BIMSUS TUMBUH

KEMBANG
3 Februari 2015
Dr. Ahmad Suryawan, dr., Sp.A(K)

IDENTITAS
Nama
: An. A.H.
Nomor registrasi : 12.37.00.15
Tanggal lahir
: 24 Mei 2014
Umur
: 8 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Karangan 5/39, Surabaya
Tanggal pemeriksaan : 26 Januari 2015

Orangtua
A. Ayah
Nama
:
Umur
:
Pendidikan
Pekerjaan :

Tn. S
34 tahun
: S1
Wiraswasta

B. Ibu
Nama
: Ny. S.Z
Umur
: 32 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan :Guru

ANAMNESA
Keluhan utama : Muntah
Riwayat penyakit sekarang
:
Ibu pasien mengeluhkan anaknya muntahmuntah 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sekitar 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien mulai malas untuk
minum ASI maupun makan bubur susu,
susah tidur dan disertai panas. 1 hari
sebelum masuk rumah sakit (tanggal 5)
pasien didapatkan muntah dari pagi
sampai malam, muntah terhitung >10
kali.

Tiap
diberi
minum,
pasien
mau
meminumnya
namun
dimuntahkan
kembali, volume muntah sama dengan
yang volume susu yang diberikan, sekitar
40cc. Saat muntah, didapatkan mata
cowong pada pasien, serta perut nampak
kembung. Pasien juga berulang kali
mengigau /meringik, rewel, kencing lebih
sedikit dari sebelumnya, BAB menjadi
berkurang pasca pasien menjalani operasi
ileocolostomy, lalu ibunya membawa
pasien ke rumah sakit untuk di spoel.

Setelah itu BAB pasien menjadi lebih

banyak dari sebelumnya (kantong dari
stoma ganti per 3 jam). Tidak didapatkan
kejang pada pasien. Batuk maupun pilek
disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami keluhan yang
serupa sebelum operasi ileocolostomy

Riwayat Antenatal :
Pasien merupakan anak kedua. Ibu hamil
saat berusia 30 tahun. Ibu kontrol rutin di
bidan 5x. Selama kehamilan ibu tidak
pernah sakit panas ataupun batuk lama.
Ibu tidak pernah minum obat-obbatan
selain yang diberikan bidan.

Riwayat Natal :
Pasien lahir saat usia kehamilan 9 bulan.
Ditolong bidan. Lahir spontan belakang
kepala. Berat lahir 3000 g, panjang badan
saat lahir 51 cm. Pasien langsung
menangis saat lahir. Tidak biru, tidak
kuning dan tidak kejang.

Riwayat keluarga :
Tidak ada keluarga yang pernah
mengalami sakit seperti ini

Riwayat Imunisasi :
Pasien telah menerima
Posyandu, antara lain :
BCG +
DPT I + II + III
Hepatitis B +
Polio I + II + III +
Campak

imunisasi

dari

Riwayat tumbuh kembang :

Pasien mengalami tumbuh kembang yang
normal sesuai anak seusianya yaitu :
Pasien sudah bisa angkat kepala saat usia
3 bulan
Pasien sudah bisa tengkurap saat usia 4
bulan
Menurut
ibu
pasien,
pasien
bisa
berinteraksi
dengan
keluarga
dan
lingkungan (tersenyum, meracau tanpa
arti, dan beberapa kata seperti ma...
ma...) di sekitarnya.

Riwayat tumbuh kembang :

Namun semenjak sakit pada umur 5 bulan,
pasien sampai sekarang belum dapat
duduk tanpa bantuan meski menyangga
kepala sudah bisa

Riwayat gizi :
Pasien mendapat asupan ASI mulai lahir
sampai dengan saat ini usia 8 bulan.
Pasien minum ASI 4-5x/hari selama 10
menit 50cc dan ditambah susu formula
sejak lahir 4-5x/hari 50cc/kali. Berat
badan sebelum sakit ialah6500g. Setelah
operasi ileocolostomy berat badan anak
turun menjadi 4500 g 5000 g. Makanan
pendamping ASI : bubur susu diberikan
sejak umur 4,5 bulan sampai saat ini, nasi
tim (-), makanan padat (-).

Riwayat sosial :
Pasien tinggal bersama kedua orang
tuanya dan satu orang kakak serta
neneknya di sebuah rumah yang berada di
daerah pemukiman padat perkotaan.
Sehari-hari air yang digunakan untuk
minum dan keperluan lain adalah air dari
PAM. Ibu pasien bekerja sebagai guru dan
bapak pasien sebagai wiraswasta. Pasien
sehari-hari dirawat oleh neneknya karena
ibu dan ayah sibuk bekerja.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien rujukan dari poli anak. Pada hari Kamis malam (10 April
2014) pasien mengeluh panas tinggi stabil 39 0C, batuk grok-grok,
dan pilek dengan ingus bening dan encer. Hari Jumat (11 April 2014)
pasien dibawa ke poli anak dan diberi tahu kalo pasien sesak (pada
awalnya ibu pasien tidak tahu kalau pasien sesak) dengan diagnosis
bronkopneumonia. Pasien diberi antibiotik, obat panas, batuk, dan
sesak. Tetapi pasien tidak ada perbaikan setelah minum obat,
panasnya hanya turun sebentar setelah minum obat panas lalu naik
lagi. Pada hari minggu (13 April 2014) pasien diare sebanyak 7 kali
dengan konsistensi cair, ada ampasnya, tidak ada lendir, dan tidak
ada darah, pemeriksaan terakhir hari senin pagi diare sebanyak 4
kali dengan konsistensi sama. Pasien dibawa ke RSUD Soetomo
untuk MRS dengan kondisi pasien lemah, sesak, pilek, dan batuk
grok-grok berulang kali. Pasien tidak ada mual, muntah, dan tidak
rewel.

