BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh

di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari
sepuluh keganasan tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh
dunia, yaitu dari 0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. Diperkirakan sekitar 44.670
kasus baru muncul di Amerika Serikat dan sekitar 1690 diantaranya
mengakibatkan kematian selama tahun 2010.(1, 2, 3)
Papillary thyroid cancer (PTC) merupakan bentuk karsinoma tiroid yang
paling banyak ditemukan, meliputi hampir 80% dari keganasan tiroid. Follicular
thyroid cancer (FTC) menempati urutan kedua karsinoma tiroid yang banyak
ditemukan, meliputi hampir 15% dari keganasan tiroid. Poorly differentiated
(PDC) dan anaplastic thyroid cancer (ATC) jarang ditemukan, meliputi 2-5 %
dari keganasan tiroid.(2)
Karsinoma tiroid lebih sering ditemukan pada wanita dibanding pria, yaitu
dua kali lebih sering pada wanita. Karsinoma tiroid kadang ditemukan pada masa
kanak, namun paling sering pada usia 30 hingga 50 tahun.(1, 3)
Penyebab keganasan ini belum diketahui. Diduga ada keterkaitan dengan
defek genetik. Etiopatogenesis kanker tiroid secara umum berdasarkan pendekatan
biomolekuler disebutkan bahwa pada akhirnya semua jenis kanker termasuk
kanker tiroid terkait dengan dan disebabkan oleh kelainan pada gen, yang dapat
berupa hilangnya gen supresor tumor (tumor suppressor gene), aktivasi suatu
onkogen, kerusakan pada mekanisme perbaikan (repair) DNA, atau kombinasi
ketiga faktor tersebut. Sebagian besar kanker tiroid bersifat sporadik dan belum
dapat diidentifikasikan satu penyebab tunggal. Beberapa faktor dianggap
mempunyai peranan atau terkait dengan etiopatogenesis kanker tiroid seperti :
radiasi, defisiensi iodium, hormon reproduksi dan faktorgenetik. Radiasi
(eksternal) merupakan faktor paling penting yang dapat menimbulkan kerusakan
gen.(1, 3)

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nurjanna
Tanggal Lahir : 07-11-1965
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Makassar
Tanggal MRS : 22-11-2015
No RM :750515

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Benjolan di leher
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Dialami kurang lebih 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
benjolan kecil, sebesar biji jagung lalu perlahan-lahan membesar seperti
saat ini. Tidak ada keluhan nyeri menelan. Tidak ada riwayat perubahan
suara / suara sesak, riwayat sering berdebar-debar tidak ada, riwayat
penurunan berat badan tidak ada, riwayat sering berkeringat tidak ada.
Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga : tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang/Gizi cukup/Compos mentis
Status Vitalis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit

2
 Suhu : 36,7 ºC
Status Lokalis
Regio Colli
- Inspeksi : Tampak benjolan pada leher bagian kanan sebanyak satu
buah, ukuran 4x4 cm, ikut gerakan menelan, pendarahan aktif, tidak
terdapat perubahan warna kulit dengan daerah sekitar, tidak tampak
pembesaran kelenjar getah bening regional
- Palpasi : Teraba massa tumor ukuran 4x4 cm, konsistensi padat keras,
permukaan rata, mobile, ikut gerakan menelan. Pembesaran kelenjar getah
bening regional tidak ada.

4. DIAGNOSIS SEMENTARA
Struma nodosa non toksik suspek malignancy

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium
- Foto thorax x-ray
- CT scan leher dan kepala
- Pemeriksaan Patologi Anatomi

6. HASIL PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan Laboratorium (2/11/15)
WBC 9,56x103/mm3 Ur/Cr 37/0,810mg/dL
RBC 4,30x106/mm3 GOT/GPT 22/17 U/L
HB 12,2 g/dL Albumin 4,2 gr/dL
PLT 370x103 /mm3 Na/K/Cl 148/4,7/111 mmol/L
GDS 100 mg/dL HBsAg non reaktif
HCT 38% Anti HCV non reaktif

A. USG Abdomen Atas + Bawah (03-11-2015)

3
 Kesan : tidak tampak tanda-tanda metastasis pada USG Abdomen ini

B. FNA (05-11-2015)
NEOPLASMA FOLIKULARE THYROID

C. MSCT-Scan Leher tanpa kontras (23-11-2015)

4
-Tampak massa heterogen dengan kalsifikasi di dalamnya, batas tegas,
tepi irreguler, tidak mendestruksi tulang, ukuran 7,8 cm x 3,8 cm pada

