CSS- Clinical Science

Session

PENATALAKSANAAN
PASIEN INFARK
MIOKARD
AKUT
Pembimbing
dr. Akmal M. Hanif, Sp.PD,
MARS
dr. Raveinal, Sp.PD
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK. UNAND/RS. Dr. M. Djamil
Padang
2010

Oleh:
Gita Rahmatika (06120108)
Nadya Dwi Karsa (06120099)
Nike Anggreni (06120098)

PENDAHULUAN
Infark miokard umumnya disebabkan oleh
thrombus arteri coroner.
thrombus disebabkan rupture plak diikuti
oleh pembentukan thrombus oleh trombosit
Lokasi dan luasnya infark miokard arteri
yang teroklusi dan aliran darah kolateral
INSIDEN
- Laju mortalitas awal (30 hari) adalah 30%
- lebih dari separuh kematian terjadi sebelum pasien
mencapai Rumah Sakit

MECHANISMS OF CORONARY THROMBUS

FORMATION
ATHEROSCLEROSIS

PLAQUE RUPTURE

Exposure of Turbulent
Intraplaque Release of
hemorrhage Tissue Factorsubendothelial blood flow
collagen

Vessel Activation of
lumen the coagulation
diameter
cascade

DYSFUNCTIONAL
ENDOTHELIUM

Vasodilator Anti thrombot

effect
effect

PLATELET
ACTIVATION &
AGGREGATION
Vasoconstriction

CORONARY THROMBOSIS

Kriteria diagnosis infark miokard

akut:
Anamnesis
nyeri dada, yang bersifat:
- Lokasi
- Sifat nyeri
- Penjalaran
- Faktor pencetus
- Gejala yang menyertai

 Pemeriksaan fisik
- Pasien cemas tidak bisa istirahat
- ekstremitas pucat disertai keringat dingin.
- hiperaktivitas saraf simpatis (takikardi dan
atau hipotensi).
- hiperaktivitas parasimpatis (bradikardi dan atau
hipertensi)
- Pada fase awal ini, tekanan vena jugularis
biasanya normal atau sedikit meningkat, dan
dapat juga meningkat sekali pada infark
ventrikel kanan.

Kelainan EKG yang khas

Timbul gelombang Q yang besar
Deviasi segmen ST
Inversi gelombang T

Laboratorium
Serum kreatin fosfokinase
CTN(cardiac spesific troponin),
ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I.
Pemeriksaan enzim jantung yang
lain:
a. mioglobin
b. LDH (Lactic Dehidrogenase)

Tujuan utama tatalaksana IMA adalah

diagnosis cepat, menghilangkan nyeri
dada, penilaian dan implementasi strategi
reperfusi yang mungkin diakukan,
pemberian antitrombotik dan terapi
antiplatelet, serta pemberian obat
penunjang

TATALAKSANA PRA RUMAH SAKIT

Segera setelah diagnosis kerja ditegakkan
Dapat diberikan :
penghilang rasa sakit : morfin 2,5-5 mg
atau petidin 25-50 mg IV perlahan-lahan.
penenang : Diazepam 5-10 mg
ditransfer ke rumah sakit yang memiliki
fasilitas ruang rawat coroner intensif
Infus dekstrose 5% atau NaCl 0,9%
beserta oksigen nasal harus terpasang
penderita didampingi oleh tenaga terlatih

 Waktu transport ke rumah sakit tetapi sasaran waktu iskemia total

adalah 120 menit. Terdapat 3 kemungkinan:
Jika EMS mempunyai kemampuan memberikan fibrinolitik dan
pasien memenuhi syarat terapi, fibrinolysis pra rumah sakit
dapat dimulai dalam 30 menit sejak EMS tiba.
Jika EMS tidak mampu memberikan fibrinolysis sebelum ke
rumah sakit & pasien dibawa ke rumah sakit yg tak tersedia
sarana PCI, hospital door to needle harus dalam 30 menit utk
pasien yg mempunyai indikasi fibrinolitik
JIka EMS tdk mampu memberikan fibrinolysis sebelum ke
rumah sakit & pasien dibawa ke rumah sakit dengan sarana
PCI, hospital door-to-balloon time harus dalam waktu 90menit.

