HEMATOCHEZIA
Pembimbing
dr. Winoto Hardjolukito, Sp.B
disusun oleh :
Ardiansyah
Dwi Admi Sucita
Irma Puspitasari
Kata pengantar
Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas rahmatNyalah saya dapat
menyelesaikan laporan tugas ini. Terimakasih kepada pembimbing kami dr. Winoto
Hardjolukito, Sp.B , atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan, serta orang tua
dan teman-teman yang turut membantu sehingga laporan tugas ini dapat terselesaikan.
Saya berharap laporan tugas ini Hematochezia ini dapat meningkatkan pengetahuan
kita semua. Saya sangat menyadari laporan tugas ini masih jauh dari sempurna,oleh
karena itu saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. laporan tugas ini
dapat bermanfaat bagi yang membacanya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Dengan hormat,
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar.
Daftar isi
ii
BAB I Pendahuluan..
Definisi.
Epidemiologi.
Klasifikasi.................................................................................................
Etiologi..
Manifestasi Klinis..
Diagnosa
Pemeriksaan Penunjang
10
13
BAB IV Kesimpulan
18
Daftar Pustaka..
19
BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna akut merupakan keadaan gawat darurat yang harus ditangani
secara cepat dan tepat karena dapat menyebabkan kematian. Sementara perdarahan
saluran cerna yang sifatnya kronik walaupun tidak terlihat nyata namun bila tidak
ditangani juga sangat berbahaya. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi dimana saja pada
traktus digestivus dari mulut sampai dengan anus. Darah dapat terlihat pada tinja atau
muntahan atau dapat saja berupa perdarahan tersembunyi yang hanya dapat dilihat
dengan pemeriksaan laboratorium. Perdarahan saluran cerna bagian bawah sebagian
besar terjadi pada usia tua. Dahulu, kematian yang disebabkan oleh perdarahan saluran
cerna bagian bawah yang akut sangat tinggi. Hal ini terutama disebabkan oleh kesulitan
untuk menemukan sumber pendarahan.5 Namun, seiring dengan kemajuan dan
pembangunan di bidang teknologi medis, khususnya kolonoskopi dan angiografi, telah
menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian
bawah sebesar 5-10% selama dekade terakhir. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh
peningkatan kemampuan dalam mencari sumber pendarahan, dalam resusitasi dan juga
perawatan medis yang lebih baik. Penyebab utama kehilangan darah dari saluran
pencernaan bagian bawah yang akut adalah divertikulosis dan angiodisplasia. 5 Sementara
itu, penyebab utama perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik adalah
keganasan dan penyakit di daerah perianal.5 Perdarahan saluran cerna bagian bawah
yang kronik terjadi secara bertahap dan sebentar-sebentar, sehingga seringkali pasien
tidak menyadarinya dan membutuhkan rawat inap di rumah sakit.5
BAB II
TINJAUAN UMUM
II.1 Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai perdarahan yang
berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz.3
Hematochezia diartikan sebagai darah segar atau berwarna merah maroon yang keluar
melalui anus dan merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian
bawah. Namun, perdarahan dari saluran pencernaan bagian atas yang masif juga dapat
menimbulkan hematochezia.1,3
Melena diartikan sebagai tinja berwarna hitam seperti ter, lengket, dengan bau yang
khas. Melena timbul bila hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokrom lain
oleh bakteri setelah 14 jam. 1,2 Umumnya melena menunjukkan perdarahan di saluran
cerna bagian atas atau usus halus, namun melena dapat pula berasal dari perdarahan
kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas.2 Tidak semua kotoran hitam adalah
melena karena bismuth, atau obat-obat yang mengandung besi ( obat penambah darah )
dapat pula menyebabkan feces menjadi hitam.1,3
Darah Samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna
feces. Darah samar dapat diketahui dengan tes Guaiac.1,3
Darah yang bisa dideteksi oleh tes Guaiac minimal 5-10ml/hr, sementara saluran cerna
secara normal sebenarnya kehilangan darah 0,5-1,5 ml/hari yang biasanya tidak terdeteksi
dengan tes Guaiac.1
II.2 Epidemiologi
Penyebab utama perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah diverticulosis,
malformasi arteri vena (AVM), dan kolitis iskemik. 1 Dari keseluruhan perdarahan saluran
cerna, 20%nya adalah perdarahan saluran cerna bagian bawah , dan biasanya tidak lebih
berat dari perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan SCBB ini biasanya terjadi
pada orang tua berusia antara 63-77 tahun. 1 Sebanyak 80% biasanya berhenti secara
spontan.1 Dalam dekade terakhir , kasus perdarahan saluran cerna meningkat secara
5
signifikan. Mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah 3,6 %,
sementara tingkat mortalitas akibat perdarahan saluran cerna bagian atas adalah 3,57%.3
Pasien perdarahan saluran cerna bagian bawah yang dirawat di rumah sakit memiliki
angka mortalitas yang lebih tinggi, yaitu sebanyak 23% dibandingkan pasien yang rawat
jalan, hanya sebesar 3.6%.1
II.3 Klasifikasi
a. Perdarahan akut
Pasien pasien yang mengalami perdarahan berat dan kontinyu harus dirawat di rumah
sakit. Penting untuk diingat bahwa pada 10-15% kasus yang pada awalnya bermanifestasi
sebagai perdarahan saluran cerna bagian bawah ternyata memiliki sumber perdarahan di
saluran cerna bagian atas.1 Petunjuk kemungkinan terjadinya perdarahan saluran cerna
bagian atas yang diawali dengan hematochezia adalah ketidakstabilan hemodinamik
( hipotensi, takikardi,perubahan posisi mengakibatkan perubahan pada tekanan darah)2,
melena, dan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas.1 Pemasangan NGT membantu
menegakkan diagnosa perdarahan saluran cerna bagian atas pada pasien dengan
perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berat.1
b. Outlet-type bleeding
Yang dimaksud outlet-type bleeding adalah terlihat darah selama atau sesudah defekasi
pada kertas toilet atau handuk, tapi tanpa gejala ataupun faktor resiko khusus untuk ca
6
II.4 Etiologi
Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah :
a.
Divertikel adalah kantong yang terjadi karena penonjolan kearah luar usus melalui
lapisan otot . Proses terbentuknya divertikel berhubungan dengan kebiasaan makan
pasien. Pasien dengan divertikel mempunyai kebiasaan makan makanan yang tidak atau
kurang berserat, akibatnya tinja yang terbentuk keras dan volumenya kecil, sehingga
kolon harus berkontraksi lebih keras untuk menggiring tinja keluar, maka sering timbul
tekanan tinggi dalam kolon biasanya di bagian bawah. Tekanan yang besar ini dapat
menekan celah lemah pada dinding usus. Paling sering divertikel ditemukan di bagian
sigmoid . Kelainan ini lebih sering ditemukan usia lebih dari 50 tahun. Pasien dengan
divertikel yang cukup banyak disebut divertikulosis. Bila divertikel ini meradang disebut
divertikulitis. Penonjolan ini besarnya berkisar antara beberapa milimeter sampai dua cm.
Leher divertikel dan pintunya biasanya sempit. Kadang-kadang di dalamnya terbentuk
fecolith.
Keluhan dan tandanya dapat berupa keluhan mulai dari yang ringan seperti mual, nyeri
pada perut kiri bawah, sembelit dan diare oleh karena gangguan pengerasan usus sampai
keluhan
berat
seperti
pecahnya
usus,
abses
dan
perdarahan.
Pecahnya usus ditandai dengan perut yang menjadi tegang dan terasa nyeri. Abses
ditandai dengan adanya massa di perut kiri bawah yang sangat nyeri disertai keluhan
8
sembelit, demam dan keadaan umum penderita buruk. Perdarahan baru nyata setelah
keluar perdarahan saat penderita BAB, dan mungkin terjadi anemia. Pada penderita usia
lanjut, dapat terjadi perdarahan yang hebat sehingga menyebabkan syok dan tidak jarang
memerlukan transfusi darah.
b.