5
 regio colli kesan berasal dari glandula thyroid kanan yang mendesak dan
menyempitkan airway.
KESAN : Massa thyroid dextra

D. Echocardiogram (10-11-2015)

KESAN: -Fungsi sistolik ventrikel kiri baik

-disfungsi diastolik ventrikel kiri grade II

E. Foto Thorax PA (03-11-2015)

6
 KESAN :
-Soft tissue mass regio colli dextra
-Tumor metastasis ke paru
-Elongatio aortae

7. DIAGNOSA DAN STAGING

Diagnosis Kerja : Karsinoma tiroid
Staging : Stadium IV (T3N0M0)
Sesuai dengan klasifikasi American Joint Committeeon Cancer (AJCC)
untuk karsinoma tiroid papilare:
- T ukuran tumor primer : T1 ≤1cm; >1cm T2 ≤ 4cm; T3>4cm; T4
perluasan langsung ke kapsul tiroid
Pada pasien ini ukuran tumor primer 5x4 cm, sehingga termasuk T3.
- N0 = tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening regional, N1 = ada
keterlibatan kelenjar getah benning regional
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah
bening regional (N0)
- M0 = tidak ada metastasis dan M1 = ada metastasis
Pada pasien ini tidak terdapat metastasis (M0)

8. RENCANA TERAPI
Terapi operatif : Total thyroidectomy
Terapi non operatif :
- Rawat luka dan ganti verban
- Infus RL:Dextrose 5%
- Asam Traneksamat 500 mg/12jam/intravena
- Ranitidin 50mg/8 jam/intravena

9. PROGNOSIS

7
Angka survival untuk karsinoma tiroid papillary cukup baik. Lebih dari
95% orang dewasa dengan keganasan ini dapat bertahan hidup setidaknya
10 tahun.

8
 BAB III
DISKUSI

I. ANATOMI DAN HISTOLOGI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid adalah kelenjar kecil berbentuk kupu-kupu, terletak di
leher tepatnya di bawah adam’s apple atau jakun, terletak di leher, yaitu antara
fasia koli media danfasia prevertebralis. Kelenjar ini terdiri dari dua lobus
yang berada setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai torakalis perama,
serta bergabung di tengahnya melalui bagian kecil kelenjar, yaitu
isthmus.Berat kelenjar ini sekitar 15-20 gram pada orang dewasa, dipengaruhi
oleh berat badan dan masukan iodium. Pada perempuan, kelenjar tiroid
membesar saat menstruasi dan kehamilan.(2, 5)
Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan
tengah dari fasia servikal bagian dalam dan melekat secara halus pada tulang
laryngeal.Ligamentum suspensorium anterior dimulai dari bagian superior-
medial dari kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago
tiroid.Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping kartilago
krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium
posterior (ligamentum Berry). Melalui cara ini, nervus laryngeal rekuren
biasanya menuju laring melalui ligamentum Berry atau antara ligamen utama
dengan sisi lateralnya.(2)
Kelenjar tiroid mendapat asupan dari 4 buah arteri yang utama: (1)
arteri tiroidea superior kanan dan kiri, cabang dari arteri karotis eksterna; (2)
arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang dari arteri subklavia.(2)
Sistem vena berasal dari pleksus perifolikuler yang menyatu di
permukaan dan membentuk: (1) vena tiroidea superior yang berjalan bersama
arteri; (2) vena tiroidea media di sisi lateral; (3) vena tiroidea inferior.(2)
Kelenjar tiroid kaya akan peredaran limfatik. Drainase sistem limfatik
penting untuk dipahami karena berkaitan dengan pembedahan karsinoma
tiroid.Di samping itu, kelenjar getah bening dari kelenjar tiroid berhubungan
secara bebas dengan pleksus trakealis, serta terdapat nodus paratrakea,

9
trakeoesofageal, dan mediastinal di posisi anterior maupun superior.Terdapat
nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah.Nodus retrofaringeal dan
esofageal berada pada posisi lateral. Selain itu, nodus servikal yang terletak
pada segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaksilaris
berkaitan dengan proses metastasis karsinoma tiroid.(2)

