FAKTOR RISIKO STROKE

MUTIARA DARA RATIH, S. Ked

FAA 110 022
Departemen Neurologi
RSUD dr. Doris Sylvanus Palaangka Raya
Fakultas Kedokteran UNPAR
2015

Pendahuluan
Mekanisme penyebab kerusakan otak oleh
stroke diakibatkan kondisi iskemik dan
perdarahan
Pengaruh iskemik cukup cepat: otak kekurangan
glukosa
dan
tidak
mampu
melakukan
metabolisme anaerob
Perdarahan
intraserebral
menyebabkan
kerusakan jaringan otak dengan mengganggu
jalur penghubung dan kerusakan akibat tekanan
yang terlokalisir
Shah S. Stroke Patophysiology. FERN

FAKTOR RISIKO STROKE

NON MODIFIABLE RFs

MODIFIABLE RFs

Usia
Jenis kelamin
Riwayat keluarga

- Stroke sebelumnya
- Alkohol, rokok
- Sedentary lifestyle
- Obesitas
- Hipertensi, DM, sindrom metabolik,
dislipidmia
- Kontrasepsi oral, terapi hormon
- Hiperhomosisteinemia, peningkatan
lipoprotein A, migrain, falciform cell
disease
- kardiomopati emboligenik
-Stenosis arteri karotis asimptomatik

Genetik
Lobar (white matter) ICH dihubungkan dengan
alel e2 dan e4 dari gen apolipoprotein A
Alel e4 berhubungan dengan cerebral amyloid
angiophaty
Alel e4 menentukan onset terjadinya ICH
Mutasi titik pada codon 34 dari ekson 2 faktor
XIII Val34Leu akan menggangu formasi crosslinked fibrin

Kase CS, Mohr JP, Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. Clinical Manifestation

Usia dan Jenis Kelamin

Risiko stroke meningkat dua kali lipat saat
usia >55 tahun
Insiden stroke iskemik pada pria usia >55
tahun dan wanita >65 tahun lebih tinggi
2,122 kali lipat dibandingkan dengan stroke
hemoragik
Stroke iskemik maupun hemoragik lebih
sering
ditemukan
pada
laki-laki
dibandingkan perempuan
Zhang et all. World J Emerg Med Vol 2, No 1, 2011

OBESITAS
Obesitas meningkat siring bertambahnya
usia, dihubungkan dengan meningkatnya
tekanan darah, Gula darah, dan
kolesterol.

 Stroke rekuren pada pasien dengan

leukosit >8,2x10^9/L dalam seminggu
setelah
serangan stroke lebih tinggi
dibandingkan pada pasien dengan
leukosit <5,9^9/L

Zhang et all. World J Emerg Med Vol 2, No 1, 2011

MEROKOK
Merokok meningkatkan konsentrasi fibrinogen
penebalan dinding pembuluh darah dan
meningkatkan viskositas darah

HIPERHOMOSISTEINEMA
Homosistein: as. Amino yang bila tinggi di
dalam darah akan meningkatkan resiko
pembekuan darahaterosklerosis dan
trombosis
Kekurangan piridoksin (B6), asam folat
(B9), dan B12 menyebab
hiperhomosisteinemia

Infeksi
Infeksi H. pylori memicu ketidakstabilan
plak aterosklerotik melalui reaksi inflamasi
dan regulasi lipid darah.

