Pr

VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

No.VER: 694 /VER/SK-01/KFM/II/2013
PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP.
197503242006041002 dan dokter Iwanda sebagai pemeriksa, dokter pemerintah pada BLUD
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepala
Kepolisian Resor Kota Banda Aceh Kepala Satuan Lalu Lintas No. B/57/II/2013/LLBNA
Reskrim yang ditandatangani Ajun Purwanto, SIK, Ajun Komisaris Polisi, NRP 81040860
atas nama Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh, maka pada tanggal dua puluh tujuh
Februari dua ribu tiga belas, pukul 21.00 WIB, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD
dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa korban ......................................................//
Nama

: Muhammad Fahmi

Umur

: 23 tahun

Pekerjaan

: Ex. Siswa

Alamat

: Jl. Cendrawasih No 7 Baiturrahman Kota Banda Aceh

Korban tercatat dalam rekam medik dengan nomor CM 94-09-58...........................................//

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dan diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat
Darurat RSUD dr.Zainoel Abidin. Menurut pengakuan korban, korban tabrakan pada
saat sedang mengendarai speda motor berboncengan dengan temannya yang
kemudian muncul speda motor dari arah depan korban. Korban mengenakan helm
namun tidak dikunci. Korban tidak mengalami penurunan kesadaran, tidak mual,
tidak muntah. Kejadian ini terjadi pada pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit
waktu Indonesia Barat, di jalan.
2. Pada pemeriksaan umum, korban dalam keadaan sadar, frekuensi nadi delapan puluh
kali permenit, frekuensi nafas dua puluh kali permenit.
3. Luka pada bagian wajah sebelah kanan sebanyak enam buah
a) Luka pertama lecet diatas alis kanan dengan panjang satu koma lima sentimeter
dengan lebar satu sentimeter. Jarak luka dari alis nol koma satu sentimeter.
b) Luka kedua lecet disudut mata kanan mengarah ke telinga dengan panjang tujuh
koma lima sentimeter dengan lebar tiga koma lima sentimeter. Jarak luka dari luka
pertama tiga sentimeter.
c) Luka ketiga robek dikelopak mata bawah sebelah kanan mengarah ke telinga
dengan panjang satu koma lima sentimeter dengan lebar nol koma dua.
d) Luka keempat lecet dibawah sudut hidung sebelah kanan dengan panjang tiga
sentimeter dan lebar satu sentimeter.

e) Luka kelima robek pada sudut bibir sebelah kanan dengan panjang satu sentimeter
dan lebar nol koma dua sentimeter.
f) Luka keenam lecet dibawah pipi kanan dengan panjang delapan sentimeter dengan
lebar satu hingga tiga sentimeter.
4. Luka lecet pada bagian bahu kanan bagian atas dengan panjang empat sentimeter
dengan lebar dua sentimeter.
5. Luka lecet pada tangan kanan sebanyak tiga buah
a) Luka lecet pertama pada siku tangan sebelah kanan luar dengan panjang delapan
sentimeter dan lebar dua sentimeter.
b) Luka lecet ke dua pada punggung tangan kanan dengan panjang satu koma lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter. Jarak luka dengan pergelangan tangan
sembilan sentimeter.
c) Luka lecet ke tiga pada pangkal jari manis dengan panjang satu sentimeter dan
lebarnya nol koma lima sentimeter. Jarak dari luka lecet ke dua dua sentimeter.
6. Luka lecet pada tangan kiri sebanyak lima buah
a) Luka lecet pertama pada lengan bawah bagian luar dengan panjang empat
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Jarak luka dari siku tiga belas
sentimeter dan dari pergelangan tangan sepuluh sentimeter.
b) Luka lecet ke dua pada pergelangan tangan dengan panjang satu sentimeter dan
lebar nol koma lima sentimeter.
c) Luka lecet ke tiga pada sela pangkal jari kelingking dan jari manis dengan panjang
satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter.
d) Luka lecet ke empat pada ruas ke dua jari kelingking dengan panjang satu
sentimeter dan lebar satu sentimeter.
e) Luka lecet ke lima pada ruas kedua jari manis dengan panjang satu koma dua
lebar nol koma depalan.
f) Luka lecet ke enam pada ruas pertama jari tengah dengan panjang satu sentimeter
dan lebar nol koma delapan.
g) Luka lecet ke tujuh pada ruas pertama jari telunjuk dengan panjang satu koma
lima lebar satu koma lima.
7. Luka lecet pada lutut kaki kiri dengan panjang tiga koma dua sentimeter dan lebar
dua sentimeter.

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok lelaki dikenal bernama Muhammad Fahmi, umur 23 tahun,
pekerjaan bekas pelajar dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan dijumpai adanya luka
lecet pada wajah bagian kanan sebanyak enam buah (poin 3), Luka lecet pada bahu kanan
atas satu buah (poin 4), Luka lecet pada tangan kanan sebanyak tiga buah (poin 5), Luka lecet
pada tangan kiri sebanyak lima buah (poin 6), dan Luka lecet pada lutut kaki kiri (poin 7).
Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul (poin 3,4,5,6 dan 7) yang mengganggu
aktivitas sehari-hari.
PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya berdasarkan sumpah dokter sesuai dengan Lembaran
Negara No. 350 tahun 1937 untuk dipergunakan bilamana perlu..............................................//

Dokter Pemeriksa

dr.Iwanda

Banda Aceh, 26 Februari 2013

Dokter Forensik

dr. Taufik Suryadi, Sp.F

NIP. 197503242006041002

Nama
Umur
Sex
Alamat

: Muhammad Fahmi
Nomor
: 94-09-58
: 23 tahun
Tanggal
: 26 Februari 2013
: Laki-laki
Pukul
: 21.00 WIB
: Jl. Cendrawasih No 7 Baiturrahman Kota Banda Aceh

Luka lecet 1,5 x 1

Luka robek 1,5 x 0,2
Luka lecet 7,5 x 3,5

Luka lecet 3 x 1
Luka robek 1,5 x 0,2
Luka lecet
4x2

Luka lecet 8 x
1-3

Luka lecet
4 x 0,5

Luka lecet
8x2

Luka lecet
1 x 0,5

Luka lecet
1,5 x 1

Luka lecet
1,5 x 0,5

Luka lecet
1x1
Luka lecet
1,2 x 0,8
Luka lecet
1 x 0,8
Luka lecet
1,5 x 1,5
Luka lecet
3,2 x 2

Luka lecet
1 x 0,5

Luka lecet pada dagu kiri

Luka lecet pada kaki kiri (a)

Luka lecet pada kaki kiri (b)