Gambar 1. Anatomi tiroid

Kelenjar tiroid mendapat persarafan dari cabang nervus vagus, yaitu

nervus laringeus superior dan inferior (nervus laringeus rekuren).Nervus
rekuren dan cabang nervus laringeus superior tersebut mempersarafi laring
dengan pita suara (plica vocalis).Nervus rekuren berada pada bagian dorsal
tiroid sebelum memasuki laring serta terletak pada kedua sisi.Fungsi motorik
nervus ini adalah mengabduksi pita suara dari garis tengah.Kerusakannya
menyebabkan kelumpuhan pita suara. Apabila kerusakan terjadi pada kedua
sisi, terjadi hilangnya suara dan obstruksi saluran udara sehingga dibutuhkan
tindakan intubasi dan trakeostomi.(2)
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber antara lain
arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan
kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis.
Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika.
Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri,

10
vena tiroidea media di sebelah lateral dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua
macam saraf yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu
nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior. (2)
Kelenjar tiroid adalah organ endokrin yang unik karena sel-selnya
tersusun menjadi struktur bulat, yaitu folikel (folliculus). Setiap folikel
dikelilingi oleh serat retikular dan suatu anyaman kapiler yang memudahkan
hormon tiroid masuk ke dalam aliran darah. Epitel folikel dapat berupa epitel
selapis gepeng, kuboid, kolumnar rendah, bergantung pada keadaan aktivitas
kelenjar tiroid.(1, 6)

Gambar 3. Histologi tiroid normal

Folikel adalah unit struktural dan fungsional kelenjar tiroid. Sel-sel

yang mengelilingi folikel, yaitu sel folikular (thyrocytus T), menyintesis,
melepaskan, dan menyimpan produknya di luar sitoplasma, atau ekstraselular,
di lumen folikel sebagai substansi gelatinosam yaitu koloid. Koloid terdiri atas
tiroglubulin, suatu glikoprotein beriodin yang merupakan bentuk simpanan
hormon tiroid yang tidak aktif.(1, 6)
Selain sel folikular, kelenjar tiroid juga mengandung sel parafolikular
(thyrocytus C). Sel ini ditemukan di tepi epitel folikel atau di dalam folikel.
Sel ini menyintesis dan mensekresi hormon kalsitonin.(6)

11
II. FISIOLOGI KELENJAR TIROID
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4)
yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3).
Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku
hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga
mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4
yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam
tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan
sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di
sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid
Thyroid Binding Globulin (TBG) atau prealbumin pengikat albumin Thyroxine
Binding Prealbumine (TBPA). Hormon stimulator tiroid Thyroid Stimulating
Hormone (TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari
kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses
yang dikenal sebagai umpan balik negatif sangat penting dalam proses
pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya
sel parafolikular yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur
metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap
tulang.(2, 5)

Gambar 2. Mekanisme fisiologi tiroid

12
 Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang
tiroid yaitu Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus
anterior hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur
aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai
umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi
hormon pelepas tirotropin yaitu Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari
hipotalamus.(2, 5)
Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung
atau tidak langsung oleh hormon tiroid. Efek T3 dan T4 dapat dikelompokkan
menjadi beberapa kategori yaitu :(5)
a. Efek pada laju metabolism
Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh secara
keseluruhan. Hormon ini adalah regulator terpenting bagi tingkat
konsumsi O2 dan pengeluaran energi tubuh pada keadaan istirahat.
b. Efek kalorigenik
Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan produksi
panas.
c. Efek pada metabolisme perantara
Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik yang
terlibat dalam metabolisme bahan bakar. Efek hormon tiroid pada
bahan bakar metabolik bersifat multifaset, hormon ini tidak saja
mempengaruhi sintesis dan penguraian karbohidrat, lemak dan protein,
tetapi banyak sedikitnya jumlah hormon juga dapat menginduksi efek
yang bertentangan.
d. Efek simpatomimetik
Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran terhadap
katekolamin (epinefrin dan norepinefrin), zat perantara kimiawi yang
digunakan oleh sistem saraf simpatis dan hormon dari medula adrenal.
e. Efek pada sistem kardiovaskuler
Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi
jantung sehingga curah jantung meningkat.

