IDENTITAS PASIEN:
Nama
: Tn. M
Tgl Lahir/Umur
: 01-07-1954 / 61 Tahun
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Balombong, Enrekang
Status Perkawinan
: Menikah
No. RM
: 04 00 42
Hari/tgl masuk
: Jumat / 15-05-2015
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: Luka pada kaki kanan
ANAMNESIS TERPIMPIN:
Pasien datang ke IRD RSUH dengan keluhan luka pada kaki kanan
dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, luka tampak semakin bengkak
dan menghitam. Luka dirasakan tidak nyeri. Sebelum timbul luka, kaki kanan
bengkak dan setelah diperiksa sendiri oleh pasien, ada duri diantara sela-sela jari
kaki dan pasien tidak merasa nyeri pada saat itu, tidak ada keluhan nyeri saat
berjalan sebelumnya. Pasien bari tahu sejak satu bulan terakhir kalau gula
darahnya tinggi dan diberi obat (tidak tahu) dari puskesmas diminum 3 kali sehari.
Tidak ada keluhan banyak makan, sering haus, maupun sering kencing. Kaki kiri
pasien tidak ada keluhan. Demam tidak ada, betuk tidak ada, sesak tidak ada.
Buang Air Besar biasa, kuning.
2.
Riwayat Keluarga :
1.
2.
3.
4.
alcohol (-)
Jarang olahraga
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum: Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi
Pernapasan
Suhu : 36,5 C
: 19 kali/ menit
: 88 kali/ menit
: 22,5 kg/m2
IMT
Berat Badan
: 65 kg
Kepala:
Deformitas
: Tidak ada
2
Ukuran
: Normocephal
Bentuk
: Mesocephal
Mata:
Eksoftalmus
: Tidak ada
Konjungtiva
: Anemis (-)
Kornea
Enoptalmus
: Tidak ada
Sklera
: Ikterus (-)
Pupil
Gerakan
: Tidak ada
: Tidak ada
Rhinorrhea
: Tidak ada
Mulut:
Leher:
KGB : Tidak ada pembesaran
DVS
: R+1 cmH2O
Kaku kuduk
Dada:
Bentuk
Payudara
Sela iga
Pulmo:
Inspeksi
Palpasi
Perkusis
Auskultasi
: Bunyi Pernapasan
Bunyi Tambahan
: Vesikuler
: Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung:
: Tidak Ada
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Aukultasi
Abdomen:
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: Timpani (+)
Alat Kelamin :
Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung :
Inspeksi
Palpasi
Nyeri ketok
: tidak ada
Auskultasi
: sonor
Gerakan
Ekstremitas:
HGB
: 11,4 gr/dl
PLT
GDP
: 233 mg/dL
GD2PP
: 375 mg/dL
HBA1C
: 11,5%
Kolesterol Total
: 426 mg/dl
Kolesterol LDL
: 299 mg/dl
Kolesterol HDL
: 78 mg/dl
Trigleserida
: 196 mg/dl
Asam Urat
: 9,7 mg/dl
Ureum
: 77 mg/dL
Kreatinin
: 1,8 mg/dL
SGOT
: 13 u/L
SGPT
: 14 u/L
RESUME:.
Pasien datang ke IRD RSWS dengan keluhan luka pada kaki kanan
dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, luka tampak semakin bengkak
dan menghitam. Luka dirasakan tidak nyeri. Sebelum timbul luka, kaki kanan
bengkak dan setelah diperiksa sendiri oleh pasien, ada duri diantara sela-sela jari
kaki dan pasien tidak merasa nyeri pada saat itu, tidak ada keluhan nyeri saat
berjalan sebelumnya.
Riwayat DM diketahui kurang lebih 1 bulan yang lalu dan mendapat
pengobatan dari puskesmas. Tidak ada keluhan banyak makan, sering haus,
maupun sering kencing.
Tampak ulkus diameter + 5 cm dengan kedalam + 3 cm di dorsum pedis dan luka
tampak kehitaman di digiti II, pain (+), pallus (+), parastesia (-), paralysis (-),
pulsessness (-)
Hasil lab menunjukkan hiperglikemia dengan GDP 233 mg/dL,375 mg/dL,
dislipidemia: kolesterol total : 426 mg/dl, LDL: 299 mg/dl, HDL : 78 mg/dl,
trigleserida 196mg/dl, hiperurisemia asam urat 9,7 mg/dl.
