Laporan pasien Jaga

Identitas
: Tn MJ
Jenis kelamin : laki laki
Umur
: 66 tahun
Alamat
: cot geuduek, Kab Pidie

Anamnesa
keluhan perut membesar sejak 8
bulan yang lalu dan memberat dalam
1 bulan ini
Keluhan bengkak pada kedua kaki
yang dialami pasien sejak 1,5 tahun
dan memberat dalam 1 bulan ini
Keluhan mual muntah disangkal
Keluhan Demam, dan batuk batuk
disangkal
Keluhan BAK sedikit sedikit sejak 3 hari

RPD : Pasien sebelumnya sudah pernah

dirawat diRSUZA dengan sirrosis hepatis

RPO : - Pasien tidak ingat obat yang pernah

diminum
RPK :

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos Mentis

Nadi

Frekuensi 76 x/menit,reguler

Tekanan darah

140/70 mmHg

Temperatur

Aksila: 36,3 C

Pernafasan

Frekuensi: 20 x/menit

 MATA : Konjungtiva palpebra inferior

pucat
-/-,sklera ikterik -/ T/H/M : Dalam batas normal
MATA : Conjungtiva palpebra inferior
pucat (-/-), sclera ikterik (-), RC (+)/
(+), Pupil isokor
Leher TVJ R -2 cm H20, pembesran
KGB (-)
Trachea tertarik ke lateral kanan

Pemeriksaan Thorak
Depan
Inspeksi

ASimetris

Palpasi

Stem fremitus kanan > stem fremitus

kiri
Sonor memendek di di kedua lapanan
gan paru(+/+)

Perkusi
Auskultasi

SP: bronchovesiculer (+/+)

ST: Rhonkhi basah kasar di 1/3
lapangan paru bawah

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi : tbatas atas jantung : ICS III
Batas kanan jantung : LPSD
Batas kiri jantung
: LMCS
Jantung : HR : x/menit, reguler, desah (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, kolateral vein (+)
Palpasi : Distensi , Soepel H/L/R tidak teraba
Perkusi : Tympani, shiffting dullnes (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

EKSTREMITAS:
Superior : edema (-/-), anemis (-/-)
Inferior : edema (+/+), anemis (-/-)

Hasil Lab RSUDZA 9/4/2013

Darah rutin:
- Hb
: 9,6 g%
- Leukosit : 9600/ul
-Ht
: 27 %
- Trombosit : 121.000/ul
- Ureum : 118 mg/dl
- Creatinin :4,8 mg/dl
- KGDS : 87 mg/dl
- Na
: 149 meq/l
- K
: 3,9 meq/ l
- Cl
: 107meq/l

Urine Analisa :
Protein : (+++)
Reduksi : (-)
Bilirubin : (-)
Sedimen :
Leukosit :2-3/lpb
Eritrosit :1-2/lpb
Epitel
:(-)

Hasil Lab IPD 29/1/2013

Darah rutin:
- Hb : 6,0 g%
- Leukosit : 13,3x 10 3 /ul
- LED : 22
- Eritrosit : 5 x 106/ul
- Hitung jenis : E/B /NB /NS/L /M
3/0/ 8 /73/12/4
- Morfologi darah tepi :
Normokrom normositer

Foto thorak PA
Kelayakan baca
: Identitas (+)
Tanggal pemeriksaan : (+)
Simetris jarak klavikula-sternum, kanan
dan kiri sama
Faktor ekspose
:cukup
Inspirasi tidak maksimal
Skapula overlapping dengan lapang paru

Foto :
Trakea
: tertarik ke kesisi kanan paru
Tulang iga
:intake, Fraktur (-)
ICS kanan-kiri : sejajar
Parenkim
: infiltrat pada 1/3 paru
kanan dan kiri
CTR
: 47 %
Sudut costofrenikus kanan-kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Kesimpulan

: Pneumonia

Interpretasi EKG
Irama
: sinus
Axis
: Normoaxis
Gelombang P : 0,08 s
QRS komplek : 0,12 s
QRS rate
: 75 x per menit regular
ST elevasi : (-)
ST depresi : (-)
T tall
: (-) T inverted : (-)
VES
: (-)
Hipertrofi : (-)
Kesan
: sinus ritme,

No.
1

Masalah
Sirrosis hepatis
stad
Decompensata

Pengkajian
Asites (+)
Spider nevi(+)
Kolateral Vein (+)
Palmar eritem (+)
Lab
Trombositopenia( 121000/ul)
Rivalta test (-)

Planing
Diagnostik
-Bilirubin direct, bilirubin
indirec,SGPT,SGOT, Alkali
Fosfatase
-Albumin, Globulin
-CT,BT
- USG Abdomen
Terapi
Bed rest
Diet Hati III
Tree way
IVFD Comafusin hepar 1
flash/ hari
Lactulosa 3xCI
Balance cairan restriksi -500cc
Edukasi

No.
2

Masalah
Sindrome
hepatorenal

Pengkajian
-Penyakit hati kronis dengan
hipertensi portal
-LFG rendah (kreatinin
4,8mg/dl)
--Tidak ada syok sepsis
Tidak ada perbaikan fungsi
ginjal sesudah pemberian
cairan 1,5 liter
-Proteinuria +3 (<
500mg/hari)
Urine out put 100cc/hari
CCT
Dipikirkan juga kemungkinan
1. Aki stage 3
2. Akut on CKD

Planing
Diagnostik
USG Urologi
Therapi
Tunda diuretik
Balance cairan
Planning monitoring
Ureum , kreatinin

No.
3

Masalah
DD/
1.Pneumonia
2. TB paru
dengan
sekunder
infeksi

Pengkajian
Pf paru
Rh basah kasar pada 1/3
lapangan bawah paru (+/+)

Planing
Diagnostik
1. BTA Sputum (S P S)
2. Kultur Sputum

Terapi
IV Ceftriaxone 21gr/24 jam