Choledocholithiasis

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth :

dr. Sagiran, SpB
Disusun Oleh :
NURBAITI ANDIYANI
20100310196

BAGIAN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Batu empedu merupakan penyakit yang sering ditemukan di negara maju dan jarang
ditemukan di negara-negara berkembang. Dengan membaiknya keadaan sosial ekonomi,
perubahan menu makanan ala barat serta perbaikan sarana diagnosis khususnya ultrasonografi,
prevalensi penyakit batu empedu di negara-negara berkembang cenderung meningkat.
Di amerika serikat, 10% populasi menderita kolelitiasis dengan batu empedu kolesterol
mendominasi yang terjadi dalam 70% dari semua kasus batu empedu. Sisanya 30% dari batu
pigmen dan komposisi yang bervariasi.
Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penderita
batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Namun, sering menimbulkan
gejala sumbatan sebagian (partial obstruction), dan menimbulkan gejala kolik. Pada dasarnya
dilatasi saluran empedu sangat bergantung pada berat atau tidaknya obstruksi yang terjadi. Pada
penderita-penderita yang mengalami obstruksi parsial baik disebabkan oleh batu duktus
choledochus,

tumor

papilla

vateri

atau

cholangitis

sklerosis,

kadang-kadang

tidak

memperlihatkan pelebaran saluran empedu sama sekali, tetapi mungkin saja dijumpai pelebaran
yang berkala.

BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. DH
Usia
: 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
B. Anamnesis
Keluhan Utama
- Nyeri perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu. Riwayat mual (+), muntah (+),
diare (-), dan BAK berwarna kuning kecoklatan
Riwayat penyakit Dahulu
DM (-), Hipertensi (-)
Riwayat Pnyakit Keluarga
C. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Umum : lemah, Compos mentis, gizi baik
Vital Sign
TD
: 110/70 mmHg
T
: 36 oC
HR
: 80 x/menit
RR
: 18 x/menit
Kepala dan Leher :
Kepala
: Simetris
Mata
: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Hidung
: discharge (-/-)
Telinga: discharge (-/-)
Mulut
: lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar lymphonodi.
Thorax :
Jantung
: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan pada kuadran kanan atas, Hepar dan lien teraba (tidak keras) Murphy sign (+)
Ekstremitas
: akral hangat (+), edema (-)
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Bilirubin Total
: 5,8
Bilirubin Direk
: 5,39
Bilirubin Indirek
: 0,47
SGPT
: 313
SGOT
: 444
Anti HAV IgM
: 0,03 (-)

Anti HCV
: (-)
E. Diagnosis Kerja
- Hepatitis
- Cholelithiasis
- Cholesisthisis
F. Penatalaksanaan
- Laparotomy Explorasi
- Kolesistektomi
G. Diagnosis Post Op
- Cholesisthisis
- Choledocolithiasis

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Choledocholithiasis
A. Definisi
Choledocholithiasis merupakan gangguan pada saluran empedu akibat adanya
obstruksi oleh batu empedu yang terbentuk didalam duktus choledochus (common bile
duct) .
Letak batu di saluran empedu yaitu di : saluran empedu utama atau di duktus
choledochus (choledocholithiasis), di saluran sistikus (sistikolitiasis) jarang sekali
ditemukan dan biasanya bersamaan dengan batu di dalam kandung empedu, dan di saluran
empedu intrahepatal (intrahepatolitiasis) atau hepatolitiasis.
B. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Batu empedu relatif jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Namun, ada sumber
menyatakan bahwa jumlah wanita usia 20 - 50 tahun yang menderita batu empedu kira-kira
3 kali lebih banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu
hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat sering
bertambahnya usia. Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan dengan semakin tinggi
pada orang Amerika asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnya orang Afro-Amerika.
Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia
dibandingkan dengan pasien di negara barat.
Saluran Empedu (Ductus Choledocus) berukuran sekitar 8 cm dan merupakan
penyatuan dari ductus cysticus dan ductus hepaticus communis. Saluran empedu yang kecil
bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai
duktus hepatikus komunis. Selanjutnya, Duktus hepatikus akan bergabung dengan duktus
sistikus membentuk duktus choledochus.Pada banyak orang, duktus koledokus bersatu
dengan duktus pankreatikus membentukampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus.
Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkularyang
dikenal sfingter Oddi.

Empedu berperan dalam membantu pencernaan dan absorpsi lemak, ekskresi metabolik
hati dan produksi sisa seperti kolesterol, bilirubin dan logam berat. Asam-asam empedu
dibentuk dari kolesterol di dalam hepatosit, diperbanyak pada struktur cincin hidroksilasi
dan bersifat larut dalam air akibat konjugasi dengan glisin, taurin dan sulfat. Asam empedu
mempunyai kegunaan seperti deterjen dalam mengemulsi lemak, membantu kerja enzim
pankreas dan penyerapan lemak intraluminal.
Empedu di sekresi secara terus menerus oleh sel hati atau hepatocyte yang mengsekresi
asam empedu, kolesterol dan bahan organik lain masuk ke saluran canaliculi ke septa
interlobular dan masuk ke dalam saluran terminal empedu yang kecil dalam hati. Empedu
yang disekresi akan memasuki duodenum dan kandung empedu melalui duktus sistikus.
Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk pir yang terletak di bawah
lobus kanan hati. Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan
empedu.Kandung empedu dapat menampung 50 ml cairan empedu dengan ukuran
panjang 8-10 cm dan terdiri atas fundus, korpus dan kolum.

C. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Choledocholithiasis terjadi karena adanya batu di duktus choledochus. Batu
empedu itu sendiri dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu
1. Tipe kolesterol

Tipe kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%.Terjadinya batu kolesterol

adalah akibat gangguan hati yang mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarnya
di atas nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu.
Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol :
1) hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu
2) percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus.
Batu kolesterol bisa terbentuk disebabkan oleh supernaturasi atau konsentrasi
kolesterol yang melebihi kapisitas kelarutan dalam empedu sehingga terbentuk kolesterol
kristalin monohidrat yang padat.

2. Tipe pigmen
Tipe pigmen empedu adalah campuran kompleks abnormal garam kalsium yang tidak
terlarut dari unconjugated bilirubin dengan garam kalsium inorganik, yang dimulai dengan
peningkatan uncojugated bilirubin akibat infeksi saluran empedu oleh microbial glucuronidases sehingga meningkatkan pembentukkan batu pigmen:

Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-bilirubinate
sebagai komponen utama. Tipe pigmen biasanya adalah akibat proses hemolitik atau
infeksi Escherichia coli atau Ascaris lumbricoides ke dalam empedu yang dapat
mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi

kristal kalsium bilirubin.

Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.
Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami
aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan
kandung empedu.Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat
saluran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran
empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di
dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di
bagian tubuh lainnya. Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak

menimbulkan gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu
yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus
halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu), yang
lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam
saluran empedu. Dari saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap
berada di dalam saluran empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun
gejala.
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu.Pada kondisi yang
abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu.
Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengedapan kolesterol adalah : terlalu banyak
absorbsi air dari empedu, terlalu banyak sekresi garam-garam empedu dan lesitin dari
empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu
sebagianditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis
kolesterol sebagai salah satu produk metabolisma lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah
orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah
mengalami batu empedu.
Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi,
dan faktor diet. Kelebihan aktifitas enzim -glucuronidase bakteri dan manusia (endogen)
memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara timur.
Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang
akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim -glucuronidase bakteri berasal dari
kuman E. coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh
glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan
rendah lemak.
Faktor risiko terjadinya batu empedu :
a. Jenis kelamin
Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena batu empedu disbandingkan pria
dikarenakan oleh hormone estrogen yang berpengaruh terhadap peningkatan eksresi
kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang meningkatkan hormone estrogen juga
dapat meningkatkan resiko. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormone (estrogen)

dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas

pengosongan kandung empedu.
b. Usia
Reiko meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Usia >60 tahun lebih cenderung
untuk terkena dibandingkan dengan yang lebih muda.
c. Berat badan (BMI)
Orang dengan BMI tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadinya batu empedu.
Tingginya BMI mengakibatkan kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan
juga mengurangi garam empedu dan kontraksi pengosongan kandung empedu.
d. Makanan
Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat mengakibatkan gangguan
terhadap unsure kimia dari empedu dan menyebabkan penurunan kontraksi kandung
empedu.
e. Aktivitas fisik
Kurangnya aktivitas fisik berhubungan dengan sedikitnya kandung empedu untuk
berkontraksi.
D. DIAGNOSIS
GAMBARAN KLINIS
Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent stone)
tidak memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru memberikan
gejala ikterus cholestatic.Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya sementara, karena
yang sering menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkansumbatan total.
Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis akut sering
disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat spesifik. Sekitar
penderita mengeluh nyeri yang letaknya di perut kanan atas berlangsung lebih dari 30
menit dan kurang dari 12 jam.Lokasi nyeri bisa juga di kiri dan prekordial.Pada saat
serangan

timbul

kolik

empedu

yang

intermiten,

sehingga

membuat

gelisah

penderita.Kadang-kadang sifat nyeri tersebut menetap yang menjalar ke punggung dan di

daerah scapula kanan, sering disertai muntah. Pada palpasi teraba nyeri tekan di
epigastrium dan perut kanan atas. Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan
mondar-mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering
memiliki riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang
berlangsung lama.

Pemeriksaan Fisik
Tanda murphy positif ditemukan pada pemeriksaan fisik. Kulit atau mata menguning
merupakan suatu tanda penting untuk obstruksi biliaris. Dan pada choledocholithiasis atau
pankreatitis sering ditemukan pula adanya ikterus, feses yang tidak lagi diwarnai oleh
pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut clay-colored.
Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap. Selain
tanda-tanda tersebut, jika didapatkan demam dan menggigil, maka diagnosa yang
dipertimbangkan adalah cholangitis ascendes.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Tes laboratorium sangat membantu, tetapi memberikan hasil yang tidak spesifik untuk
diagnosis

choledocholithiasis.