Foto Pedis Dextra et Sinistra Ap/Lateral menunjukkan tidak ada tandatanda osteomyelitis, soft tissue defect dorsum pedis dan sepanjang phalang media
dan distal digiti II disertai adanya gambaran gas ganggren, dan osteoporosis.
ASSESSMENT:
DM tipe 2 normoweight
Dislipidemia
Hiperurisemia asimptomatik
PLANNING:
Pengobatan:
1
2.
DM Tipe 2 normoweight
1. Diet DM 1700 kkal
3. Insulin
3.
4.
4. Periksa Urinalisis, Profil Lipid, GDS pre meal pagi siang malam.
AKI dd/ acut on CKD
1. Balance cairan
2. Periksa urinalisis, elektrolit, dan USG abdomen
Dislipidemia
1. Diet rendah lemak
2. Simvastatin 20 mg/24jam/oral
5.
Hiperurisemia asimptomatik
1. Diet rendah purin
2. Allopurinol 100mg/24jam/oral
PROGNOSIS:
Quo ad Functionam
: Dubia ad Malam
Quo ad Sanationam
: Dubia ad Malam
Quo ad Vitam
: Dubia ad Bonam
FOLLOW UP:
Tanggal
S (Subjective) O (Objective) A
Instruksi Dokter
(Assessment) P (Planning)
18/05/2015
dan
amputasi
Objektif : GDS P 85
Assessment
Planning :
M 149
DM
Tipe
10
Normoweight
Subjektif : Sesak tidak ada, pucat tidak R/ Diet rendah garam, purin,
ada, mual tidak ada, muntah tidak kalium,
protein
ada
gr/kgbb/hari
Objektif : Ur 77
Planning :
Cr 1,8
Hb 11,7
0,6
Simvastatin 20 mg/24jam/oral
HDL 78
LDL 299
TG
196
Assessment : Dislipidemia
Subjektif : nyeri sendi tidak ada, R/
bengkak pada sendi tidak ada
Allopurinol
100
mg/48jam /oral
Hiperurisemia
asimptomatik
19/05/2015
IV
Hiperurisemia
11
asimptomatik
Rawat luka/hari
Catatan Lanjutan :
Planning :
Subjektif : luka Debridement
dan
amputasi
BTKV
Objektif : GDS P 76
S 90
M 109
awal
Assessment
DM
Tipe
2 Planning :
Normoweight
protein
0,6
: gr/kgbb/hari
Objektif : Ur 23
Cr 1,4
Hb 10,3
Assessment : AKI dd/ Acute on
R/ Diet rendah lemak
CKD
Simvastatin 20 mg/24jam/oral
Subjektif : Objektif : Kolesterol total 426
HDL 78
LDL 299
12
TG
196
Assessment : Dislipidemia
R/
Allopurinol
100
mg/48jam /oral
Subjektif : nyeri
sendi tidak ada, bengkak pada sendi
tidak ada
Objektif : asam urat 9,7
Assessment
Hiperurisemia
asimptomatik
20/05/2014
Catatan Lanjutan :
Subjektif
Lemas tidak ada, intake kurang
13
: Planning :
GDS premeal P,S,M
Objektif : GDS P 60
SM 80
Assessment
DM
Tipe
Normoweight
kalium,
protein
0,6
gr/kgbb/hari
Subjektif
: Planning :
Sesak tidak ada, pucat tidak ada, Kontrol ur/cr per 5 hari
mual tidak ada, muntah tidak ada
Objektif : Ur 23
Cr 1,4
Hb 10,3
Assessment : AKI DD/ acute on R/ Diet rendah lemak
CKD
Simvastatin 20 mg/24jam/oral
Planning:
Subjektif : -
196
R/
Assessment : Dislipidemia
Subjektif : nyeri
sendi tidak ada, bengkak pada sendi
tidak ada
Objektif : asam urat 9,7
Assessment
Hiperurisemia
asimptomatik
21/05/2014
Allopurinol
mg/48jam /oral
100
Daftar Masalah :
Kaki diabetik Wagner
V, post amputasi digiti II pedis
dextra
DM tipe 2 normoweight
AKI dd/ Acute on CKD R/ Diet DM 1700 kkal/hari
Dislipidemia
Hiperurisemia
asimptomatik
IV
Catatan Lanjutan :
Planing :
Subjektif
Assessment
S 128
M-
kalium,
DM
Tipe
protein
2 gr/kgbb/hari
Normoweight
Planning :
Kontrol ur/cr per 5 hari
Subjektif
0,6
Cr 1,4
Hb 10,3
Assessment : AKI dd/ acute on
CKD
Planning:
Tunggu hasil kontrol profil
