

Quality

Outcome

: AE

Costly

Blaming culture

-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-Pertahanan RS :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb

Kecurigaan meningkat

Kesembuhan
Kematian wajar

Keselamatan
RUMAH
SAKIT

Kesembuhan
Kematian wajar

Pasien
Rumah Sakit

Menekan
Mencegah KTD

Patient safety di berbagai negara

Amerika : AHRQ, 2001
Australia : Australian Council for Safety and
Quality in Health Care, 2000
Inggris : NPSA, 2001
Canada : NSCPS, CPSI, 2003
Malaysia : PSC, 2004
Denmark : UU Patient Safety, 2004
Indonesia : KKP RS, 2005
RSPAD GS Ditkesad : TKP RSPAD, 2007

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman.
Hal ini termasuk:
asesmen risiko
identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn
risiko pasien
pelaporan & analisis insiden
kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya
implementasi solusi utk meminimalkan timbulnya
risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
(KKP-RS)

KejadianTidak Diharapkan (KTD)

(Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau krn tdk bertindak
(omission), ketimbang krn underlying
disease atau kondisi pasien. (KKP-RS)

KTD yang tidak dapat dicegah

(Unpreventable adverse event)
Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat
dicegah dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC / Near miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn
keberuntungan, ** krn pencegahan, *** atau
peringanan
Kesalahan Medis (Medical errors)
Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pd pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission).
(KKP-RS)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg

serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg
terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP )

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,

yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pasien

Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)

Diagnostic
Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis
Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi
Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai
Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes
Treatment
Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes
Kesalahan pada pelaksanaan Terapi
Kesalahan metode pengunaan suatu obat
Keterlambatan dlm pengobatan atau merespon thd hasil tes yg
abnormal
Asuhan yg tidak layak / diindikasi
Preventive
Tidak memberikan terapi profilaktik
Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan
Other
Gagal melakukan komunikasi
(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al.
Kegagalan Alat
Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144149,
Kegagalan sistem lain
1993.)

Pasien
tidak cedera

KNC / Near Miss

Kejadian Nyaris Cedera =
1. Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)
2. Plan, diket, dibatalkan (prevention)
3. Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
(mitigation)

KTD / Adverse Event

Medical Error

(Preventable)
Kesalahan proses
Dpt dicegah
Pelaks Plan action
tdk komplit
Pasien
Pakai Plan action yg
cedera
salah
Krn berbuat : commission
Krn tdk berbuat: omission

Kejadian Tidak Diharapkan =

Suatu kejadian yg mengakibatkan
cedera yg tdk diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission)
atau krn tdk bertindak (omission),
ketimbang krn underlying disease
atau kondisi pasien. (KKP-RS)

(Unpreventable
)

Proses of Care
(Non Error)

Most Common Root Causes of Medical Errors

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Communication problems
Inadequate information flow
Human problems
Patient-related issues
Organizational transfer of knowledge
Staffing patterns/work flow
Technical failures
Inadequate policies and procedures

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )

-Agency for Healthcare Research and Quality-

1. Masalah komunikasi
Penyebab yang paling umum terjadinya medical errors.
a. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis, miskomuni
kasi antar staf, antar shift
b. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilang
c. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di satu
lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dgn
pekerja non klinis, & antar staf dengan pasien
2. Arus informasi yang tidak adekuat
a. Ketersediaan informasi yang kritis saat akan
merumuskan keputusan penting
b. Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saat
pemberian hasil pemeriksaan yang kritis
c. Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unit
d. Informasi penting tidak disertakan saat pasien
ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

3.Masalah SDM
a. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses2
b. Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yang
buruk
c. Kesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya
pengetahuan yg adekuat, utk setiap pasien pd saat
diperlukan
4. Hal2 yang berhubungan dengan pasien
a. Identifikasi pasien yang tidak tepat
b. Asesmen pasien yang tidak lengkap
c. Kegagalan memperoleh consent
d. Pendidikan pasien yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

5.Transfer pengetahuan di rumah sakit

a. Kekurangan pada orientasi atau training
b. Tingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnya
c. Transfer pengetahuan di RS pendidikan dimana
para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi ke
banyak bagian
6.Pola SDM / alur kerja
a. Para Dr, Perawat, dan staf lain sibuk karena SDM
tidak memadai
b. Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

7.Kegagalan2 teknis
a. Kegagalan alat / perlengkapan : pompa infus, monitor
b. Komplikasi / kegagalan implants atau grafts
c. Instruksi tdk adekuat, peralatan dirancang secara
buruk bisa sebabkan pasien cedera
d. Kegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg
dasar cederanya pasien, & diasumsikan staf yg buat
salah
e. RCA yg lengkap, sering tampilkan kegagalan teknis, yg
mula2 tdk tampak, tapi terjadi pd suatu KTD
8. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat
a. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor
penentu terjadinya banyak medical errors
b. Kegagalan dlm proses layanan dpt ditelusuri
sebabnya pd buruknya dokumentasi, bahkan tdk ada
pencatatan, atau SOP2 klinis yang inadekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Multi-Causal Theory Swiss

Cheese diagram (Reason, 1991)

Siklus Kegiatan Keselamatan

Pasien
Patient

Involvement/
Communicatio
n

Pelaporan
Insiden

Implementasi &
Measurement

Pelatihan
Seminar

Yan RS
yang lebih
aman

Risk Grading
Matrix
Risk Analysis :
RCA,
FMEA

Analisis/Belajar
Riset

Pengembangan
Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006

Pendekatan Keselamatan Pasien

Keselamatan lingkungan ( environment
safety )
Keselamatan klinik ( clinical safety )

Keselamatan Lingkungan
Resiko keselamatan

potensial

Instalasi listrik
AC
Water storage
Konstruksi
Pasien dan pengunjung
Emergency
Keselamatan
kebakaran
Hazardous material
Peralatan

Keselamatan Klinik ( Clinical Safety

)