BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Mual dan muntah, pusing, perut kembung dan badan terasa lemah terjadi hampir
pada 50% kasus ibu hamil, dan terbanyak pada usia kehamilan 6-12 minggu. Keluhan
mual muntah sering terjadi pada waktu pagi sehingga dikenal juga sebagai morning
sickness, terjadi pada sekitar 75-80% wanita hamil. Mual dan muntah adalah keluhan
yang sangat sering selama paruh pertama kehamilan.
Mual dan muntah dihubungkan dengan kehamilan 9-10 minggu, mencapai
puncak pada 11-13 minggu, dan pada banyak kasus membaik pada kehamilan 12-14
minggu. Pada 1-10% kehamilan, gejala ini berlanjut hingga 20-22 minggu. Biasanya
mual dan muntah dimulai antara terlambat haid pertama dan kedua dan berlanjut
sampai sekitar 14 minggu.
Hiperemesis gravidarum (HG) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan
mual, muntah yang berat, dan anoreksia, berhubungan dengan kehamilan muda yang
dapat menyebabkan dehidrasi dan penurunan berat badan. Hiperemesis Gravidarum
terjadi kira-kira pada 0,3 2% kehamilan. Kondisi yang mendasar untuk diagnosis
Hiperemesis Gravidarum adalah episode muntah sebanyak 3 kali atau lebih sepanjang
hari, penurunan berat badan lebih dari 5% (atau 3 kg), dan ketonuria.
2. Tujuan
Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui caranya menegakkan
diagnosis dan sebagai tugas kepaniteraan klinik bagian Obgyn di RST Tk II dr.
Soedjono.
3. Manfaat
Manfaat penulisan laporan ini adalah dapat membantu proses pembelajaran
dalam menegakkan diagnosis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada awal kehamilan
sampai umur kehamilan 20 minggu. Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah
berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada
umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi. Hiperemesis gravidarum biasanya
berhubungan dengan ketosis dan penurunan berat badan (> 5% dari berat badan).
Mual dan muntah yang cukup berat dan berlebihan dapat menyebabkan
penurunan berat badan, dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat
keluarnya asam hidroklorida dalam muntahan hipokalemia dan disfungsi hati.
Dikatakan Hiperemesis Gravidarum bila keadaan dimana penderita mual dan
muntah/tumpah yang berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat,
sehingga mengganggu kesehatan dan pekerjaan sehari-hari.
2. Epidemiologi
Mual dan muntah merupakan gejala yang umum terjadi pada sekitar 50%
sampai 80% dari seluruh kehamilan. Kondisi ini umumnya disebut morning
sickness. Sebesar 0,05% - 2% pada seluruh kehamilan dapat terjadi mual dan muntah
yang berat, kondisi ini sering disebut dengan hiperemesis gravidarum, dengan
prevalensi 1% sampai 3% atau 5-20 kasus per 1000 kehamilan.
3. Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti
bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan
biokimia. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan sebagai
berikut :
1) Umumnya terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda
akibat peningkatan kadar HCG.
2) Faktor organik, yaitu karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan
perubahan metabollik akibat kehamilan serta resistensi yang menurun dari pihak
ibu terhadap perubahanperubahan ini serta adanya alergi yaitu merupakan salah
satu respon dari jaringan ibu terhadap janin.
3) Infeksi Helicobacter pylori (H. pylori). Ditemukannya organisme ini pada pasien
yang resisten terhadap pengobatan konservatif. Helicobacter pylori adalah basil
gram negatif yang telah dikaitkan dengan penyakit ulkus peptikum. Pasien

umumnya mengeluh mual, muntah dan mulas. Hal ini gejala umum pada HEG.
Skrining untuk Helicobacter pylori harus ditambahkan pada investigasi
hiperemesis gravidarum, terutama pada kondisi yang memanjang dimana hanya
terpaku pada penatalaksanaan konvensional dan kasus-kasus yang berlanjut
sampai trimester kedua. Regimen non teratogenik untuk penanganan Helicobacter
pylori harus dipertimbangkan. Kenaikan human chorionic gonadotropin (hCG)
menyebabkan pergeseran pH selama kehamilan yang memicu dismotilitas
gastrointestinal dan mengganggu sistem imunitas humoral begitu juga imunitas
seluler dalam kehamilan telah dipercaya menjadi alasan terjadinya infeksi.
Sosioekonomi yang rendah juga dapat menjadi faktor penyebab yang penting
untuk infeksi H. pylori dalam kehamilan pada wanita dengan hiperemesis
gravidarum.
4) Faktor ini memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang
retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut
terhadap tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat
memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan
menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.
5) Faktor endokrin lainnya : hipertyroid, diabetes dan lain-lain.
4. Patofisiologi
Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada
hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak
imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.
1) Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak
habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak
sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton asetik, asam
hidroksi butirik dan aseton dalam darah.
2) Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan
dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan
khlorida darah dan khlorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan
hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang
3) Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat
ginjal menambah frekuensi muntah muntah lebih banyak, dapat merusak hati
dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan
4) Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan
pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan
akibat perdarahan gastro intestinal.