lipid
LDL 299
TG
196
Assessment : Dislipidemia
R/
Allopurinol
mg/48jam /oral
Subjektif : nyeri
sendi tidak ada, bengkak pada sendi
tidak ada
Objektif : asam urat 9,7
Assessment
Hiperurisemia
asimptomatik
16
100
DISKUSI
Pasien didiagnosis dengan Diabetes Melitus Tipe 2 tipe obese dengan Kaki
Diabetik Wagner V, berdasarkan atas adanya hasil pemeriksaan gula darah, dan
adanya luka pada kaki kanan yang tidak sembuh. Status lokalis Regio Pedis dextra
tampak ulkus di dorsum pedis dan luka tampak kehitaman di digiti II, pain (+),
paluus (+), parastesia (-), paralysis (-), pulsessness (-). Dari hasil pemeriksaan
radiologi terlihat adanya soft tissue defect dorsum pedis dan sepanjang phalang
media dan distal digiti II, disertai adanya gas ganggren.
Adanya tanda inflamasi berupa edema, merah pada kulit luka, serta ulkus yang
berbau sehingga dicurigai mengalami infeksi. Infeksi pada kaki diabetik harus
dievaluasi. Pemeriksaan laboratorium (mikrobiologi) dapat dilakukan seperti
pemeriksaan kultur pus luka dan jaringan untuk mencari etiologi kuman penyebab
infeksi dan pemilihan antibiotik yang sesuai. Pada pasien ini diberikan terapi
antibiotik secara empirik (Triple Blind Therapy), yaitu golongan quinolon
(Ciprofloxacin) untuk bakteri gram negatif, golongan cephalosporin (Ceftriaxone)
untuk bakteri gram positif, dan Metronidazole untuk bakteri anaerob. Setelah hasil
kultur ada, pasien selanjutnya diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur
yaitu meropenem.
Adanya neuropati diabetik dapat ditegakkan dari anamnesis riwayat medis dan
pemeriksaan fisik. Gejala-gejala meliputi sensasi terbakar, tertusuk jarum, dan
kram otot yang terdistribusi secara simetris pada kedua kaki dan memberat pada
malam hari sering terjadi pada neuropati perifer. Pemeriksaan fisik pada kaki
untuk menilai persepsi nyeri superfisial (jarum), sensasi temperatur (logam panas
dan dingin), sensasi sentuhan lembut(cotton-wool), dan tekanan(SemmesWeinstein 5.07 monofilament).Etiologi pada kasus ini dicurigai neuropati diabetik
dan vaskulopati perifer berdasarkan anamnesis adanya rasa tebal dan kesemutan
pada ekstremitas yang terlibat serta hasil pemeriksaan neurologis didapatkan
penurunan sensasi sentuhan ringan dan nyeri pada kaki. Diperlukan juga evaluasi
dan pemeriksaan rutin untuk menilai keadaan vaskular pada ekstrimitas bawah.
17
Pemeriksaan rutin yang harus dilakukan adalah palpasi denyut secara bilateral dari
arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri popliteal, dan arteri femoral
untuk menilai sirkulasi darah pada ekstrimitas bawah. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan pulsasi pada arteri tibialis posterior lemah serta hasil pemeriksaan
Doppler vascular ekstremitas inferior sinistra didapatkan aliran darah arteri
ekstremitas inferior kiri yang menurun yang membuktikan adanya penyakit
pembuluh darah perifer yang berat.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar kolesterol total 426, HDL
78, LDL 299, dan trigleserida 196 menunjukkan adanya dislipidemia, dan
gangguan metabolisme lipid.