13
 f. Efek pada pertumbuhan
Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormon pertumbuhan,
tetapi juga mendorong efek hormon pertumbuhan (somatomedin) pada
sintesis protein struktural baru dan pertumbuhan rangka.
g. Efek pada sistem saraf
Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem
saraf terutama Sistem Saraf Pusat (SSP). Hormon tiroid juga sangat
penting untuk aktivitas normal SSP pada orang dewasa.

III. ETIOLOGI
Penyebab keganasan ini belum diketahui. Diduga ada keterkaitan
dengan defek genetik. Etiopatogenesis kanker tiroid secara umum berdasarkan
pendekatan biomolekuler disebutkan bahwa pada akhirnya semua jenis kanker
termasuk kanker tiroid terkait dengan dan disebabkan oleh kelainan pada gen,
yang dapat berupa hilangnya gen supresor tumor (tumor suppressor gene),
aktivasi suatu onkogen, kerusakan pada mekanisme perbaikan (repair) DNA, atau
kombinasi ketiga faktor tersebut. Sebagian besar kanker tiroid bersifat sporadik
dan belum dapat diidentifikasikan satu penyebab tunggal. Beberapa faktor
dianggap mempunyai peranan atau terkait dengan etiopatogenesis kanker tiroid
seperti : radiasi, defisiensi iodium, hormon reproduksi dan faktorgenetik. Radiasi
(eksternal) merupakan faktor paling penting yang dapat menimbulkan kerusakan
gen.(1, 3)

IV. PATOGENESIS
Perubahan utama yang berperan pada onkogenesis tiroid adalah
mutasi BRAF dan RAS, serta rearrangement pada RET-PTC dan
PAX8/PPAR-gamma.Normalnya BRAF kinase yang diaktifkan oleh ikatan
dengan protein RAS akan menstimulasi terjadi proses kaskade sehingga
terjadi pertumbuhan dan proliferasi sel. Mutasi gen tersebut mengakibatkan
aktivitas fosforilasi yang permanen pada protein BRAF, tidak bergantung lagi
pada ikatan dengan protein RAS. Pada studi yang dilakukan terhadap 115

14
 penderita kanker tiroid papiler, ditemukan mutasi gen BRAF pada 72 kasus
(63%).(4, 7)
RET, proto-onkogen yang terletak pada kromosom 10, mengkode
reseptor membrane melalui aktivitas tirosin kinase. Setelah terjadi pengikatan
dengan ligannya, gen ini mengaktivasi jalur RAS/BRAF/MEK.(4, 7)
Mutasi lain yang umumnya ditemukan adalah mutasi aktif pada gen
RAS.Selain pada keganasan tiroid, mutasi ini juga didapatkan pada adenoma
folikuler jinak. 19 Meski demikian, mutasi RAS dikaitkan dengan
peningkatan risiko terjadinya karsinoma tiroid folikuler.(4, 7)

Gambar 4. Perubahan molekul pada karsinoma tiroid

IV. MANIFESTASI KLINIS

Berikut ini adalah manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh karsinoma
tiroid.(3, 8)

15
 1. Tumor atau nodul tiroid: gejala yang sering ditemukan, sejak dini dapat
diketahui adanya nodul keras dalam kelenjar tiroid, bergerak naik turun
sesuai gerakan menelan.
2. Gejala infiltrasi dan desakan lokal: ketika tumor membesar sampai
batas tertentu, sering mendesak trakea hingga posisinya berubah,
disertai gangguan bernapas yang bervariasi intensitasnya. Ketika tumor
menginfiltrasi trakea, dapat timbul dispnea atau hemoptoe; bila tumor
mendesak esophagus dapat timbul disfagia; bila tumor menginfiltrasi
nervus laringeus rekuren dapat timbul suara serak.
3. Pembesaran kelenjar limfe leher: Ketika tumor mengalami metastasis
kelenjar limfe, sering teraba pembesaran kelenjar limfe leher profunda
superior, media, inferior.

