BAB 3

KASUS
3.1. Identitas Penderita
Nama

: Tn K

Umur

: 83 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Surabaya

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Tanggal pemeriksaan

: 20 April 2015

No. DMK

: 12.40.63.67

3.2. Data Dasar

Anamnesa
Keluhan utama: Benjolan di leher
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluhkan muncul Benjolan di leher sebelah kanan sejak 12
tahun SMRS. Awalnya benjolan berukuran seperti kelereng. Makin lama
makin membesar hingga seperti sekarang seukuran bola tenis. Peningkatan
ukuran benjolan lambat, pasien tidak merasakan adanya peningkatan ukuran
benjolan yang cepat dalam beberapa waktu terakhir. Nyeri (-). Demam (-).
Sesak disangkal. Suara serak disangkal. Kesulitan menelan disangkal.
Keluhan muncul benjolan dan nyeri di tempat lain disangkal. Mudah
berkeringat disangkal. Penurunan berat badan yang disertai peningkatan nafsu
makan disangkal. Bab 1 kali sehari normal.
Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan:
Riwayat berdebar (+) 12 tahun yang lalu, berobat di poli jantung RSDS.
Keluhan hilang, namun px lupa nama obatnya. Riwayat dilakukan penusukan
jarum pada benjolan di RSUD Soewandhie. Riwayat darah tinggi (+) 12
tahun yang lalu. Riwayat kencing manis (-).

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa.
Riwayat Sosial:
Pasien merokok dengan jumlah rokok 1 pak untuk 2 hari. Riwayat minum
alkohol disangkal pasien.
3.3. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Status gizi

: kesan gizi cukup

2. Vital sign

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88x/menit, teratur, kuat angkat

RR

: 20x/menit

Temperature

: 36,8 C

3. Kepala / leher

Mata

: anemis (-), ikterus (-),

edema palpebra (-),

eksoftalmus (-)
Telinga

: tak tampak sekret

Hidung

: tidak terdapat pernafasan cuping hidung

Mulut

: tenggorok hiperemik (-), tonsil membesar, karang

gigi (-), sariawan (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar tiroid (+), Trachea di tengah.

Kulit

: cyanosis (-), anemis (-), edema (-), turgor kulit

dalam batas normal.

4. Thoraks

PULMO
Inspeksi
Bentuk dada

: normal, tidak ada deformitas

Pergerakan

: simetris

Retraksi

: tidak didapatkan
2

Palpasi
Gerak dada

: simetris

Perkusi
Dada kanan-kiri

: simetris, sonor/sonor

Auskultasi
Suara napas

: vesikuler/vesikuler

Suara tambahan

Stridor

: Tidak didapatkan

Ronki

: Tidak didapatkan

Wheezing

: Tidak didapatkan

Suara bronkial

: Tidak didapatkan

JANTUNG
Inspeksi

: Impuls pada apeks (-)

Palpasi

: Pulsasi pada apeks, thrill (-)

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-)

6.

Abdomen
Inspeksi
Bentuk

: flat, distensi (-)

Tumor/ mass/asites : Tidak didapatkan

Umbilicus

: normal

Auskultasi
Bising usus

: (+) Normal

Palpasi
Hepar: Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal

: Tidak membesar

Tumor: Tidak didapatkan

Turgor: normal
Perkusi
timpani pada keempat kuadran, , meteorismus (-), Bising Usus (+)
normal
3

7. Extremitas
Akral : hangat, kering, merah, CRT<2
Resting Tremor (-)
Edema: pitting edem -/-/-/Otot : Dalam batas normal
Tulang : Dalam batas normal, tidak ada gangguan gerak ekstremitas
8. Status Lokalis
Inspeksi

: Massa berbatas tegas, permukaan berbenjol-benjol, warna

kulit sama dengan sekitar.

Palpasi

: Massa berukuran 6 cm x 7 cm, konsistensi keras, nyeri

tekan (-), bergerak dengan menelan (+).

3.4. Pemeriksaan Tambahan

1. Pemeriksaan Laboratorium
27 Maret 2015
Darah Lengkap

Kimia klinik

WBC

21.25

Albumin

3.00

RBC

3.90

GDA

182

HGB

11.7

SGOT

12

HCT

34.0

SGPT

20

MCV

87.2

TSH

2.263

MCH

30.0

T3

0.71

MCHC

34.4

RDW

13.9

PLT

258.000

MPV

8.5

APTT

25.2

Control APTT

28.2

PPT

9.8

Control PPT

11.3

HbsAg Rapid

negatif

T4

3.6

2. Pemeriksaan Radiologi
USG Abdomen 7 April 2015
Kesimpulan : Massa solid di lobus tiroid kanan +/- 7,59 cm x 9,4 cm.
Limfadenopati di submentalis, submandibula kanan dan kiri, upper lower
jugular kanan dan kiri.
Foto Thorax PA 27 Maret 2015
Kesimpulan : kardiomegali disertai aortosklerosis, soft tissue mass di
regio colli dextra, tak tampak proses metastase di paru dan tulang.
Foto Cervical AP/Lat 27 Maret 2015
Kesimpulan : Soft tissue mass di regio colli kanan dengan kalsifikasi
minimal di dalamnya.
FNAB 30 Maret 2015
Mengesankan suatu Papillary Carcinoma Thyroid.

3.5. Diagnosis
8

Struma Multi nodosa Non Toksika e.c Papillary Carcinoma of Thyroid

Gland.
3.6. Planning
Diagnosis : Terapi
-

Total tiroidektomi

Monitoring:
-

Whole Body I131 Scan 3 minggu post surgical therapy tanpa Penggantian
Hormon Thyroid

Edukasi :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien, diagnosis
penyakit, dan rencana pengobatan
- Menjelaskan kepada pasien diperlukan pemeriksaan tambahan untuk
menegakkan diagnosis
- Menjelaskan pada keluarga pasien mengenai opsi bedah yang dapat
dilakukan terhadap kondisi pasien serta komplikasi yang mungkin
- Menjelaskan kepada pasien mengenai prosedur pembedahan
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai prognosis dan komplikasi.
- Menganjurkan mobilisasi bertahap setelah operasi