Disamping itu didapatkan kadar ureum 77 g/dl dan kreatinin 1,8 menunjukkan
adanya gangguan fungsi gunjal, yang dicurigai sebagai AKI renal akibat nefropati
diabetik.
Hiperurisemia asimptomatik dengan adanya kadar asam urat 9,7 dan tidak
dikeluhkan adanya nyeri pada sendi khususnya MTP 1.
Pada pasien ini diberikan penanganan DM dengan memperhatikan empat
pilar, yakni edukasi, terapi gizi medis dengan diet DM 1700 kkal, latihan jasmani,
dan pemberian insulin subkutan. Penanganan ulkus diabetik pada pasien ini
adalah perawatan luka, antibiotik, antiplatelet, adjuvant neuropati diabetikum, dan
terapi insulin intensif untuk mengontrol gula darah. Penatalaksanaan rawat luka
oleh BTKV penting untuk mencegah terjadinya infeksi yang lebih berat. Insulin
basal dan prandial diberikan sebagai terapi intensif untuk mengontrol gula darah.
Infeksi pada pasien ini merupakan indikasi untuk pemberian terapi insulin
intensif. Agar target glikemik tercapai, dilakukan pemeriksaan kontrol gula darah
preprandial dan gula darah puasa setiap hari selama perawatan. Dosis insulin baik
insulin basal maupun insulin prandial dapat ditingkatkan bertahap setiap hari
selama target gula darah yang terkontrol belum tercapai.
18
Selama perawatan, harus tetap dilakukan evaluasi berkala fungsi hati, fungsi
ginjal, dan status elektrolit. Ini bermanfaat untuk mendeteksi ada tidaknya efek
samping obat, komplikasi akibat infeksi, maupun komplikasi akibat hiperglikemia
19
TINJAUAN PUSTAKA
I.
PENDAHULUAN
Diabetes Melitus tipe 2 didefinisikan sebagai suatu gangguan
EPIDEMIOLOGI
Diabetes Melitus Tipe 2 merupakan penyakit kronis dengan angka
mikrovaskular.
Komplikasi
21
makrovaskular
meliputi
di
Ruang
Perawatan
Penyakit
Dalam
RS
Cipto
III.
PATOFISIOLOGI
Terbentuknya ulkus pada kaki diabetik merupakan akibat dari
22
glukosa
intraselular
menjadi
sorbitol
dan
fruktosa.
Penimbunan
menyebabkan
23
SENSORIK
OTONOM
Kelemahan/
Hilang
atrof
dari sensasi untuk perlindungan
Anhidrosis kulit kering
MAKROVASKULAR
Penebalan struktur kapiler
Deformitas
Stress berlebihan
Iskemia
Deformitas struktur
24
di
dorsalis
Neuropati
Vaskular
Kulit hangat, kering, warna Kulit dingin, sianotik, h
tungkai
pedis,
kulit normal
(arteri Teraba normal
(gangren)
Tidak teraba atau te
tibialis
lemah
posterior)
Refleks ankle
Sensitivitas local
Deformitas kaki
Normal
Norma l
Biasanya tidak ada
Calus
Sisi plantar kaki
Jari kaki
Luka punched out di area yang Nyeri, dengan area nekro
mengalami hiperkeratotik
Normal (>1)
(TcPO2)
IV.
aktivitasharian,
sepatu
yang
digunakan,
pembentukan
yang
sedangdikonsumsi,
ulkus/amputasisebelumnya.
riwayat
menderita
fisik
diarahkan
Pemeriksaan
ulkus
DM
paling
tidak
harus
meliputi;
Penjelasan
Keadaan kulit
dermatologi
Etiologi ulkus
26
Pemeriksaan
neuromuscular
Deformitas structural
-
Hammertoe, bunion
Deformitas charcot
Hallux valgus/rigiditas
Ada
tidaknya
Osteomielitis
Atrofi
Foot drop
- Kontraktur
infeksi Eritema, edema, bau, pus
Kultur dan sensitivitas pus
Curigai bila ulkus besar dan dalam
Ui probe to bone
Foto radiologi tulang
Kultur dan sensitivitas tulang
Derajat Infeksi
CT scan/MRI
Infeksi ringan : dijumpai lebih dari 2 tanda inflamasi
(pus, eritema, nyeri, nyeri tekan, hangat pada perabaan
dan indurasi), luas selulitis/eritema <2 cm sekitar ulkus,
dan infeksi terbatas di kulit/jaringan subkutan superficial,
tidak dijumpai komplikasi local/sistemik.
