Efikasi dan keamanan tarcrolimus 0,1% krim dalam

Pengobatan vitiligo

abstrak
Latar Belakang : Vitiligo is an acquired, pigmentary skin disorder which is disfiguring and difficult
to treat. Phototherapy and application of topical corticosteroids are most commonly prescribed.
However, these therapies are often not effective and use of corticosteroids on the face may lead
to cutaneous atrophy, telangiectasia, and ocular complications.
Tujuan : Kami berusaha untuk menilai efikasi salep tacrolimus topikal dalam pengobatan vitiligo.
Metode Sebuah studi pilot prospektif dilakukan dari 30 pasien dengan vitiligo.Pasien diobati
dengan salep tacrolimus setidaknya selama 4 bulan. Respon klinis didokumentasikan selama
kunjungan klinik, dan oleh pretacrolimus dan pasca-tacrolimus fotografi.
Hasil : Dua puluh lima (83,3%) pasien menunjukkan repigmentation beberapa pada
akhir bulan 4. Pasien dengan vitiligo selama lebih dari 5 tahun juga menanggapidengan baik
untuk salep tacrolimus. Repigmentation dalam aktif vitiligo lebih ungguldengan yang
di vitiligo stabil. 80% dari pasien dengan vitiligo segmental kepala dan leher menunjukkan
beberapa respon terhadap tacrolimus, tetapi tidak ada signifikansi
statistik antara vitiligo segmental dan vulgaris. Persentase rata-ratarepigmentation di
kepala dan leher lebih besar dari itu pada batang dan ekstremitas.Empat
pasien awalnya mengalami pembakaran pada aplikasi.
Kesimpulan salep tacrolimus topikal merupakan terapi alternatif yang efektif dan ditoleransi
dengan baik untuk vitiligo terutama yang melibatkan kepala dan leher.

Pengantar
Vitiligo adalah gangguan kulit yang diperoleh pigmen dengan perkiraan kejadian sekitar 1% dari
populasi dunia yang mempengaruhi kedua jenis kelamin equally.1, 2 Ini adalah penyakit
menodai menyebabkan besar stres psikososial dan ditandai secara klinis oleh pembangunan
dari makula depigmented dan patch yang sesuai histologi untuk menurun atau melanosit kulit
ada. Mekanisme utama dari kerusakan melanosit di vitiligo yang berteori untuk menjadi
serangan limfositik autoimun pada melanocytes.1 Pilihan pengobatan saat ini bertujuan
repigmentation termasuk penerapan kortikosteroid topikal poten dan administrasi
dari fototerapi, baik psoralen-UVA (PUVA) atau, baru-baru ini, narrowband UVB.3-5 Meskipun
sebanyak 64% pasien merespon setidaknya sebagian untuk penerapan menengah-kekuatan
untuk kortikosteroid topikal poten, 6 risiko atrofi kulit dan telangiectasia, terutama pada wajah
dan di daerah intertriginosa, dan efek samping okular saat diterapkan ke situs periorbital,
menghalangi penggunaan jangka panjang dari kortikosteroid topikal. Selain masalah kepatuhan
untuk kunjungan rumah sakit biasa, sempit-band UVB memerlukan pengobatan
peralatan yang mahal dan tenaga terlatih, dan PUVA adalah berhubungan dengan risiko untuk
induksi kanker. Jadi, pencarian modalitas terapi baru terus berlanjut. Baru-baru pengobatan,

sukses vitiligo dengan topikal kalsineurin inhibitor salep tacrolimus 0,1% dan 0,03%
( Protopic) atau krim pimecrolimus 1% (Elidel ) telah reported.7-9 kalsineurin-inhibitor
bekerja pada sel T dan sel mast, menghambat aktivasi sel T dan produksi sitokin dan
mencegah pelepasan mediator pro-inflamasi di tiang sel dengan degranulation.10 Tacrolimus
salep tidak menyebabkan atrofi, telangiektasia, atau efek samping okular potensial
kortikosteroid topikal dan aplikasi terbatas pada wajah dan intertriginosa areas.11 Penelitian ini
dilakukan dalam rangka untuk menilai efek dari salep tacrolimus dalam mengobati vitiligo
modalitas terapi baru terus berlanjut. Baru-baru pengobatan, sukses vitiligo dengan topikal
kalsineurin inhibitor salep tacrolimus 0,1% dan 0,03% ( Protopic) atau krim pimecrolimus 1%
(Elidel ) telah reported.7-9 kalsineurin-inhibitor bekerja pada sel T dan sel mast,
menghambat aktivasi sel T dan produksi sitokin dan mencegah pelepasan mediator proinflamasi di tiang sel dengan degranulation.10 Tacrolimus salep tidak menyebabkan
atrofi, telangiektasia, atau efek samping okular potensial kortikosteroid topikal dan aplikasi
terbatas pada wajah dan intertriginosa areas.11 Penelitian ini dilakukan dalam rangka
untuk menilai efek dari salep tacrolimus dalam mengobati vitiligo