Angiodisplasia
Arteriovenous Malformation1
AVM dilaporkan sebagai sumber perdarahan saluran cerna bagian bawah pada 3-40%
pasien. AVMs biasanya kelainan kongenital dan ditemukan di usus pada 1-2% dari
spesimen autopsi. AVMs adalah suatu kelainan pada mukosa dan submukosa
pembuluh darah memiliki komunikasi langsung antara arteri dan vena tanpa campur
tangan kapiler. Lebih dari setengahnya berlokasi di kolon kanan, dan 47% persen
pasien mengalami hematochezia yang tanpa nyeri serupa dengan perdarahan yang
disebabkan oleh penyakit divertikular, dapat pula muncul berupa perdarahan yang
kronik dan intermitten. Faktor resikonya adalah orang tua, berusia lebih dari 60 tahun,
lokasi di sisi kanan kolon , dan pada pasien yang memiliki penyakit gagal ginjal
kronis dan stenosis aorta. Pemeriksaan terbaik untuk AVMs adalah angiography.
d. Kolitis
Kolitis merupakan istilah yang menunjukkan adanya proses peradangan atau inflamasi
pada kolon. Kolitis sering diawali dengan infeksi, toksin, produk bakteri, yang terjadi
pada individu yang rentan . Pelepasan bahan toksin menimbulkan reaksi inflamasi yang
9
menyebabkan perubahan mukosa dan dinding. Kolitis dibagi 2, yaitu kolitis ulseratif non
spesifik dan kolitis Crohn. Kolitis ulseratif berlangsung lama dan disertai masa remisi
dan eksaserbasi yang berganti-ganti. Tanda dan gejala klinis yang penting adalah nyeri
abdomen, diare dan perdarahan rektum.6 Diagnosis banding antara lain : kolitis infeksi,
IBS, divertikulitis, enteritis radiasi, dan kanker kolon. Walaupun tidak ada tes darah yang
spesifik untuk kolitis iskemik, namun biasanya terdapat kenaikan leukosit, amilase,
kreatin fosfokinase dan serum laktat. Foto rontgen polos biasanya tidak ditemukan
sesuatu yang khas, meskipun tanda edema submukosa dan pneumatosis dapat dilihat
biasanya pada pasien dengan penyakit lanjut.Diagnosa dengan CT scan mungkin
memperlihatkan penebalan segmental kolon yang terkena. Evaluasi endoskopi dengan
sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa pada
pasien yang tidak jelas diagnosanya dan tidak memperlihatkan tanda-tanda peritonitis
atau perforasi.5
e.
Penyakit perianal
Contohnya adalah hemoroid dan fissura ani, biasanya menimbulkan perdarahan dengan
warna merah segar tetapi tidak bercampur dengan feces. Polip dan karsinoma kadang
menimbulkan perdarahan yang mirip dengan yang disebabkan oleh hemoroid, oleh
karena itu pada perdarahan yang diduga dari hemoroid perlu dilakukan pemeriksaan
untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan karsinoma kolon. Pemeriksaan dilakukan
menggunakan anoskopi dan kolonoskopi. Kelainan perianal diterapi dengan obat
(suppositoria, pelumas, hydroxitison) tetapi sering kambuh sehingga skleroterapi /
koagulasi, ligasi, atau intervensi bedah dapat dipertimbangkan.5
f.
Neoplasia kolon
Baik tumor ganas dan jinak di usus bisa mirip divertikulosis, dan kebanyakan terjadi pada
usia tua.Neoplasma jarang menyebabkan perdarahan masif.
10
cerna bagian bawah adalah dengan eksisi, baik dibantu oleh endoskopi atau melalui
operasi.5
g.
Divertikulum Meckel7
- takikardi, nadi cepat (> 100x/mnt) denyut kecil, lemah atau tidak teraba.
c. muka (kulit, mukosa) pucat
d. akral dingin
e.berkurangnya pembentukan air kemih.
f.
Perdarahan Kronik:
Akibat kehilangan darah kronik:
a. anemia def.Fe
b. palpitasi
c. lemas
d. sesak napas
e. anoreksia
f. insomnia.
II.5 Diagnosa
Tentukan penyebab atau lokasi perdarahan, dilakukan setelah status hemodinamik stabil (
pada perdarahan akut )1
a.