Infeksi sedang : criteria infeksi ringan + keadaan sistemik
dan metabolic stabil, ditambah dengan adanya >1
keadaan (selulitis >2 cm sekitar ulkus, abses di jaringan
dalam, kebocoran sistem limfatika, gangrene, dengan
melibatkan jaringan otot, tulang, dan tendon)
Infeksi berat : pasien mengalami infeksi dengan gangguan
sistemik atau metabolic yang tidak stabil (demam,
takikardi,
27
hipotensi,
bingung,
muntah,
lekositosis,
Pemeriksaan vascular
Pemeriksaaan fisik :
-
Palpasi(a.femoralis/popliteal./dorsalis/pedis/tib
alis posterior)
Angiografi
Persepsi vibrasi (garpu tala 128 cps)
Tes monofilament Semmes-Weinstein
Pemeriksaan reflex tendon patella/Achilles
Klasifikasi wagner (dijelaskan berikutnya)
Klasifikasi ulkus
V.
banyak
sistem
klasifikasi
yang
digunakan
untuk
Karakteristik Kaki
Tidak ada ulserasi tetapi beresiko tinggi untuk menjadi kaki
diabetik. Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat perhatian
khusus, pengamatan berkala, dan perawatan kaki yang baik serta
28
karena itu lebih sering ditemukan pada daerah kaki yang banyak
mengalami tekanan berat badan yaitu di daerah ibu jari kaki dan
plantar. Sering terlihat adanya kallus.
Ulkus dalam, disertai selulitis tanpa abses atau kelainan tulang.
3
4
utama adalah iskemik. Oleh karena itu ulkus iskemi yang terbatas
pada daerah tertentu.
Gangrene seluruh kaki. Biasanya oleh karena sumbatan arteri besar
VI.
DIAGNOSIS
A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan dengan menggali gejala neuropati perifer dan
vaskulopati perifer.Gejala neuropati perifer yaitu, hipestesia, hyperestesia,
parestesia, dysesthesia, nyeri radikular, dan anhidrosis. Gejala vaskulopati
periferyaitu nyeri saat istirahat, riwayat nyeri saat berjalan dan berkurang
saat istirahat (klaudikasio intermiten), riwayat luka di kaki yang sulit
sembuh.19
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita dengan ulkus diabetes dibagi menjadi
3 bagian yaitu:20
Pemeriksaan Ekstremitas
Ulkus diabetes mempunyai kecenderungan terjadi pada beberapa
daerah yang menjadi tumpuan beban terbesar, seperti tumit, area kaput
29
metatarsal di telapak, ujung jari yang menonjol (pada jari pertama dan
kedua). Ulkus dapat timbul pada malleolus karena pada daerah ini sering
mendapatkan trauma.
Kelainan-kelainan lain yang ditemukan pada pemeriksaa fisik:
oCallus hipertropik
o Kuku yang rapuh/pecah
oHammer toes
oFissure
Pemeriksaan Insufisiensi arteri perifer
Pemeriksaan fisik rnemperlihatkan hilangnya atau menurunnya
nadi perifer dibawah level tertentu. Penemuan lain yang berhubungan
dengan penyakit aterosklerosis meliputi adanya bunyi bising (bruit) pada
arteri iliaka dan femoralis, atrofi kulit, hilangnya rambut pada kaki,
sianosis jari kaki, ulserasi dan nekrosis iskemia, kedua kaki pucat pada
saat kaki diangkat setinggi jantung selama 1-2 menit.
dipasang pada calf distal dan Doppler dipasang pada arteri dorsalis pedis
atau arteri tibialis posterior. ABI didapatkan dari tekanan sistolik ankle
dibagi tekanan sistolik brachialis.