Bahan dan Metode

studi desain
Ini adalah studi pilot prospektif respon terhadap pengobatan dengan
salep tacrolimus vitiligo pada 30 pasien yang dilakukan pada tahun 2005 dan 2006.
Informasi yang dikumpulkan dalam sejarah klinis rutin termasuk pasien seks, lokasi
dan distribusi penyakit, persentase depigmentasi, usia pada kegiatan onset, riwayat
keluarga, dan penyakit. Informed consent diperoleh dari semua pasien. Pasien dengan
diketahui sensitivitas untuk belajar obat atau kelas obat studi dan pasien yang telah
menggunakan setiap agen diteliti lainnya dalam 30 hari terakhir dikeluarkan serta wanita hamil
atau menyusui dan wanita dengan subur potensial tidak menggunakan yang memadai
metode kontrasepsi.
Empat puluh lesi target yang dipilih untuk menerapkan tacrolimus 0,1%
salep (Salep Protopic, Fujisawa Kesehatan Inc) dua kali sehari. Secara keseluruhan, 25 pasien
menggunakan salep tacrolimus untuk mengobati hanya keterlibatan kepala dan leher; dua
pasien menggunakan salep tacrolimus untuk mengobati situs vitiliginous hanya di bagasi
dan / atau ekstremitas, termasuk tangan, dan tiga pasien diterapkan salep tacrolimus untuk
kedua kepala / leher dan tubuh / ekstremitas keterlibatan.
Tidak ada pengobatan bersamaan diperbolehkan dan periode washout dari
6 minggu adalah wajib sebelum tacrolimus topikal yang diresepkan.
Pasien dievaluasi oleh pengamat yang sama di 4-mingguan
interval sampai 16 minggu dan repigmentations dicatat.
Selama musim semi dan musim panas, pasien disarankan untuk menerapkan
tabir surya SPF 30 atau lebih tinggi dengan reapplication sering dan
penggabungan teknik menghindari sinar matahari (tengah hari penghindaran
matahari dan memakai topi). Keamanan dinilai dengan pemantauan dan
merekam semua kejadian buruk selama penelitian dan oleh fisik