6) Jika feses berubah ukurannya menjadi bentuk panjang seperti pensil disertai
penurunan berat badan biasanya adalah pasien kanker kolon.
7) Perdarahan yang terjadi tanpa disertai nyeri biasanya terjadi pada pasien penyakit
divertikular , AVM, atau proctitis
Tanyakan pula apakah terdapat sesak, nyeri dada, lightheadedness, dan kelemahan.1
b. Pemeriksaan fisik
1) cek tanda vital :
a.Kesadaran
b.Tekanan darah : hipotensi orthostatik timbul pada kehilangan 15% volume darah.1 Bila
penderita syok tek. sistolik < 90 mmHg dan nadi > 100x/mnt,berkeringat dingin, muka
pucat, akral dingin maka kehilangan darah sekitar 40%.
c. Nadi
d.Pernafasan
e. Suhu
2) Mata : ada tidaknya anemis
3) Turgor kulit menurun
4) Ekstremitas : akral dingin, ujung-ujung jari sianotik
5)Auskultasi Jantung : irama cepat atau lambat
6)Abdomen : teraba massa atau tidak, ukuran hepar, splenomegali.1
auskultasi : peristaltik usus menurun atau tidak
7) Colok dubur : darah (+/-), palpasi massa (+/-), identifikasi feses, dan lakukan tes
Guaiac.1
c. Pemeriksaan laboratorium :1
1) darah : cito dan pemeriksaan darah lengkap . Selanjutnya perlu dicek Hb dan Ht tiap 6
jam
2) Elektrolit
3) BUN / serum creatinin
4) Liver Function Test
5) Faktor pembekuan : Prothrombin Time (PT)
13
persiapan enema yang minimal. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi
dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk
indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan
khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun
dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening
seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk
menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible
sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun
kecil (<10 mm), adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan
neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien.
d. Anoskopi
Anoskopi berguna hanya untuk diagnosa perdarahan yang sumbernya adalah di daerah
anorectal dan anal canal, termasuk di dalamnya adalah hemoroid interna dan fissura anal.
Lebih diutamakan daripada fleksibel sigmoidoskopi untuk mendeteksi hemoroid pada
pasien rawat jalan .1
e. Barium Enema: adalah suatu teknik radiografi dengan menggunakan media kontras
barium sulfat kemudian difoto dengan sinar X sehingga akan tampak gambaran usus
dan bisa melihat apabila ada kebocoram obstruksi akibat polip atau massa. Pada pasien
muda dengan hematochezia minimal yang dengan fleksibel sigmoidoskopi memberikan
hasil negatif, barium enema merupakan alternatif dibandingkan kolonoskopi.1
h.Angiography: merupakan satu cara visualisasi untuk mendiagnosa kelainan pada
pembuluh darah seluruh tubuh dengan menggunakan sinar X. Perdarahan yang bisa
dideteksi oleh angiography adalah perdarahan yang masif yaitu sekitar 0,5-1,5 ml/min.1
II.7 Komplikasi
a. Shock Hipovolemi Gagal Ginjal Akut
b. Efek samping transfusi darah : reaksi hemolitik, infeksi.
15
BAB III
PENATALAKSANAAN HEMATOSCHEZIA
Tujuan :8
- stabilisasi hemodinamik
- stop perdarahan aktif
- cegah perdarahan ulang.
1. Resusitasi penderita : ( A B C )
a. Pasang infus : - Nadi > 100x/ mnt infus koloid atau NaCl 0.9%
untuk mengetahui jml kehilangan darah, penderita tidur terlentang ukur nadi / tek.
darah lalu penderita didudukkan dan bila nadi naik > 10x/ mnt & tek. Darah sistolis
turun > 10 mmHg maka kehilangan darah adalah sekitar 20%.8
b. Pernafasan : O2 2-4 ltr/menit
2.
hemodinamik merupakan indikator yang lebih baik untuk pemberian darah daripada Hb.