Tujuan tatalaksana di IGD pada pasien yang

dicurigai STEMI mencakup :
mengurangi nyeri dada
identifikasi cepat pasien yang merupakan
kandidat terapi reperfusi segera
triase pasien resiko rendah ke ruangan yang
tepat di rumah sakit
menghindari pemulangan cepat pasien
dengan STEMI

1. Oksigen
pasien dengan saturasi oksigen arteri <90
Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat
diberikan oksigen selama 6 jam pertama.
2. Nitrogliserin (NTG)
Nitrogliserin sublingual dosis 0,4 mg & dapat diberikan
sampai 3 dosis dengan interval5 menit.
Selain mengurangi nyeri dada, NTG juga dapat
menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan
menurunkan preload dan meningkatkan suplai oksigen
miokard dengan cara dilatasi pembuluh coroner yang
terkena infark atau pembuluh kolateral.
Jika nyeri dada terus berlangsung dapat diberikan NTG
intravena.NTG intavena juga diberikan untuk
mengendalikan hipertensi dan edema paru.

Mengurangi/ menghilangkan nyeri dada

Mengurangi/ menghilangkan nyeri dada

sangat penting, karena nyeri dikaitkan
dengan aktivasi simpatis yang
menyebabkan vasokonstriksi dan
meningkatkan beban jantung.

4.Morfin
diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang
dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20
mg. efek samping konstriksivena dan arteriolar
melalui penurunan simpatis pooling vena yang
akan mengurangicurah jantung dan tekanan arteri.
Dapat diatasievaluasi tungkai dan pada kondisi
tertentu diperlukan penambahan cairan IV dengan
NaCl 0,9%.
Dapat menyebabkan efek vagotonik bradikardia
atau blok jantung derajat tinggi, terutama pasien
dengan infark posterior. Dapat diatasi dengan
pemberian atropine 0,5 mg IV.

5. Aspirin
Eefektif pada spectrum sindrom coroner akut.
Inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang
dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai
dengan absorpsi aspirin bukkal dengan dosis 160325 mg di ruang emergensi. Selanjutnya aspirin
diberikan oral dengan dosis 75-162 mg.
6. Penyekat beta
Jika morfin tidakberhasil mengurangi nyeri dada,
pemberian penyekat beta IV, selain nitrat mungkin
efektif.
Regimen yang biasa diberikan adalah metoprolol 5
mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis,

 Lima belas menit setelah dosis IV terakhir

dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis
50 mg tiap 6 jam selama 48 jam, dan dilanjutkan
100 mg tiap 12 jam.
7. Terapi reperfusi
Reperfusi dini akan memperpendek lama oklusi
coroner, meminimalkan derajat disfungsi dan
dilatasi ventrikel dan mengurangi kemungkinan
pasien STEMI berkembang menjadi pump failure
atau taki aritmia ventricular yang maligna.
Sasaran terapi reperfusi pada pasien STEMI
adalah door-to needle ( atau medical contact toneedle) time untuk memulai terapifibrinolitik dapat
dicapai dalam 30 menit atau door-to-balloon (atau
medical contact-to-balloon) time untuk PCI dapat
dicapai dalam 90 menit.

PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION (PCI)

PCI primer: Intervensi koroner perkutan, biasanya

angioplasti dan/ atau stenting tanpa didahului
fibrinolisis.
Efektif mengembalikan perfusi pada STEMI
dilakukan dalam bbrp jam pertama IMA
PCI primer lebih dipilih jika terdapat syok kardiogenik
(terutama pasien <75 tahun), risiko perdarahan
meningkat, atau gejala sudah ada sekurangkurangnya 2 atau 3 jam jika bekuan darah lebih matur
dan kurang mudah hancur dengan obat fibrinolisis.
PCI lebih mahal dan terbatas

REPERFUSI FARMAKOLOGIS
Fibrinolisis
menurunkan risiko relatif kematian di rumah
sakit sampai 50% jika diberikan dalam jam
pertama onset gejala
Obat-obat fibrinolitik:
STREPTOKINASE
TISSUE PLASMINOGEN
RETEPLASE
TENEKTAPLASE

Indikasi Terapi Fibrinolitik

Klas I
Jika kontraindikasi (-), terapi fibrinolitik harus
dilakukan pada:
- pasien STEMI dengan onset gejala <12 jam
dan elevasi ST > 0,1 mV pada min 2
sandapan prekordial atau min 2 sandapan
ekstremitas.
- pasien STEMI dengan onset gejala < 12
jam dan LBBB baru atau di duga baru.