Pemeriksaan Neuropati Perifer
Tanda neuropati perifer meliputi hilangnya sensasi rasa getar dan
posisi, hilangnya reflek tendon dalam, ulserasi tropik, foot drop, atrofi
otot, dan pemembentukan calus hipertropik khususnya pada daerah
penekanan misalnya pada tumit. Status neurologis dapat diperiksa dengan
menggunakan monofilament Semmes-Weinsten untuk mengetahui apakah
penderita masih memiliki "sensasi protektif'. Pemeriksaan menunjukkan
hasil
abnormal
jika
penderita
tidak
dapat
merasakan
sentuhan
31
perbedaan
antara
sensasi
pada
jari
kaki
dengan
Pemeriksaan Radiologis
Arteriografi
vaskuler
konvensional:
atauendovaskuler,
apabila
direncanakan
arteriografi
diperlukan
32
pembedahan
untuk
dengan
insufisiensirenal:
acute
renal
injury,
Multidetector
Computed
Tomographic
Angiography
(MDCT)
VII.
KOMPLIKASI
Infeksi merupakan komplikasi dan ancaman utama amputasi pada
2/3
pasien
dengan
ulkus
kaki
diabetik
seringsulit
artropatineuropati.
dibedakan
antara
Pemeriksaan
gambaran
radiologi
perlu
osteomielitis
dilakukan
atau
karena
34
90%.Namun
diagnosis
pasti
osteomielitis
tetap
didasarkan
berbagai
faktor
terkait
hiperglikemia
yang
dapat
DM
dimulai
dengan
pengaturan
makan
dan
belum
mencapai
sasaran,
dilakukan
intervensi
kombinasi,
sesuai
indikasi.
Dalam
keadaan
telah
terbentuk
dengan
mapan.
Pemberdayaan
Gizi
Medis
(TGM)
merupakan
bagian
dari
masing-masing
individu.
Pada
penyandang
diabetes
perlu
makanan,
terutama
pada
mereka
yang
menggunakan
obatpenurun glukosa darah atau insulin. Nutrisi yang baik jelas membantu
kesembuhan luka.
Komposisi makanan yang dianjurkan pada penderita Diabetes Melitus
terdiri dari:
Karbohidrat
36
Makan
tiga
kali
karbohidratdalam
sehari
sehari.
untuk
Kalau
mendistribusikan
diperlukan
dapat
asupan
diberikan
Asupan
lemak
dianjurkan
sekitar
20-25%
kebutuhan
kalori.
Protein
Natrium
Serat
Pemanis alternatif
Dalam
penggunaannya,
pemanis
bergizi
perlu
Pemanis
tak
bergizi
termasuk:
aspartam,
sakarin,
Pemanis
aman
digunakan
sepanjang
tidak
melebihi
batas
diabetes.
Di
antaranya
adalah
dengan
38
Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan
kalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/kg
BB.
Umur
Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5%
untuk dekade antara 40 dan59 tahun, dikurangi 10% untuk usia 60s/d
69 tahun dan dikurangi 20%, di atas 70 tahun.
kalori
dapat
ditambah
sesuai
dengan
intensitas
Berat Badan
Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% ber-gantung kepadatingkat
kegemukan. Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan
kebutuhanuntuk meningkatkan BB.Untuk tujuan penurunan berat
badan jumlah kalori yang diberikanpaling sedikit 1000 - 1200 kkal
perhari untuk wanita dan 1200 -1600 kkal perhari untuk pria.
39
2.
3.
Latihan jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur(3-4
kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satupilar
dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalankaki ke
pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan.
Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran jugadapat
menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin,sehingga
akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmaniyang dianjurkan
berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti:jalan kaki, bersepeda
santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmanisebaiknya disesuaikan
dengan umur dan status kesegaran jasmani.Untuk mereka yang relatif
sehat, intensitas latihan jasmani bisaditingkatkan, sementara yang sudah
mendapat komplikasi DM dapatdikurangi. Hindarkan kebiasaan hidup
yang kurang gerak atau bermalas-malasan.
Intervensi Farmakologis
Intervensi
farmakologis
ditambahkan
jika
sasaran
glukosa
40
merupakan
obat
yang
cara
kerjanya
sama
dikontraindikasikan
pada
pasien
dengan
41
juga
pada
gangguan
faal
hati.