Riwayat penyakit dahulu :

Pada umur 2 bulan pasien pernah panas
dan diare dengan konsistensi cair dan ada
ampasnya, pasien hanya diberi oralit
kemudian sembuh. Pasien mempunyai
alergi dingin dengan gejala klinis badan
panas, kaki dan tangan dingin dan biru.

Riwayat antenatal:
Pasien merupakan anak terakhir dari dua
bersaudara. Ibu hamil cukup bulan (9
bulan). Selama hamil periksa ke puskesmas
sebulan sekali dan saat trimester ketiga
seminggu sekali. Ibu mendapat vitamin dan
preparat Fe. Selama hamil ibu pernah sakit
panas, batuk, dan pilek tetapi tidak
mengkonsumsi obat.

Riwayat natal :
Pasien lahir usia kehamilan 9 bulan, lahir
spontan pervaginam, ditolong bidan, berat
badan saat lahir 3600 gram dan langsung
menangis dan kulit bewarna merah, tidak
ada kuning maupun sianosis.

Riwayat neonatal :
Pasien langsung menangis pada saat lahir,
adanya pucat, kejang, lumpuh, perdarahan,
gangguan minum dan biru saat lahir
disangkal. Dan tidak didapatkan kuning saat
pasien lahir. Pasien lahir langsung
diletakkan di dada ibu untuk inisiasi dini
menyusui

Riwayat imunisasi:
Hb 0 +
BCG, Polio 1 +
DPT/Hb 1, Polio 2 +
DPT/Hb 2, Polio 3 +
DPT/Hb 3, Polio 4
Campak

Riwayat gizi :
Pasien mendapatkan ASI sampai umur 3
bulan
Pasien mendapatkan susu formula mulai
lahir sampai sekarang.

Riwayat tumbuh kembang :

Pasien mulai mengangkat kepala,
tengkurap, dan memegang benda

Riwayat penyakit keluarga :

Ibu pasien mempunyai alergi dingin dan
sering batuk pilek.
Kakak pasien sering batuk setelah jajan di
luar.

Riwayat Kepribadian dan Sosial :

Pasien tinggal di rumah dengan kedua
orang tua dan kakaknya di daerah Ploso. Di
rumah ayahnya merokok. Sumber air
menggunakan air sumur. Tidak ada sumber
asap pembakaran. Pecahayaan di rumah
cukup. Pasien sering ganti pampers kurang
lebih 6 kali sehari dan cebok menggunakan
air dan tisu basah.

Nadi : 123 kali/meni

Respiratory Rate (RR)
: 70 kali/menit
Temperatur : 36,9 Celcius

Status gizi
BB
:
5,8 kilogram (WAZ=-2)
PB: 67 centimeter (2>LAZ>0)
Lingkar Lengan : 11 centimeter
Lingkar Kepala : 41 centimeter
(0>LK>2)
Kesimpulan : gizi cukup
WLZ<-3
BBI=7,6kg

Hidung : Terdapat pernapasan cuping

hidung
Paru
Retraksi : Subcostal +, ICS +
Frekuensi napas : 70 kali/menit, Napas
Kussmaul
Ronki : anterior: ronki basah halus
Posterior: ronki basah halus dan kasar

Problem list / daftar masalah

Anamnesis :
Pasien panas tinggi 390C
Pasien batuk berkali-kali dan pilek dengan ingus cair dan encer
Pasien sesak dengan frekuensi napas 70kali/menit
Pasien diare sehari 7 kali dngan konsistensi cair dan ada ampasnya
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 123 kali/menit

Respiratory Rate (RR) : 70 kali/menit, Napas Kussmaul
Muluttenggorok : Mukosa kering (+)
Kulit kering
Antropometri : gizi cukup.

Laboratorium :
CRP
97,08 (meningkat)
PCO2
24(menurun)
Klorida 105,3 (meningkat)

PLANING
Diagnosa
DL, SE, Kimia klinis, foto thorax
Terapi
- O2 nasal prong 2 lpm
- Injeksi Ampicilin 4 x 150 mg iv
- Thermoregulasi: kompres basah, paracetamol 3 x 60 mg
- Susu formula Lactona 8 x 120 cc
Monitoring
- Vital Sign, Foto thorax, BAB
Edukasi
Pasien mempunyai riwayat alergi sebaiknya dijauhkan dari
paparan alergi
Jika ada anggota keluarga yang batuk sebaiknya menjauhi pasien
karena pasien mudah tertular dan dapat memperberat pneumonia