Oleh : Dra. Pudiastuti.

RSP, MM, Apt

MEDICATION ERRORS
Menurut US Pharmacopoea :
Beberapa kasus karena pemberian obat yang salah terhadap pasien
atau pemberian petunjuk yang tidak tepat sebetulnya dapat dicegah
melalui pelayanan kesehatan yang profesional terhadap pasien
maupun pelanggan yang lain.
Pelayanan kesehatan yang profesional meliputi :
Prosedur dan sistem pelayanan kesehatan termasuk penulisan
resep; pemberian informasi dan komunikasi; pemberian etiket;
kemasan dengan tatanama; campuran bahan obat yang digunakan;
dispensing; distribusi; administrasi; pengetahuan / pendidikan SDM
serta monitoring.

KAPAN MEDICATION ERROR TERJADI ?

M .E TERJADI PADA SITUASI :
1. Informasi pasien tidak lengkap
2. Petugas tidak/kurang memberikan informasi obat
yang layak.
3. Mis komunikasi peresepan.
4. Label obat yang tidak jelas
5. Keterbatasan Skill
6. Sistem yang lemah
7. Faktor lingkungan, suasana kerja

BENTUK MEDICATION ERRORS

( Menurut American Hospital Association)
Prescribing
1. Kontraindikasi
2. Duplikasi
3. Tidak terbaca
4. Instruksi tidak
jelas
5 . Instruksi keliru
6 . Instruksi tdk.
lengkap
7. Perhitungan
dosis keliru

Transcribing
1 . Copy error
2. Dibaca keliru
3. Ada instruksi yg
terlewatkan
4. Instruksi tdk. di
kerjakan
5. Instruksi verbal
diterjemahkan
salah

Dispensing

Administrasi

1 . Incompatible
2 . Extra dose
3 . Kegagalan mencek instruksi.
4 . Sediaan obat buruk
5 . Instruksi penggunaan obat
tidak jelas
6 . Salah menghitung dosis
7 . Salah memberi label
8 . Salah menulis instruksi
9 . Dosis keliru
10. Pemberi obat diluar
instruksi
11. Instruksi verbal dijalan
kan keliru

1 . Administration error
2 . Kontra indikasi
3 . Obat tertinggal disamping bed
4 . Extra dose
5 . Kegagalan mencek
identitas
6 . Tidak mencek identitas
7 . Dosis keliru
8 . Salah menulis instruksi
9 . Patient Off
10. Pemberi obat diluar
instruksi
11. Instruksi verbal dijalan
kan keliru

TIPE MEDICATION ERRORS

( Menurut Cohen, MR)
Tipe medication error

Keterangan

Unauthorized drug

Obat terlanjur diserahkan kepada pasien padahal

Diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang.

Improper dose/quantity

Dosis , strength, atau jumlah obat yang tidak

Sesuai dengan yang dimaksud dalam resep.

Wrong drug preparation

method

Penyimpanan / formulasi atau pencampuran

Obat yang tidak sesuai.

Wrong dosage form

Obat diserahkan dalam dosis dan cara pemberian

yg. tdk. sesuai dg. yg. diperintahkan di dalam
resep.

TIPE MEDICATION ERRORS

( Menurut Cohen, MR)
Tipe medication error

Keterangan

Wrong patient

Obat diserahkan dlm. dosis dan cara pemberian

yang tidak sesuai dg. yg tertera di resep

Omission error

Gagal untuk memberikan dosis sesuai permintaan

Mengabaikan penolakan pasien atau keputusan
Klinik yg. Mengisyaratkan untuk tidak diberikannya
obat yang bersangkutan.

Extra dose

Memberikan dosis duplikasi pada waktu yang

berbeda

Prescribing error

Obat diresepkan secara keliru atau perintah

diberikan lisan atau diresepkan oleh dokter yg.
tdk berkompeten.

TIPE MEDICATION ERRORS

( Menurut Cohen, MR)
Tipe medication error

Keterangan

Wrong administration
technique

Menggunakan pemberian yang keliru termasuk

misalnya menyiapkan obat dg teknik yg tidak
dibenarkan ( msl. Menggerus tablet salut gula
dijadikan puyer).

Wrong route

Obat yang benar diberikan melalui route yang

keliru

Wrong time

Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal

pemberian atau diluar jadwal yang tidak ditetapkan

BAGAIMANA MENCEGAH
MEDICATION ERROR?
Error awareness
Lakukan pengamatan sistematik
Gunakan data medication error sbg alat utk menyusun
instrument analisis error;
Kembangkan kemauan utk mendesign ulang sistem yg
ada;
Lakukan eveluasi terhadap kinerja petugas;
Antisipasi error melalui SOP / Sistem yang lebih baik;
Pengumpulan data secara otomatis untuk analisis error;
Pelatihan terus menerus/ simulasi.

PERAN FARMASIS DALAM MENCEGAH

KEJADIAN MEDICATION ERROR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Informasi tentang diri pasien;

Informasi obat dan peralatannya;
Komunikasi
Labeling, packaging dan nomenklatur;
Penyediaan obat, penyimpanan obat dan distribusi yang
memenuhi standar;
Monitoring penggunaan obat;
Edukasi pasien;
Pendidikan dan kompetensi staf berkelanjutan;
Penyediaan lingkungan kerja yang nyaman;
Perbaikan proses mutu dan manajemen resiko.

KESIMPULAN
1.

2.

3.

Medication Error terjadi pada proses peresepan

meliputi : penulisan resep, pembacaan resep,
penyerahan obat, penggunaan obat oleh pasien;
Untuk mencegah medication error maka farmasis perlu
merubah orientasi dari pelayanan yang bersifat
individual menuju pelayanan yang berbasis sistem dan
terintegrasi;
Farmasis harus selalu meng-update kompetensi guna
mengikuti perkembangan pelayanan kesehatan.

PENUTUP
1. BEKERJA YANG BENAR menjadi
KEBUTUHAN DIRI KITA.
2. Barang siapa yang memelihara
kehidupan seorang manusia, maka
seolah-olah dia telah memelihara
kehidupan manusia semuanya
(Q.s Al-Maidah 32)