pemeriksaan, termasuk evaluasi visual atrofi kulit dalam target

lesi pada setiap kunjungan. Pasien diminta untuk mengembalikan semua yang tidak terpakai
obat pada setiap kunjungan dan pada akhir penelitian; kuantitas
pengobatan kembali adalah didokumentasikan untuk menilai pasien
kepatuhan. Fotografi dilakukan dalam standar pose pada awal dan pada
4-minggu interval sesudahnya untuk mendokumentasikan pola dan luasnya
repigmentation. Luas repigmentation dianalisis dengan
seri pemetaan lesi tubuh. Tergantung pada sejauh mana repigmentation, respon terhadap
pengobatan dikategorikan ditentukan sebagaimana ditandai untuk yang sangat baik (76-100%),
sedang (51-75%), ringan (26-50%), minimal (1-25%), atau tak ada jawaban. Pasien
diikuti sampai 8 minggu setelah penghentian terapi untuk menilai stabilitas pigmentasi.
hasil
Usia rata-rata 30 pasien adalah 22,3 7,8 tahun (kisaran7-40 tahun). Ada 9 laki-laki dan
21 perempuan, dan 25 mereka kurang dari 30 tahun. Sebagian besar pasien (80%)
memiliki vulgaris vitiligo, dan 20% menunjukkan segmental keterlibatan. Durasi ratarata vitiligo sebelum inisiasi terapi adalah 4 tahun (rentang: 0,25-14 tahun). ada
7 pasien dengan aktif vitiligo dan 23 pasien dengan stabil vitiligo. Tidak ada
pasien punya autoimun terkait penyakit dan tak seorang pun sebelumnya repigmented spontan.
Secara keseluruhan, 25 pasien menggunakan salep tacrolimus untuk mengobati hanya
keterlibatan kepala dan leher; dua pasien menggunakan tacrolimus salep untuk mengobati situs
vitiliginous hanya di bagasi dan / atau ekstremitas, termasuk tangan, dan tiga pasien
diterapkan salep tacrolimus untuk kedua kepala / leher dan tubuh / ekstremitas keterlibatan.
Dua puluh lima (83,3%) pasien menunjukkan repigmentation beberapa pada akhir 4 bulan dan
lima lainnya paten tidak respon. Repigmentation awal tercatat pada minggu keenam
mayoritas. Satu pasien dicapai sangat baik (100%) repigmentation
pada akhir dari 14 minggu dengan tacrolimus dua kali sehari salep 0,1%, dan pada akhir 16
minggu, dua pasien juga menunjukkan repigmentation yang sangat baik. Dari jumlah tersebut
25 pasien, repigmentation ditandai untuk menyelesaikan dalam 6 (20%), sedang
di 6 (20%), ringan pada 7 (23,3%) dan minimal 6 (20%) pasien. Dalam semua, 40 lesi target
yang dirawat. Di antara mereka, 10 lesi berada di pipi, 7 lesi berada di dahi, 2 lesi
pada alis, 5 lesi pada kelopak mata, 3 lesi berada di prenarse, 3 lesi perioral, 5 lesi di leher,
4 lesi berada di bagasi, dan 1 lesi berada di belakang tangan. Dari 35 lesi di daerah kepala dan
leher diobati, 33 (94,3%) menanggapi keseluruhan aplikasi salep tacrolimus. Dari 5 lesi dengan
keterlibatan batang atau ekstremitas, hanya 20% menjawab setidaknya sebagian untuk
tacrolimus. Bagus repigmentation tercatat pada 37,1% pasien
dengan kepala dan / atau leher keterlibatan, tetapi tidak dengan keterlibatan dari dan bagasi /
atau ekstremitas. Persentase rata-rata dari repigmentation dalam daerah vitiliginous
diperlakukan 65% untuk kepala / leher responden; persentase rata-rata repigmentation pada
batang atau ekstremitas adalah 4% dari diobati vitiliginous daerah, meskipun setidaknya
percobaan 4 bulan pada semua pasien dengan batang atau keterlibatan
ekstremitas. Persentase rata-rata repigmentation di kepala / leher secara statistik lebih besar
dari itu pada batang dan ekstremitas (P <0,01) Tabel 1. Yang terbaik adalah repigmentation
diamati pada lesi lebih dari

wajah dan daerah dengan kepadatan rambut folikel yang lebih besar. Kelopak mata
Keterlibatan cenderung untuk merespon paling cepat dan benar-benar.
Respon terhadap pengobatan lesi terletak miskin di atas bagasi dan tangan. Dalam seri kami,
20% dari pasien menunjukkan keterlibatan segmental, yang paling umum kepala
dan / atau leher. Dari semua, 66,7% pasien dengan vitiligo segmental
menanggapi setidaknya sebagian untuk salep tacrolimus, terutama mereka dengan keterlibatan
wajah (80%). Tapi tidak ada statistic signifikansi antara vitiligo segmental dan vulgaris dari
kepala dan leher. Tujuh pasien dengan aktif vitiligo memiliki lebih atau kurang menanggapi
salep tacrolimus ke aplikasi, dan repigmentation yang sangat baik tercatat pada 28,8%
pasien. Dari 23 pasien dengan vitiligo stabil, 18 (78,3%) menanggapi tacrolimus
salep aplikasi, dan sangat baik repigmentation dicatat dalam 13,0% dari pasien tersebut. Efek
aplikasi topical salep tacrolimus dalam aktif vitiligo lebih unggul dengan yang di
vitiligo stabil (P <0,05)

Secara keseluruhan, 10 pasien telah mengalami vitiligo mereka selama 5 tahun

atau lebih (kisaran: 5-14 tahun). Usia rata-rata mereka adalah 27,4 tahun
dan luas permukaan tubuh berarti terkena vitiligo adalah 21%.
Secara keseluruhan, dua pasien memiliki lesi terbatas pada kepala / leher
keterlibatan, delapan lainnya pada kedua tubuh dan kepala / leher.
Sekitar 80% pasien merespon setidaknya sebagian terhadap terapi.
Secara keseluruhan, pasien menunjukkan tingkat rata-rata repigmentation