Pada
pasien
yangmenggunakan
dipakai
pada
penyandangdiabetes
gemuk.
Metformin
>
1,5
mg/dL)dan
kecenderunganhipoksemia
hati,
(misalnya
serta
pasien-pasien
penyakit
serebro-
dengan
vaskular,
Ketoasidosis diabetik
munculnya
infeksi,
maka
pilihan
antibiotik
sebaiknya
anaerob,
terapi
kombinasi
dapat
diberikan,
misalnya
43
normal, MRSA, gram negative aerob, dan anerob. Untuk MRSA, dapat
diberikan vancomycin, linezolid, atau daptomycin. Untuk gram negative
aerob dan anaerob, dapat diberikan ampicillin-sulbactam, piperacillintazobactam, meropenem, atau ertapenem. Alternatif antibiotik antara lain
ceftriaxone, cefepime, levofloxacin, moxifloxacin, atau aztreonam
+metronidazol. Lamanya terapi berbeda tiap individu. Lama terapi
antibiotic perawatan jalan kurang lebih 7-14 hari dan perawatan inap tanpa
osteomielitis kurang lebih 2-4 minggu.18,22
Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RS. Dr.Cipto
Mangunkusumo Jakarta, umumnya didapatkan pola kuman yang
polimikrobial, campuran gram positif dan gram negative serta kuman
anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama
pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spectrum luas,
mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan
sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap
kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol)
Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih
lama dan sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping
pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah (debridement).
Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral selama 6 minggu
dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto radiologi. Apabila jaringan
nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat
dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu.
Pengurangan beban tekanan (off loading)
Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan bebanyang
besar. Pada penderita DM yang mengalami neuropatipermukaan plantar
kaki mudah mengalami luka atau lukamenjadi sulit sembuh akibat tekanan
beban tubuh maupuniritasi kronis sepatu yang digunakan.
44
perhatian
adalahmengurangi
atau
loading).Upaya
off
dalam
menghilangkan
loading
perawatan
beban
berdasarkan
kaki
pada
penelitian
diabetik
kaki
(off
terbukti
PENCEGAHAN
Edukasi perawatan kaki harus diberikan kepada semua orang
ulkus pada kaki dan 1 diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi
setiap tahun. Oleh karena itu, diabetes merupakan faktor penyebab utama
amputasi non trauma ekstremitas bawah di Amerika Serikat. Amputasi
45
46
10. Singh Nalini AD, Lipsky Benjamin. Preventing Foot Ulcers in Patients With
Diabetes. Journal of American Medical Association. 2005;293(2):217-8.
11. Harrison's Principles of Internal Medicine. USA: McGRaw Hill Company.
12.Grace Pierce A BNR. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta: PT Gelora Aksara
Pratama; 2007.
13. WHO. Diabetes2015 march 15, 2015.
14. RI BPdPKKK. Riset Kesehatan Dasar2013.
15. Indonesia PRSS. RI Rangking Keempat Jumlah Penderita Diabetes Terbanyak
Dunia2011 15 March 2015.
16.
Zhaolan
Liu
CF,
Weibing
Wang,
Biao
Xu.
Prevalence
of
ChronicComplications of Type 2 Diabetes Mellitus in Outpatients - A CrossSectional Hospital Based Survey in Urban China Health and Quality of Life
Outcomes.2010;8(62):1-9.
17. Clayton Warren ETA. A Review of The Pathophysiology, Classification, and
Treatment of Foot Ulcers in Diabetic Patients. Clinical Diabetes.2009;27(2):52-8.
18. Suharjo CJ. Manajemen Ulkus Kaki Diabetik. Jurnal Kedokteran dan Farmasi
Dexa Medica 2007;20(3):103-8.
19. Lopez RV. Diabetic Ulcers2010 15 March 2015.
20.
Hariani
Lynda
PD.
Perawatan
UIkus
Diabetes.
Surabaya:
UniversitasAirlangga; 2009.
21. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
di Indonesia Jakarta: PERKENI; 2006.
22. Lipsky Benjamin A BA, Pilo James. Clinical Practice Guideline for the
Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious
Disease. 2012;54(12):132-73.
47