Karsinoma tiroid dengan tipe patologik berbeda memiliki kekhususan

klinisnya sendiri.(1)
1. Karsinoma Papilar: paling sering ditemukan, penderita lebih banyak
wanita dan berusia di bawah 40 tahun. Tingkat keganasan relatif rendah,
progresi relatif lambat, interval antara ditemukan benjolan dan datang
berkonsultasi yang terlama dapat mencapai 20 tahun. Tumor umumnya
soliter, lesi primer mungkin sangat kecil. Frekuensi metastasis kelenjar
limfe leher tinggi, terjadi awal, lingkupnya luas, progresi lambat, dapat
disertai transformasi kistik.
2. Karsinoma Folikular: Kedua tersering ditemukan, usia timbul penyakit
rata-rata lebih tinggi dari karsinoma papilar, umumnya pada wanita
setengah baya. Derajat keganasan relatif tinggi, mudah metastasis jauh,
terutama hematogen, sering ke paru dan tulang. Lesi primer umumnya
agak besar, umumnya satu sisi. Metastasis kelenjar limfe umumnya terjadi
lebih lanjut, biasanya pertanda stadium lebih lanjut.

16
Tabel klasifikasi karsinoma tiroid WHO

3. Karsinoma Medular: relatif jarang ditemukan, umumnya pasien datang

dengan keluhan benjolan tiroid, sebagian pasien datang dengan
pembesaran kelenjar limfe leher, lama perjalanan penyakit bervariasi.
Umumnya pasien tidak menderita ketidaknyamanan spesifik, sebagian
dapat menderita disfagia, suara serak, batuk, sesak napas, dan lain-lain.
Sebagian kecil bergejala metastasis jauh. Karena sel karsinoma berasal
dari sel parafolikular tiroid (sel C), maka dapat menghasilkan kalsitonin
(CT), prostaglandin (PG), serotonin (5-HT), sehingga sebagian pasien
dapat menderita diare, muka merah, banyak berkeringat, yang dikenal
dengan sindrom karsinoid.
4. Karsinoma Tak Berdiferensiasi: merupakan tumor yang sangat ganas. Usia
rata-rata timbulnya biasanya di atas 60 tahun, progresi penyakit yang cepat
merupakan ciri klinis utamanya. Tumor dengan cepat mengenai jaringan
organ sekitarnya menimbulkan suara sesak, batuk, disfagia, dan nyeri
leher, dan gejala lain.

17
V. DIAGNOSIS
Diagnosis karsinoma tiroid ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Sebagian besar kasus, keluhan atau gejala pertama karsinoma tiroid
berupa massa di leher, baik neoplasia intratiroid, nodul tiroid, atau metastasis
di kelenjar getah bening regional. (3, 8)
Melalui anamnesis, kecurigaan adanya keganasan pada penderita nodul
tiroidapabila ditemukan beberapa hal berikut :(2)
- Usia dan jenis kelamin : apabila nodul tiroid terjadi pada usia < 20
tahun atau > 50 tahun
- Riwayat radiasi daerah leher dan kepala : risiko keganasan tiroid
sekitar 33-37%
- Kecepatan tumbuh tumor : nodul ganas membesar dalam waktu
cepat sedangkan nodul jinak biasanya membesar dengan lambat
- Riwayat gangguan mekanik pada leher : keluhan gangguan
menelan, rasa sesak, perubahan suara, disfagi
b. Pemeriksaan Fisik
Kebanyakan dari nodul tiroid ditemukan sendiri oleh pasien atau saat
pemeriksaan fisik.Palpasi dapat memperkirakan lokasi dan ukuran dari nodul,
walaupun tidak secara akurat. Nodul yang teraba biasanya mempunyai ukuran
lebih dari 1,5 cm, namun hal ini juga bergantung pada letak dan bentuk dari
leher pasien.(1)
Pemeriksaan fisik dapat juga untuk melihat pergerakan nodul saat
menelan. Mengestimasi adanya pemebesaran limfonodi di sekitar leher yaitu
di daerah supraklavikular dan jugulo-carotid, yang sering terjadi pada
karsinoma papilifer, juga dapat diketahui melalui pemeriksaan daerah leher.(2)
Selain lokasi dan ukuran, palpasi juga dapat memperkirakan
konsistensi dari nodul.Adanya konsistensi nodul yang padat dan ireguler atau
menempel pada jaringan sekitar, paralisis dari pita suara, disertai dengan