dari 27% dari daerah vitiliginous nonfacial, dan repigmentation 49%

lesi pada kulit dan kepala / atau leher. berarti
tingkat repigmentation statistik tidak berbeda dari yang
pasien dengan penyakit kurang dari 5 tahun.
Informasi tentang pola repigmentation adalah
tersedia dalam 25 responden. Hampir semua lesi target yang
hadir pada wajah dan leher menunjukkan repigmentation dalam
Pola menyebar ditandai awalnya dengan hipopigmentasi,
baik secara klinis dan melalui pemeriksaan sinar Wood, dan kemudian
pengembangan menjadi repigmentation penuh. Repigmentation adalah homogen
dan warna yang sama seperti yang dari kulit pasien
jenis. Pola repigmentation adalah folikular dalam 42%
Target lesi pada batang dan ekstremitas.
Secara keseluruhan, 19 pasien terus menerapkan salep tacrolimus
sebagai terapi sebelumnya dipengaruhi prophylatic untuk situs untukmempertahankan
pigmentasi, umumnya dengan aplikasi sehari-hari untuk setiap lainnya
hari. Setidaknya 3 pasien menggunakan salep tacrolimus topikal
yang tercatat memiliki perkembangan vitiligo di lokasi baru di
daerah lain pada tubuh, menunjukkan bahwa tacrolimus tidak memiliki
sistemik berpengaruh pada perjalanan penyakit luar diperlakukan
daerah.
Efek samping terapi yang minim dan terbatas pada aplikasi
situs gejala. 4 pasien (13,3%) dilaporkan terbakar dengan
aplikasi awal, tapi ini mereda secara spontan dan tidak
tidak memerlukan menghentikan terapi Gambar 1 dan 2.

diskusi
Dalam studi ini, kami telah menyediakan bukti bahwa penerapan
salep tacrolimus mempromosikan repigmentation vitiligo.
Respon yang lebih baik dari lesi daerah vitiliginous wajah
dan leher dibandingkan dengan lesi pada batang dan
ekstremitas konsisten dengan baik folikel meningkat
kepadatan pada wajah dan leher dan respon unggul
tacrolimus dermatitis dan psoriasis di kepala dan leher
dari pada batang dan ekstremitas.
Repigmentation untuk pasien dengan vitiligo jangka panjang ini sangat
sulit untuk dicapai. Namun, pasien dengan vitiligo
selama lebih dari 5 tahun juga merespon dengan baik untuk tacrolimus
salep. Meskipun tingkat keberhasilan sedikit lebih rendah, ada
ada perbedaan statistik dalam respon rata-rata untuk pasien dengan
vitiligo lebih besar dari atau durasi kurang dari 5 tahun '. Segmental
vitiligo juga telah sulit untuk repigment. Dalam penelitian kami,
66,7% dari pasien dengan vitiligo segmental menanggapi
salep tacrolimus, terutama mereka dengan keterlibatan facial
(80%), menunjukkan bahwa salep tacrolimus terutama
berharga untuk kelompok pasien ini bandel.
Sliverberg et al. 12 telah menggambarkan respon yang berbeda untuk
tacrolimus dengan musim inisiasi: tingkat respon adalah 100%
pasien yang dimulai pada musim panas, 67% yang dimulai pada musim semi,
80% dari yang mulai pada musim gugur, dan 61% yang dimulai pada musim dingin.
Meskipun respon dapat terjadi independen dari musim, yang
respon di musim panas secara statistik lebih besar daripada yang di
musim dingin (P <0,05). Hasilnya menunjukkan bahwa kombinasi
salep tacrolimus dan sinar UV bisa menjadi lebih unggul
dengan yang salep tacrolimus sendirian, tetapi sinar UV tidak
diperlukan untuk efek menguntungkan dari salep tacrolimus.
Namun, dalam penelitian kami, semua pengobatan pasien 'adalah
dimulai selama musim dingin. Kita dapat membayangkan bahwa jika kita pasien
mulai terapi di musim panas, hasilnya akan jauh lebih baik.
Repigmentation folikel adalah bentuk dominan dari
repigmentation vitiligo, 13 tetapi dalam percobaan kami, hampir semua
pasien bukannya menyebar menunjukkan peningkatan pigmentasi
difus seluruh lesi individu, pertama sebagai hipopigmentasi
dan akhirnya sebagai repigmentation penuh. Ini
Pola menyebar baru-baru ini terbukti sangat
umum dalam respon terhadap kortikosteroid topikal, berbeda dengan
pola folikular, dan dalam lesions.13 wajah dan segmental
Banyak pasien menunjukkan repigmentation menyebar mendukung
konsep bahwa suatu reservoir persisten, dopa-negatif
melanosit pada epidermis depigmented vitiligo adalah
bertanggung jawab untuk bentuk difus repigmentation.14, 15
Tacrolimus, seperti kortikosteroid topikal, tidak mengganggu