Zhang et all. World J Emerg Med Vol 2, No 1, 2011

HIPERGLIKEMIA
Pasien DM berisiko 1,5-3 kali mengalami
stroke, dan outcome stroke akan buruk
dengan kondisi ini
DM menyebabkan risiko stroke rekuren dua
kali lipat
Hiperglikemia memicu stroke melalui:

Asidosis
ROS
RNS
Disfungsi mitokondria
Zhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

Asidosis
Serebral iskemik (anarob)glikolisis produksi laktat
Hiperglikemia memperburuk iskemik karena menyebabkan
asidosis pada otak yang iskemik
Akumulasi laktat menurunkan pH bebasnya asam
amino, NO, radikal hidroksil brain injury
2-Deoxy-D-glucose (2DG) menghambat
menurunkan mortalitas dan morbiditas

glikolisis,

Zhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

ROS
Pembentukan ROS (radikal hidroksil, superoksida dan
hidrogn peroksida) berlebih peroksidasi lemak,
denaturasi protein inaktivasi enzim, merusak asam nukleat
dan DNA melepaskan kalsium dari intraseluler
merusak struktur BBB melalui meningkatkan agregasi
platelet, peningkatan permeabilitas vaskular, vasodilatasi,
dan membetuk lesi lokal pada membran endotel.
Hiperglikemia MMP-9 meningkat, ROS menginduksi
disfungsi basement membrane dan meningkatkan
fosforilasi tirosin tight junction dengan mengaktivasi MMP1,2,9 dan menurunkan inhibitor TIMP 1,2 permeabilitas
meningkat dan infiltrasi monosit
Zhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

RNS
Hiperglikemia Nitrit oxide+peroxide
peroxinitrit

merusak
protein,
fragmentasi DNA, peroksidasi lemak,
struktur BBB terganggu, permeabilitas
meningkat

Zhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

Faktor lain yang berhubungan

Hiperglikemia>HIP-1 menurun>penurunan
respon VEGF terhadap hipoksia
ROCK meningkatkan risiko stroke pada
pasien DM

Zhang Z, Yan J, Shi H. J Drug Mtab Toxicol 2013

HIPERTENSI
Hipertensi akan memicu ateroskelrosis
sehingga menyebabkan gangguan fungsi
endotel dan memicu pecahnya plak,
gangguan fibrinolitik sehingga mudah
terbentuk trombus

DISLIPIDEMIA
Lp(a) bekerja seperti plasminogen untuk
mencegah trombolisis. Tingginya LDL,
trigliserida meningkatkan Lp(a) mudah
arterosklerosis

Arteroskelorsis
aterosklerosis dapat terjadi pada cabang intra
dan ekstrasrebral arteri carotis anterior dan
arteri posterior (vertebrobasilar)
arterosklerosis menyempitkan pembuluh darah
mengurangi
perfusi
atau
menyebabkan
iregularitas pembuluh darah dimana fibrin dapat
menempel dan terjadi embolisasi jauh.

TIA
Episode <24 jam, serangan tunggal dan
rekuren, pasien TIA harus harus dievaluasi
akan adanya gangguan vaskular karena
terapi untuk mencegah stroke (30%-35%
terjadi pada TIA yang tak tertangani).
11 % pasien dengan TIA akan mengalami
stroke dalam 90 hari dan separuhnya
terjadi dalam 2 hari pertama

ISKEMIK
Mekanisme iskemik:
Trombosis
Embolism
Hipoperfusi sistemik
Obliterasi lumen arteri
Congesti vaskular

Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Trombosis
Arterosklerotik dipicu olh protrombotik,
overekspresi plasminogen aktivator
inhibitor-1, dan tissue factor.
C. Pneumonia mengaktivasi makrofag dan
sel T memicu arterosklerosis
MMP akan mndegradasi plak sehingga
ruptur dan menyebabkan trombosis dan
embolisasi
Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Embolism
Sumber utama emboli vaskular serebral
adalah tromboembolus jantung
AF akan meningkatkan risiko pembentukan
trombus
Infeksi endokarditis akan memicu vegetasi
trombosit, fibrin dan bakteri yang dapat lepas
menjadi emboli serebral
Dapat terjadi saat prosedur kateterisasi
embolisasi artery to artery
Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Hipoperfusi Sistemik
Cardiac arrest karena MI dan aritmia
dapat menghilangkan tekanan arteri.
Watershed region (diantara daerah arteri
serebral utama) sering terpengaruhi.

Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Obliterasi lumen arteri

Noninflamatori vaskulopati
Sickle cell disease menyebabkan iskemik pembuluh
darah kecil melalui sickling eritrosit pada mikrosirkulasi
Kerusakan endotel pembuluh darah besar menyebabkan
stenosis dan proses obliterasi. Saat PD stenosis,
trombosis dapat terjadi pada PD kecil
Moyamayo disease menebalkan fibrosa intima dengan
melebarkan lamina elastik interna. Arteri karotis interna
distal dan arteri serebral tengah dan anterior paling
sering terkena

Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

 Fibromuskular displasia: hiperplasia dinding

arteri nonarterosklerotik, noninflamatorik. Yang
sering terkena adalah arteri renal dan serebral.
Sneddon syndrome: vaskulopati noninflamatori
menyebabkan infark serebral fokal . Pasien
merasakan
sakit
kepala,
kejang,
dan
ensefalopati progresif.
Migrain dengan aura dapat memicu stroke yang
biasanya mengenai teritori arteri serebral
posterior
Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Vaskulitis
5% stroke terjadi pada usia <50 tahun
karena vaskulitis
Infiltrasi inflamasi akan menyebabkan
dinding arteri subintima membengkak
sehingga terjadi obstruksi

Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Vasospasme
Kombinasi dari pembengkakan dinding arteri dan kontraksi otot polos
media. Spasm dapat terjadi karena obat-obatan spt simpatomimetik
(amfetamin, methamphtamin, cocaine) atau obat serotonergik; dan iritasi
subarakhnoid (SAH)

SAH menyebabkan vasosasme 70% dan risiko tertinggi di darah sirkulus

willis dan aktivitas puncak terjadi 4-10 hari post perdarahan

Meningitis bakterial: migrasi leukosit ke dalam CSF di ruang subarakhnoid.

Reaksi
inflamasi
mnghilangkan
autoregulasi
serebrovaskular,
menghilangkan respon arteriol terhadap karbon dioksida, dan kehilangan
integritas BBB

Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

Kompresi arteri ekstrinsik

SOL dapat menekan arteri shingga trjadi
stroke.
Herniasi uncus menekan arteri serebral
posteriorstroke lobus oksipital

Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

PATOFISIOLOGI
CBF 50-60 ml/100 g jaringan/mnt
Saat menurun menjadi 25 ml aktivitas
elektrik menurun metabolism aerob tidak
bisa dipertahankan
Di sekitar daerah iskemik: Penumbra yaitu
perfusi serebral dikurangi namun pompa
gradien ionik terus berlangsung. Jaringan
dalam penumbra stunned namun tidak mati
Shah S. Patophysiology of Stroke. FERNE

 Iskemik produksi ATP dan simpanan ATP di

mitokondria dalam 2 menit depolarisasi
membran influks kalsium dan sodium; efluks
potasium mengaktifkan protease, lipase,
endonuclease, dan aktivitas sitokin kematian sel
Depolarisasi membran glutamate meningkat
berikatan dengan N-mthyl-D- aspartate kalsium
influks (exitotoxicity)kematian sel
Pompa Na-K ATPase menurun Na influks air
masuk ke dalam sl edema sitotoksi
Mass MB, Safdih JE. Ischemic Stroke: Patophysiology and Principle of Localization

KESIMPULAN
Stroke dapat disebabkan oleh iskemik pembuluh darah
maupun perdarahan
Faktor risiko stroke dibagi menjadi dua, yakni
nonmodifiable dan modifiable
Nonmodifiable SF adalaha usia, jenis kelamin dan
genetik
Modifiable FR seperti merokok, alkohol, obestitas,
hipertensi, DM, dislipidemia, hiperhomosisteinemia,
arterosklerosis dll
Diharapkan FR yang dapat diubah dapat diperbaiki olh
penderita shingga stroke dapat dicegah