18
pembesaran kelenjar limfe yang terpalpasi, dapat mengarah pada kecurigaan
keganasan.(2)
Saat melakukan pemeriksaan fisis, melalui palpasi beberapa hal yang
perlu dinilai :(2)
 Kelenjar tiroid akan ikut bergerak ke atas saat penderita diminta menelan;
 Nodul bisa soliter atau multipel dengan konsistensi keras dan tidak bisa
digerakkan dari dasarnya. Umumnya keganasan terdapat pada nodul
soliter, sedangkan pada multipel biasanya terdapat pada salah satu nodul
yang lebih menonjol dan lebih keras dari pada lainnya;
 Bila kelenjar besar sekali namun tidak tampak gejala sesak napas, ada
tidaknya penekanan pada trakea dapat dinilai dengan cara menekan lobus
lateral kelenjar sehingga timbul stridor;
 Ada tidaknya nyeri. Nodul tidak nyeri, apabila multipel dan dapat
digerakkan biasanya merupakan struma difus atau hiperplasia tiroid.
Apabila nodul multipel tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan, dapat
dicurigai keganasan;
 Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap;
 Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, klavikula, dan sternum, serta
tempat terjadinya metastasis (paru, ginjal, hepar, otak).

c. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
Pengukuran kadar serum Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
dilakukan untuk menyingkirkan disfungsi tiroid, namun pemeriksaan ini
tidak berguna untuk membedakan jenis jinak atau ganas.(2)
Pemeriksaan terhadap kadar serum tiroglobulin adalah petanda
tumor yang berguna untuk digunakan sebagai follow up pasca
dilakukannya pembedahan karsinoma tiroid. Beberapa studi
menunjukkan bahwa pemeriksaan rutin dari kalsitonin pada pasien
dengan nodul tiroid bisa digunakan untuk diagnosis preoperatif dari
karsinoma tiroid meduler.(2)

19
 Sidik Tiroid
Prinsip pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi
iodium radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari
pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta
distribusi dalam kelenjar. Uptake iodium dapat diukur dalam waktu 3, 12,
24 dan 48 jam. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Dari uptake
ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid.
Pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk membedakan jinak atau
ganas secara pasti.(2)
Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam
isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate
(99m-Tc). Isotop 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi
tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya.
Dari distribusi iodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan
membandingkannya dengan jaringan sekitar.(2)
Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:(2)
- Nodul dingin bila penangkapan iodium nihil atau kurang
dibandingkan dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi
yang rendah.
- Nodul panas bila penangkapan iodium lebih banyak dari pada
sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang
berlebihan.
- Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan
sekitarnya. Hal ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian
tiroid yang lain.
Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter.Nodul
hangat biasanya bukan keganasan.Apabila dijumpai nodul yang panas ini
hampir pasti bukan suatu keganasan.

20
 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
Biopsi aspirasi jarum halus adalah pengambilan sejumlah kecil
bagian dari sel atau cairan dari tiroid nodul menggunakan jarum yang
sangat kecil.Prosedur ini aman untuk dilakukan. Sel-sel yang telah
diambil akan dianalisa menggunakan mikroskop oleh ahli sitologi dan
kemudian dapat dikategorikan menjadi jinak atau ganas.(1)
Pemeriksaan FNAB merupakan prosedur diagnostik yang memiliki
beberapa keunggulan dibandingkan modalitas diagnostik lainnya, antara
lain sederhana, cepat, cost-effective, aman dan mempunyai akurasi yang
tinggi bila dilakukan oleh ahli patologi yang berpengalaman. Meski
demikian, pemeriksaan ini juga memiliki keterbatasan berhubungan
dengan sampel yang tidak adekuat, kemampuan dokter melakukan
aspirasi, pengalaman ahli sitologi dalam menginterpretasi spesimen, dan
tumpang tindih gambaran sitologi antara lesi folikular jinak dan ganas.(2)

 Ultrasonography
Ultrasonografi (USG) tiroid yang dilakukan dengan frekuensi
tinggi (7,5-13 MHz), menjadi banyak digunakan sebagai pilihan pertama
untuk evaluasi dari sebuah nodul. USG dapat mendeteksi adanya nodul
padat yang berukuran 3 mm dan kistik nodul yang berukuran 2 mm.
Dengan teknik pencitraan dari USG juga dapat membedakan komponen
dari nodul, yaitu padat, kistik, atau campuran, serta dapat memperkirakan
ukuran dari nodul tersebut.
Beberapa ciri yang didapatkan dari hasil dari USG dapat mengarah
menuju keganasan, seperti misalnya nodul yang hipoekoik, tepi yang
ireguler, adanya mikrokalsifikasi dan hipervaskularisasi. Akan tetapi nilai
prediktif dari USG tidak terlalu tinggi, sehingga semua nodul tiroid harus
dilakukan biopsi jarum halus untuk menentukan diagnosis secqara lebih
akurat.(2)