dengan sintesis kolagen dan tidak berpengaruh pada keratinosit

proliferasi di vitro.16 Temuan ini sesuai dengan
pengalaman klinis kurangnya efek atrophogenic in vivo,
sehingga memungkinkan jangka waktu yang lebih digunakan sebagai umumnya dibutuhkan
dalam pengelolaan vitiligo. Juga, kurangnya risiko merangsang
mata katarak atau glaukoma dengan salep tacrolimus use12
posisi ini imunosupresan topikal baru sebagai sangat
menyambut agen untuk mengobati vitiligo kelopak mata

Pada vitiligo, tidak ada kelainan fungsi penghalang kulit

atau peradangan untuk meningkatkan penyerapan obat. Namun, penggunaan
salep tacrolimus untuk pasien dengan vitiligo menimbulkan potensi
dilema. Paparan sinar UV telah menjadi elemen kunci
dalam mendorong repigmentation kulit vitiliginous, apakah
melalui penggunaan PUVA atau paparan sinar matahari. Kronis sistemik
imunosupresi pada pasien dengan transplantasi terkait
dengan peningkatan risiko kanker kulit nonmelanoma, khususnya
pada pasien dewasa dengan sebelumnya rusak karena sinar matahari skin.17
Meskipun aplikasi topikal tacrolimus tidak terkait
dengan imunosupresi sistemik, risiko jangka panjang dari aplikasi
salep tacrolimus pada kulit tidak diketahui. Studi menggunakan
salep tacrolimus 0,1% sampai 3 tahun pada orang dewasa yang lebih tua
dari usia 40 tahun dengan dermatitis atopik tidak menyarankan
peningkatan risiko kulit nonmelanoma cancer.18 berkepanjangan
atau paparan sinar UV tidak terlindungi tidak akan dianjurkan
bersamaan dengan aplikasi salep tacrolimus. Kami menyarankan
bahwa pasien yang menggunakan obat selama beberapa bulan dengan signifikan
sinar matahari eksposur risiko harus diberi konseling tentang matahari
perlindungan dan penggunaan tabir surya yang efektif saat menggunakan
obat sampai tahun tambahan pengalaman menunjukkan
keselamatan masih harus dibayar.
Silverberg et al. telah dijelaskan setidaknya repigmentation parsial
di 48 dari 57 anak-anak dengan vitiligo diobati dengan tacrolimus
ointment.12 repigmentation Bagus tercatat di 47% dari
pasien dengan kepala dan / atau leher keterlibatan, tetapi hanya pada 25%
dengan keterlibatan dan trunk / atau ekstremitas. Facial vitiligo
dari jenis segmental menunjukkan tingkat respons terbaik. Kami
studi dari 30 pasien menegaskan hasil mereka.
Seperti di kulit inflamasi dan imunologis dimediasi lainnya
gangguan, peran efektif tacrolimus topikal dalam pengobatan
vitiligo mungkin berhubungan dengan penekanan nya autoantibody
pengakuan antigen permukaan sel melanosit dan inhibisi
dari berikutnya sitotoksik limfosit T-reactions.19

Mengingat sifat imunomodulator-nya dan kurangnya kulit

efek samping terlihat dengan kortikosteroid topikal, tacrolimus
merupakan alternatif terapi yang potensial untuk vitiligo kepala
dan leher bahkan pada pasien pediatrik dengan manfaat ditingkatkan:
rasio risiko. Kami hasil awal pengobatan vitiligo dengan topikal
tacrolimus yang menjanjikan. Namun, ini adalah studi percontohan dan
Data yang lebih kuat harus diperoleh dalam jumlah besar, double-blind
studi terkontrol dengan jangka panjang tindak lanjut untuk membuktikan keselamatan,
kemanjuran dan stabilitas dengan tacrolimus topikal repigmentation
dalam pengobatan vitiligo. Ini juga akan menarik untuk menentukan
apakah periode lebih lama dari terapi atau kombinasi
dengan modalitas terapi lainnya bisa mengakibatkan respon yang lebih baik
di repigmentatio