Klas II a
Jika kontraindikasi (-), pertimbangkan terapi
fibrinolitik pada:
- pasien STEMI dengan onset gejala < 12
jam dan EKG 12 sandapan konsisten
dengan infark miokard posterior.
- pasien dengan gejala STEMI mulai dari
<12 jam sampai 24 jam yang mengalami
iskemia yang terus berlanjut dan elevasi ST
0,1 mV pada sekurang-kurangnya 2
sandapan prekordial yang berdampingan
atau sekurang-kurangnya 2 sandapan
ekstremitas

Kontraindikasi Terapi Fibrinolitik Pada STEMI

Kontraindikasi absolute
Setiap riwayat perdarahan intraserebral
Terdapat lesi vascular serebral structural
(malformasi AV)
Terdapat neoplasma intraktranial ganas (primer
atau metastasis)
Strok iskemik dalam 3 bulan kecuali strok iskemik
akut dalam 3 jam
Dicurigai diseksi aorta
Perdarahan aktif atau diatesis hemoragis (kecuali
mens)
Trauma muka atau kepala tertutup yang bermakna
dalam 3 bulan

CONTD

Kontra indikasi relative

Riwayat hipertensi kronik berat, tak terkendali
Hipertensi berat tak terkendali saat masuk (TDS >180 mmHg
atau TDS >110 mmHg)
Riwayat srok iskemik sebelumnya >3 bulan, demensia atau
diketahui patologi intracranial yang tidak termasuk
kontraindikasi
Resusitasi jantung paru traumatik (>10 menit) atau operasi
besar (< 3 minggu)
Perdarahan internal baru (dalam 2-4 minggu)
Pungsi vascular yang tak terkompresi
Untuk streptase/anisreplase: riwayat penggunaan > 5 hari
sebelumnya atau reaksi alergi sebelumnya trhdp obat ini
Kehamilan
Ulkus peptikum aktif
Penggunaan antikoagulan baru: makin tinggi INR makin tinggi
risiko perdarahan

Tatalaksana Di Rumah Sakit

AKTIVITAS : harus istirahat dalam 12 jam pertama
DIET
BOWELS.
Dianjurkan penggunaan kursi komod di samping
tempat tidur, diet tinggi serat dan penggunaan
pencahar ringan secara rutin seperti dioctyl sodium
sulfosuksinat.
SEDASI
Diazepam 5 mg, oksazepam 15 30 mg atau
lorazepam 0,5 2 mg diberikan 3 atau 4 kali sehari
biasanya efektif

FARMAKOLOGIS
A. ANTI ANGINA
Nitrat organik
Penghambat adrenoresptor beta (beta
blocker)
Penghambat kanal Ca2+

TERAPI KOMBINASI

Nitrat dengan BB
CCB dan BB
CCB dan nitrat organik
CCB, BB, dan nitrat organik

B. ANTI TROMBOTIK
Tujuan mempertahankan patensi arteri koroner
yang terkait infark dan tendensi pasien menjadi
thrombosis.
Aspirin: antiplatelet standar pada STEMI.
UFH IV Dosis : bolus 60 U/kg (maks 4000U)
dilanjutkan infuse inisial 12 U/kg perjam
(maksimum 1000 U/jam). APTT selama terapi 1,5
2 kali

Antikoagualan alternative :LMWH

C. ANTI FIBRINOLITIK
D. TERAPI REPERFUSI

2. Rehabilitasi jantung
Rehabilitasi Jantung, seperti yang didefinisikan oleh
American Heart Association dan The task Force on
Cardiovaskular Rehabilitation of the National Heart, Lung
and Blood Institute, adalah proses untuk memelihara
potensi fisik, psikologis, social, pendidikan dan pekerjaan
pasien
Pasien harus dibantu meneruskan kembali tingkat
kegiatan mereka sesuai batas kemampuan fisik mereka
dan tidak dihambat oleh tekanan psikologis. Setiap
pasien dan keluarga membutuhkan bimbingan dan
edukasi selama masa peralihan, yaitu dari keadaan sakit
saat mereka bergantung pada orang lain ke keadaan
sehat saat mereka tidak bergantung pada orang lain

Tatalaksana Pasien NSTEMI

Pasien NSTEMI harus istirahat di tempat tidur
dengan pemantauan EKG untuk deviasi segmen
ST dan irama jantung
4 komponen utama tatalaksana pasien NSTEMI:
- terapi antiiskemia
- terapi antiplatelet/antikoagulan
- terapi invasif (kateterisasi/revaskularisasi)
- perawatan sebelum dan sesudah
meninggalkan RS