21
  Computerized Tomography (CT)
Karsinoma yang menginvasi struktur lokal, misalnya dada
membutuhkan rencana preoperatif. Rencana operatif yang paling baik
dilakukan adalah CT. Dengan CT, dapat melihat adanya keterlibatan
vaskular, menentukan apakah perlu dilakukan insisi thoraks, dan rencana
rekonstruksi.(2)
Pemeriksaan CT: dapat menunjukkan lokasi, jumlah tumor, ada
tidaknya kalsifikasi, kondisi struktur internalnya, keteraturan batasnya,
sangat membantu dalam diagnosis lokasi tumor tiroid.(2)

VI. TATALAKSANA
A. Operatif
Pembedahan nodul tiroid dapat dibedakan berdasarkan indikasinya:
diagnostik atau terapeutik. Bedah diagnostik berupa biopsi insisi atau
eksisi, sedangkan terapeutik bersifat ablatif. Beberapa pembedahan
terapeutik yaitu :(2)
a. Total tiroidektomi
Pengangkatan seluruh lobus tiroid beserta KGB sekitar.
b. Subtotal tiroidektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan lobus kiri dari
jaringan tiroid dengan menyisakan masing-masing kapsul posterior
kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua
lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula
paratiroid.
c. Near total tiroidektomi (NTT)
Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan
meninggalkan sebagian kecil jaringan.Teknik NTT dapat dilakukan
untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau
glandula paratiroid.
d. Total lobektomi
Pengangkatan satu lobus tiroid.

22
 e. Subtotal lobektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan
menyisakan kapsul posterior kurang lebih 3 gram.
f. Ismolobektomi
Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan isthmus.
g. Radical neck dissection (RND)
Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 –
5 serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan
h. Minimally-invasive endoscopic thyroidectomy
Pemakaian endoskopi pada operasi tiroidektomi mulai berkembang
beberapa tahun terakhir. Teknik ini memiliki prinsip yang sama
dengan open procedure tiroidektomi namun menggunakan insisi
yang kecil. Di samping itu, teknik ini unggul dalam segi kosmetik
karena luka operasi kecil, nyeri pascaoperasi minimal, dan
perawatan di rumah sakit lebih singkat.

Hasil dari operasi ini bergantung pada kondisi kanker, jenis metastasis
dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical
Neck Surgery, walaupun angka keberhasilan jangka panjang masih belum
pasti. Pasien dengan bilateral metastasis atau multipel metastasis
mempunyai survival rate yang lebih pendek. Komplikasi pembedahan
diantaranya : terputusnya nervus laringeus rekuren serta cabang eksterna
nervus tersebut, hipotiroidisme, dan ruptur esofagus.

B. Non Operatif
a. Radioterapi
Pengobatan ini bertujuan untuk mengontrol pertumbuhan
sel ganas dengan cara menghancurkan sel kanker atau merusak sel
tersebut menggunakan radiasi ion sehingga tidak dapat
bermultiplikasi lagi. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan
limfoid dan pembuluh darah yang menjadi target metastasis tumor.

23
 Walaupun radiasi ini mengenai seluruh sel, umumnya sel normal
lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan sel kanker.inhibitor
MEK dapat menginduksi uptake dan retensi iodin pada tumor
tiroid. Keuntungan jangka panjang terapi ini apabila melalui
pemberian molekul inhibitor kinase saja ialah terapi pengobatan
dalam waktu singkat dapat memberikan efek klinis yang tahan
lama.(2)
Isotop I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan
bentuk kapsul atau cair dan dengan cepat masuk ke pembuluh
darah traktus gastrointestinalis, kemudian masuk ke kelenjar tiroid
dan mulai menghancurkan kelenjar tersebut. Efeknya baru terlihat
dalam satu sampai tiga bulan dengan efek maksimal tiga sampai
enam bulan setelah pengobatan(2)
Dapat timbul rasa nyeri setelah pengobatan dan
pembengkakan kelenjar ludah.Untuk hal ini, maka penderita boleh
diberikan obat simptomatik seperti aspirin, ibuprofen atau
asetaminofen. Perlu diingat bahwa I131 yang diberikan pada masa
kehamilan dapat merusak kelenjar tiroid bayi dan masuk ke dalam
tubuh bayi melalui air susu.(2)
b. Kemoterapi
Pemberian kemoterapi tidak banyak berperan.Umumnya
kemoterapi diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi
internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan
adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum.(2)

c. Terapi Hormonal
Terapi ini digunakan sebagai suplementasi setelah total
tiroidektomi.Selain sebagai tambahan kebutuhan, terapi ini
bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam
merangsang proliferasi pertumbuhan sel-sel maligna.Hormon yang
diberikan ialah preparat tiroksin atau triiodotiroksin. Terapi supresi