5. Tanda dan Gejala Klinis

Tidak ada batas yang jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan
dengan hiperemesis gravidarum, tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh,
sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis gravidarum.
Gejala klinik yang sering dijumpai adalah nausea, muntah, penurunan berat
badan, ptialism (saliva yang berlebihan), tanda-tanda dehidrasi termasuk hipotensi
postural dan takikardia. Pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai hiponatremia,
hipokalemia, dan peningkatan hematokrit. Hipertiroid dan LFT (Liver Function
Test)yang abnormal dapat dijumpai.
Menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu :
1) Tingkatan I (ringan)
a. Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita.
Muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit cairan empedu, dan
yang terakhir keluar darah.
b. Ibu merasa lemah
c. Nafsu makan tidak ada
d. Berat badan menurun
e. Merasa nyeri pada epigastrium
f. Nadi meningkat sekitar 100 per menit
g. Tekanan darah menurun
h. Turgor kulit berkurang
i. Lidah mengering
j. Mata cekung
2) Tingkatan II (sedang)
a. Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan
b. Penderita tampak lebih lemah dan apatis
c. Turgor kulit lemah
d. Lidah mengering dan tampak kotor
e. Nadi kecil dan cepat
f. Suhu badan naik (dehidrasi)
g. Mata mulai ikterik
h. Berat badan turun dan mata cekung
i. Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi
j. Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria.
3) Tingkatan III (berat)
a. Keadaan umum lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai
b.
c.
d.
e.

koma)
Dehidrasi hebat
Nadi kecil, cepat dan halus
Suhu badan meningkat dan tensi turun
Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal dengan enselopati

wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan penurunan mental

f. Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati.

6. Diagnosis
Diagnosis Hiperemesis Gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan
adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi
keadaan umum. Hiperemesis Gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan
kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga
pengobatan perlu segera diberikan.
Amenore yang disertai muntah hebat, pekerjaan sehari-hari terganggu.
Fungsi vital : nadi meningkat 100 kali per menit, tekanan darah menurun pada
keadaan berat, subfebril dan gangguan kesadaran (apatis-koma).
Fisik : dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan menurun, pada
vaginal toucher uterus besar sesuai besarnya kehamilan, konsistensi lunak,
pada pemeriksaan inspekulo serviks berwarna biru (livide).
Pemeriksaan USG : untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan juga
untuk mengetahui kemungkinan adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan
molahidatidosa.
Laboratorium : kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit, shift to the left,
benda keton, dan proteinuria.
Pemeriksaan elektrolit, tes fungsi hepar, tes fungsi tiroid, BUN, urinalisis, dan
hitung darah lengkap merupakan beberapa pemeriksaan yang perlu pada
pemeriksaan hiperemesis gravidarum yang berat, setelah kelaparan dan
ketidakseimbangan cairan telah diatasi.
Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan untuk
konsultasi psikologi.
7. Diagnosis Banding
Diagnosis dari muntah yang tidak terkontrol dibuat dengan menyingkirkan
penyakit-penyakit yang lain. Hal ini penting untuk menyingkirkan banyak penyakit
kronik yang mengenai sistem lain seperti :
penyakit pada sistem digestif seperti hepatitis, pankreatitis, ulkus peptikum,
appendisitis;
penyakit sistem urogenital seperti pyolonefritis, uremia, batu ginjal;
penyakit endokrinologi kronik contohnya ketoasidosis diabetikum atau
hipertiroidisme;
penyakit neurologi seperti tumor otak , migren
keadaan lain yang berhubungan dengan kehamilan contohnya degenerasi lemak
dari hepar dan preeklampsia.

Lamanya muntah penting untuk menilai risiko akan terjadinya komplikasikomplikasi seperti ensefalopati Wernicke sebagai akibat dari defisiensi tiamin,
komplikasi ini telah dilaporkan dari 3 minggu setelah munculnya gejala
8. Risiko
a. Maternal
Akibat defisiensi tiamin (B1) akan menyebabkan terjadinya diplopia, palsi
nervus ke-6, nistagmus, ataksia, dan kejang. Jika hal ini tidak segera ditangani,
akan terjadi psikosis Korsakoff (amnesia, menurunnya kemampuan untuk
beraktivitas), ataupun kematian. Oleh karena itu, untuk hiperemesis tingkat III
perlu dipertimbangkan terminasi kehamilan.
b. Fetal
Penurunan berat badan yang kronis akan meningkatkan kejadian
gangguan pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR).
9. Penatalaksanaan
1) Pencegahan
Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan
jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu
proses yang fisiologik. Hal itu dapat dilakukan dengan cara :
Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang

muntah

merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang
setelah kehamilan 4 bulan,
Ibu dianjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah
kecil, tetapi lebih sering.
Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan
untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.
Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan.
Makanan dan minuman seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau
sangat dingin.
Defekasi yang teratur.
Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting, oleh
karenanya dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.
2) Terapi Obat-obatan
Apabila dengan cara di atas keluhan dan gejala tidak berkurang maka
diperlukan pengobatan.
Tidak memberikan obat yang teratogen.
Sedativa yang sering diberikan adalah fenobarbital.
Vitamin yang sering dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6.
Antihistaminika seperti dramamine, avomine.

