BADAN PERTANAHAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

Jl. Sisingamangaraja No.2 Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Telepon : 021-7393939 Ext.504, Fax : 021-7268951, Email :
ppid@bpn.go.id

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Formulir (Diisipetugas) : 3/PPID /I / 2015
PEMOHON INFORMASI
Yang Bertanda Tangan dibawah ini:
Nama: Rivai Ahmad
Nomor KTP : Tanggal Lahir :
Alamat : -

Tempat Lahir :

Telp:

Kota : Banda Aceh

Provinsi : N A Darussalam
Email : Informasi yang dibutuhkan:

Kode Pos:

Infromasi terbaru HP no 19, 25,26,27,28,29 kelurahan rawamangun

Alasan Penggunaan Informasi :
Bertindak utk atas nama klien
Cara memperoleh informasi : Bersurat
1. Langsung
(melihat/membaca/mendengarkan/mencatat)*:

2.
Mendapatkansalinan:

Format bahan informasi :

1. Tercetak :
2. Terekam:
Cara Mengirim Bahan Informasi :
1.DiambilLangsung:

2. Via Pos:

3. Email:

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Nomor surat :
022/ADVOKASI/PBHI- JKT/II/2015

Tanggal terima surat : 16 Februari

2015
Pemohon Informasi

Catt : formulir diisikan petugas :

Ttd

Permohonan melalui surat biasa

Koordinator Advokasi PBHI Jakarta

*Coret yang tidakperlu

-1-

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

Jl. Sisingamangaraja No.2 Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Telepon : 021-7393939 Ext.504, Fax : 021-7268951, Email :
ppid@bpn.go.id

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Formulir (Diisipetugas) : 1 /PPID /I / 2015
PEMOHON INFORMASI
Yang Bertanda Tangan dibawah ini:
Nama: Rivai Ahmad
Nomor KTP : Tanggal Lahir :
Alamat : -

Tempat Lahir :

Telp:

Kota : Banda Aceh

Provinsi : N A Darussalam
Email : Informasi yang dibutuhkan:

Kode Pos:

Daftar inventarisasi HGU di Provinsi Aceh

Sertifikat HGU Perusahaan aceh
Alasan Penggunaan Informasi : Surat

Cara memperoleh informasi : Bersurat

1. Langsung
(melihat/membaca/mendengarkan/mencatat)*:

2.
Mendapatkansalinan:

Format bahan informasi :

3. Tercetak :
4. Terekam:
Cara Mengirim Bahan Informasi :
1.DiambilLangsung:

2. Via Pos:

3. Email:

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Nomor surat : 35/RT/XII/2014

Tanggal : 14 Januari 2015

Pemohon Informasi

Catt : formulir diisikan petugas :

Manager Riset

Permohonan melalui surat biasa

Rumoh Transparansi
ttd
(Rivai Ahmad)

*Coret yang tidakperlu

-1-