24
 L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat
memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang
(meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung.(2)

VII. PROGNOSIS
Prognosis karsinoma tiroid bervariasi, ada yang tumbuh lambat,
sangat sedikit membawa kematian. Ada yang tumbuh cepat, angka
kematiannya tinggi. Faktor yang berpengaruh terhadap prognosis karsinoma
tiroid adalah jenis patologik, stadium, dan metastasis.(2)
Angka survival untuk karsinoma tiroid papillary cukup baik. Lebih
dari 95% orang dewasa dengan keganasan ini dapat bertahan hidup setidaknya
10 tahun. Prognosis lebih baik pada pasien berusia <40 tahun dan ukuran tumor
lebih kecil. Faktor risiko prognosis tersebut ditentukan oleh AMES (Age,
Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size), yang terdiri dari :(8)
- Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th
- Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh
- Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan invasi kapsul
minimal atau dengan invasi mayor.
- Size : 5 cm / > 5 cm

Dari faktor tersebut, ditentukan apakah penderita memiliki risiko rendah atau
tinggi.(2)
Risiko rendah :
1. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis
2. Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan ukuran tumor
risiko rendah.
Risiko tinggi :
1. Setiap pasien dengan metastasis, atau
2. Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk
risiko tinggi.

25
 Sistem skoring prognostik dapat mengidentifikasi individu dengan
risiko tinggi untuk kekambuhan/kematian berdasarkan umur (semakin tua
semakin jelek prognosisnya), jenis kelamin (pria : prognosis lebih jelek), jenis
histologi (kelangsungan hidup lebih jelek pada FTC dibanding PTC), ukuran
tumor primer, dan penyebaran lokal atau jauh. Diketahuinya beberapa faktor
risiko prognostik, pengobatan dapat dilakukan lebih selektif (risk-based
management), serta dapat dihindari tindakan atau pengobatan yang tidak
perlu.(1, 2)

VIII. DIAGNOSA BANDING

1. Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s disease) merupakan pembesaran
kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas
berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan
hangat, tremor, kadang-kadang dijumpai exopthalmus, dll.
2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.
Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di
daerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).
3. Tiroiditis subakut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan.
Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala
penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan otalgia.
4. Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berupa < 20 tahun.
Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid
unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan
sekitarnya.
5. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun.
Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan
hipotiroid, tanpa ras nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi
hipertiroid.
6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar
kalsium dan fosfor.

26
7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar
kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.
8. Metastasis tumor
9. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid
10. Limfoma malignum

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Utama YDC. Nilai Diagnostik Karakteristik Klinik Dibandingkan dengan

Biopsi Patologi Anatomi dalam Mendiagnosis Karsinoma Tiroid. In:
Undip, editor. Semarang2012. p. 13-36.
2. Abdillah AWN. Karsinoma Tiroid. In: Unair, editor. Surabaya2015.
3. Gaol HL, et al. Karsinoma Tiroid. In: Tanto C, editor. Kapita Selekta
Kedokteran. 4th ed. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. p. 236-8.
4. Molecular Pathogenesis of Thyroid Cancer. Asuragen [Internet]. 2011.
Available from: http://asuragen.com/ClinicalLab/images/
PDF/Molecular_pathogenesis_of_Thyroid_Cancer_White_Paper_Asurage
n.pdf.
5. Guyton AC, Hall JE. Thyroid Metabolic Hormones. Textbook of Medical
Physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2006. p. 931-9.
6. Eroschenko VP. Atlas Histologi diFiore. 11th ed. USA: Lippincott
WIlliams & Wilkins; 2008.
7. Tanaka TN, et al. Thyroid Cancer: Molecular Pathogenesis, Tyrosine
Kinase Inhibitors, and Other New Therapies. AJHO. 2015;11.
8. Thyroid cancer - papillary carcinoma. Available from:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000331.htm.

28