 Pada keadaan berat, anti emetik seperti diklomin hidroklorida atau

klorpromazine.
Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap di rumah sakit.
Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :
a) Isolasi
Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran
udara baik. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter
saja yang boleh masuk. Catat cairan yang keluar dan masuk. Kadang-kadang
isolasi dapat mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan
b) Terapi psikologik
Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar,normal dan
fisiologik. Jadi tidak perlu takur dan khawatir. Yakinkan penderita bahwa
penyakit dapat disembuhkan dan dihilangkan masalah atu konflik yang kiranya
dapat menjadi latar belakang penyakit ini.
c) Terapi parenteral
Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan
glukosa 5 %, dalam cairan gram fisiologis sebanya 2-3 liter sehari. Bila perlu
dapat ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya vitamin B kompleks dn
vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino
esensial secara intravena.
Buat dalam daftar kontrol cairan yang masuk dan dikeluarkan. Air kencing perlu
diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan
nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan
pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan.
Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik
dapat dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat
ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan di atas, pada
umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik..
d) Terminasi kehamilan
Pada beberapa kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan
mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk.
Delirium, kebutaan, takikardia, ikterik, anuria, dan perdarahan merupakan
manifestasi

komplikasi

organik.

Dalam

keadaan

demikian

perlu

dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan

abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh

dilakukan terlalu capat dan dipihal lain tidak boleh menunggu sampai terjadi
irreversible pada organ vital.
e) Diet Hiperemesis Gravidarum
Tujuan
Diet pada hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti persediaan
glikogen tubuh dan mengontrol asidosis secara berangsur memberikan

makanan berenergi dan zat gizi yang cukup.

Syarat
Diet hiperemesis gravidarum memiliki beberapa syarat, diantaranya adalah:
Karbohidrat tinggi
Lemak rendah
Protein sedang
Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan
disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari
Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran pencernaan, dan
diberikan sering dalam porsi kecil
Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian dioptimalkan
pada makan malam dan selingan malam
Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi

sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien

Macam-Macam Diet
Ada 3 macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu :
Diet Hiperemesis I
Diet hiperemesis I diberikan kepada pasien dengan hiperemesis
gravidarum berat. Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong
bakar atau rebus, ubi bakar atau rebus, dan buah-buahan. Cairan tidak
diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Karena pada
diet ini zat gizi yang terkandung di dalamnya kurang, maka tidak
diberikan dalam waktu lama.
Diet Hiperemesis II
Diet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet
diberikan secara berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan
makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan
bersamaan dengan makanan. Pemilihan bahan makanan yang tepat
pada tahap ini dapat memenuhi kebutuhan gizi kecuali kebutuhan
energi.
Diet Hiperemesis III
Diet hiperemesis III diberikan kepada pasien hiperemesis gravidarum
ringan. Diet diberikan sesuai kesanggupan pasien, dan minuman

boleh diberikan bersama makanan. Makanan pada diet ini mencukupi

kebutuhan energi dan semua zat gizi.
10. Prognosis
Dengan penanganan yang baik prognosis HEG sangat memuaskan. Namun
demikian pada tingkat yang berat penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.
Prognosis janin
Beberapa penelitian melaporkan peningkatan angka prematuritas, bayi kecil
untuk usia kehamilan dan skor APGAR kurang dari 7 saat 5 menit pertama pada ibu
dengan hiperemesis gravidarum. Meskipun demikian, peningkatan efek yang tidak
diinginkan pada janin tidak ditemukan pada penelitian terakhir dari 166 wanita.
Risiko bayi lahir kecil untuk usia kehamilan hanya meningkat pada kasus
penambahan berat badan maternal inadekuat karena hiperemesis kronik. 90 % kasus
hiperemesis sembuh dalam 16 minggu dan hampir semua berat badan maternal
tercapai pada masa tengah kehamilan.
Paparan terapi dilektin (kombinasi lepas lambat doksilamin suksinat dan
piridoksin hidroklorida) pada mual muntah di masa kehamilan tidak menunjukkan
efek yang tidak diinginkan pada perkembangan otak janin.
Prognosis maternal
Selain ensefalopati Wernicke, efek jangka panjang pada ibu tidak pernah
dilaporkan. Efek psikologis jangka panjang, ikatan ibu-bayi yang jelek, atau ketakutan
akan kehamilan lagi di masa depan terjadi pada kasus hiperemesis gravidarum tidak
jelas dilaporkan.
Ada peningkatan risiko rekurensi hiperemesis, dimana risikonya akan menjadi
15,2% pada wanita yang pernah mengalami hiperemesis gravidarum sebelumnya,
dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah (hanya 0,7%). Penelitian di Korea
menunjukkan hiperemesis gravidarum sebelumnya dan pemakaian anti emetik
sebelum konsepsi atau dalam 7 minggu gestasi, menemukan 40 % mengalami
hiperemesis gravidarum, dibandingkan 80% wanita di kelompok kontrol yang tidak
diberikan anti emetik.