LAMPIRAN 4.

INSTRUMEN 5M
Man
No
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pertanyaan untuk Kader

Apa pendidikan terakhir Anda?
Apa pekerjaan Anda sekarang?
Sudah berapa lama Anda menjadi kader?
Pelatihan apa saja yang pernah Anda ikuti selama menjadi kader?
Pertanyaan untuk Perawat atau Bidan Desa
Apa pendidkan terakhir Anda?
Apakah posyandu di RW 2 Kel. Sukoharjo dilaksanakan setiap bulan?
Berapakah rata-rata lansia yang hadir setiap posyandu?
Di setiap jadwal posyandu, apakah kader datang semua?
Di setiap jadwal posyandu, pihak mana saja yang hadir?
Pelatihan apa saja yang pernah diikuti?
Sudah berapa lama Anda menjadi perawat atau bidan desa?

MATERIAL AND MACHINE

a. Ketersediaan alat-alat
N

Sarana dan prasarana

o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

Timbangan
Tensimeter
Stetoskop
Termometer
Meteran badan
Buku induk pencatatan
Meja
Kursi
Ruang posyandu
Media penyuluhan

0
1

Cek gula darah, asam urat dan kolesterol

stick

Ketersedia

Jumla

an

b. Tingkat kepuasan kader terhadap sarana dan prasarana

1. Dari keseluruhan sarana dan prasarana yang ada, berapa banyak sarana yang
mampu kader gunakan secara mandiri?
2. Berapa banyak sarana yang tidak mampu kader gunakan secara mandiri?
3. Adakah sarana yang tidak berfungsi? Berapa ?
4. Apakah kader puas terhadap sarana dan prasarana yang ada ?
MARKET

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pertanyaan
Ya
Tidak
Apakah sebelumnya lansia pernah mengikuti kegiatan posyandu
Apa yang menyebabkan lansia tidak mengikuti kegiatan posyandu
Apakah lansia merasa membutuhkan posyandu
Apakah anggota keluarga lansia merasa membutuhkan posyandu
Apakah keluarga bersedia mengantarkan posyandu
Apa lansia setuju jika diadakan kegiatan posyandu
Jika setuju, kapan waktu yang diinginkan : pagi siang sore
Berapa KM jarak rumah Anda ke posyadu?
METODE
1. Apakah visi, misi serta motto pelayanan di posyandu?
2. Apakah posyandu memiliki standar asuhan keperawatan? Bagaimana pelaksanaannya?
3. Bagaimana gambaran struktur organisasi di posyandu?
4. Bagaimana sistem pendelegasian tugas yang dilakukan di posyandu?
5. Bagaimana cara menyusun jam dinas di posyandu?
6. Program apa saja yang pernah dilakukan dan direncanakan untuk dilakukan dengan
sasaran lansia?
7. Apa kategori warga yang dimasukkan dalam kelompok lansia oleh posyandu?
8. Kapan posyandu lansia dilaksanakan?
9. Dimana posyandu lansia dilaksanakan?
10. Bagaimana metode untuk mengumumkan adanya posyandu?
11. Metode apa yang digunakan saat posyandu?
12. Bagaimana metode penjemputan lansia untuk mendapat pelayanan kesehatan?
13. Bagaimana metode pendokumentasian lansia?
14. Apakah posyandu telah mempunyai buku besar untuk pendataan lansia?
15. Bagaimana sistem perekrutan kader lansia selama ini ?
16. Bagaimana kriteria kader yang dipilih untuk menjadi kader lansia ?
MONEY
1. Sumber pendanaan kegiatan posyandu lansia, meliputi :
a. Bagaimana sistem penyediaan alat pada posyandu lansia? Darimanakah dana yang
didapat?
b. Bagaimana sistem regulasi penyediaan obat pada posyandu lansia? Darimanakah
dana yang didapat?
c. Darimana sumber dana yang didapat untuk konsumsi saat posyandu?
d. Darimana sumber dana yang didapat bagi setiap pertemuan kader?
2. Sistem reward yang diberikan kepada kader

a. Apakah ada sistem reward bagi kader? Dan bagaimana bentuk reward yang
diberikan ?