Transfusi diberikan sampai hemodinamik stabil atau Hematokrit 25 30%
4.Medikamentosa :
Paerdarahan akut
17
Pasien
Pasiendengan
dengan
perdarahan
perdarahanSCBB
SCBBakut
akut
Perdarahan ringan-sedang
perdarahan berat
Evaluasi
Evaluasidan
dan
resusitasi
resusitasi
Upper
Upperendoscopy
endoscopy
Pertimbangkan
Pertimbangkan
perdarahan
perdarahanSCBA
SCBA
Pasang
PasangNGT
NGT
+/+/-upper
upperendoscopy
endoscopy
Tangani
Tanganisebagai
sebagaiperdrahan
perdrahan
SCBA
SCBA
Kolonoskopi
Kolonoskopi
Sumber
Sumber
teridentifi
teridentifi
kasi
kasi
Hasil
Hasilpemeriksaan
pemeriksaan(-)
(-)
Tidak
Perdarahan
Perdarahanberhenti
berhenti
Terapi
Terapi
sesuai
sesuai
kebutuhan
kebutuhan
Intensitas
Perdarahan
Arteriography
Arteriography
Ya
Endoskopi
Endoskopikapsul
kapsul
Infus IV /
Gambaran klinis
Tujuan akhir
transfusi
Perdarahan
Ringan
normal
Mempertahankan
akses
intravena
sampai
diagnosis
jelas
Perdarahan
Denyut
nadi
Sedang
memasatikan
tersedia darah
- menggan
tikan cairan
-
meminta
unit preparat
18
Perdarahan
Kolaps
Hebat
syok
-
dan
tek. Sistolik
<
atau
100
PRC
gantikan
urin
dengan cepat
ml/kgBB/jam
pastikan
tersedia
denyut nadi
darah
-
mempertahankan vol
cairan
mmHg
>100x/mnt
>
0,5
mempertahankan tek
sistolik >100 mmHg
lakukan
mempertahankan Hb
> 9 g/dl
transfusi
menurut
pengkajian
klinis
dan
kadar HB/Ht
6. Terapi Bedah
Pada beberapa diagnostik , seperti divertikulum Meckel atau keganasan , bedah
merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil.
19
Tanda-tanda vital
Resusitasi
Tes darah
Golongan darah dan
crossmatch
Infus NaCl
PRC dan
factor lain jika
dibutuhkan
Endoskopi
SCBA
segera
Kolonoskopi
segera atau
scintigrafi
eritrosit +
angiografi
Endoskopi
elektif
lokasi perdarahan
tak teridentifikasi
-Endoskopi
SCBA
-OMD
follow
through
-Enteroskopi
Normal
Lokasi perdarahan
Ditemukan
Kauterisasi
elektrik , injeksi
zat sklerotik,
angiografi
embolisasi
Perdarahan berulang
Suplemen
zat besi
perdarahan cukup
banyak ,perlu
transfusi darah
Pertimbangan:
Angiografi
Enteroskopi
operasi
Kolektomi
pasial
BEDAH
BAB IV
KESIMPULAN
20
Hematoschezia adalah perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berwarna merah
segar atau merah marun, dan pendarahan ini terletak di bawah ligamentum Treitz ke
anus.
Kemungkinan
penyebab
hematoschezia
adalah
divertikulosis,
angiodisplasia, neoplasma, kelainan perianal,divertikulum Meckeli, infeksi dan noninfeksi kolitis, intususepsi. Dalam kebanyakan kasus pendarahan adalah sepele dan
sebentar-sebentar,
kecuali
pendarahan
cukup
sebagian
yang
besar
untuk
hebat.
dilakukan
divertikulosis,
Diagnosis
melalui
dan
endoskopi,
yang
terapi
hanya
menyebabkan
hematoschezia
sebagian
bisa
kecil
bagian memerlukan intervensi bedah untuk diagnosis. Untuk kasus hematochezia yang
akut, diperlukan penatalaksanaan yang tepat karena perdarahan yang masif beresiko
kematian, diperlukan pantauan terus terhadap tanda-tanda vital pasien.
DAFTAR PUSTAKA
21
Ghazali:
Radiologi
Diagnostik.Pustaka
Cendekia
Press,Yogyakarta:2006.
7. http:// www.kalbe.co.id diakses tanggal 08/11/09
8. http://www.akademik.unsri.ac.id diakses tanggal 08/11/09
9. http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp diakses tanggal 09/11/09
22
23