Karena

pasien

dengan

choledocholithiasis

tidak

menimbulkan gejala atau sering asimptomatik sehingga hasil tes laboratorium normal
berarti tidak ditemukan kelainan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah yaitu

bilirubin, tes fungsi hati, dan enzim pankreatik. Hasil yang diperoleh, diantaranya :
Meningkatnya serum kolesterol
Meningkatnya fosfolipid
Menurunnya ester kolesterol
Meningkatnya protrombin serum time
Tes fungsi hati ; meningkatnya bilirubin total lebih dari 3mg/dL, transaminase (serum
glumatic-pyruvic transaminase dan serum glutamic-oxaloacetic transaminase) meningkat
pada pasien choledocholithiasis dengan komplikasi cholangitis, pankreatitis atau

keduanya.
Menurunnya urobilirubin
Jumlah darah ; meningkatnya sel darah putih sebagai tanda adanya infeksi atau inflamasi,

tapi penemuan ini non-spesifik.

Meningkatnya serum amylase/lipase, bila pankreas terlibat yaitu pankreatitis akut akibat

komplikasi choledocholithiasis atau bila ada batu di duktus utama.

Kultur darah ; seringkali positif pada cholangitis.
Pemeriksaan Radiologi
USG abdomen

USG mempunyai spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk deteksi batu kandung
empedu dan pelebaran saluran empedu intra maupun ekstra hepatik, namun sensitifitas
untuk batu koledokus hanya 50%. Tidak terlihatnya batu koledokus di USG tidak
menyingkirkan koledokolitiasis.
E. KOMPLIKASI
Choledocholithiasis paling sering disebabkan adanya obstruksi traktus biliaris. Ratarata 15% pasien choledocholithiasis, ditemukan batu pada salurannya. Komplikasi
cholelithiasis kadang-kadang dalam bentuk cholangitis, abses hati, pankreatitis atau sirosis
biliaris. Ditegakkannya sebuah diagnostik yang tepat merupakan penting sekali sebelum
diusahakan terapi dalam bentuk apapun.
Batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak
menimbulkan masalah, atau dapat menyebabkan timbulnya komplikasi. Komplikasi yang
paling sering terjadi adalah infeksi kandung empedu (cholecystitis) dan obstruksi duktus
sistikus atau duktus choledochus. Obstruksi seperti ini dapat bersifat sementara, intermiten,
atau permanen. Kadang-kadang, batu dapat menembus dinding kandung empedu dan
menyebabkan peradangan hebat, sering menyebabkan terjadinya peritonitis, atau
menyebabkan ruptur dinding kandung empedu.

F. PENATALAKSANAAN
Penderita choledocholithiasis yang mengalami kolik perlu diberi spasmoanalgetik
untuk mengurangi nyeri atau serangan kolik. Bila memperlihatkan peradangan, dapat
diberi antibiotik.
Selanjutnya batu perlu dikeluarkan, dapat secara pembedahan atau endoskopi
sfingterotomi.

Pembedahan

pengangkatan

batu

dari

duktus

choledochus

(choledocholitotomi), yang diharapkan dapat menyembuhkan sekitar 95% kasus. Karena

bila tidak dikeluarkan akan timbul serangan kolik dan peradangan berulangkali, yang
nantinya dapat memperburuk kondisi penderita. Batu di dalam saluran empedu dikeluarkan

dengan basket kawat atau balon-ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen
duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut
bersama skopnya.
Pengobatan paliatif untuk pasien ini adalah dengan menghindari makanan yang
kandungan lemak tinggi. Manajemen terapi :
Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein.
Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut
Observasi keadaan umum dan pemeriksaan tanda vital
Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.
Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)
G. PROGNOSIS
Pada choledocholithiasis sendiri tidak perlu dihubungkan dengan meningkatnya
kematian atau ditandai dengan kecacatan. Bagaimanapun, bisa disebabkan karena adanya
komplikasi.

Jadi

prognosis

choledocholithiasis

tergantung

dari

ada/tidak

dan

berat/ringannya komplikasi. Namun, adanya infeksi dan halangan disebabkan oleh batu
yang berada di dalam saluran biliaris sehingga dapat mengancam jiwa. Walaupun
demikian, dengan diagnosis dan pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang didapatkan
biasanya sangat baik.
BAB IV
KESIMPULAN
1. Choledocholithiasis merupakan gangguan pada saluran empedu akibat adanya obstruksi
oleh batu empedu yang terbentuk didalam duktus choledochus (common bile duct) .
2. Batu empedu ini dibagi menjadi dua tipe besar,: yaitu batu kolesterol dan batu pigmen.
Batu kolesterol mengandungi >50% monohidrat kolesterol dan campuran garam
kalsium, pigmen empedu, protein, dan asam lemak. Batu pigmen terdiri dari garam
bilirubin kalsium dan < 20% kolesterol.

3.

Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent stone)
tidak memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru
memberikan gejala ikterus cholestatic.Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya
sementara,

karena

yang

sering

menimbulkan

sumbatan

sebagian,

jarang

menimbulkansumbatan total.
4. Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis akut sering
disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat spesifik.
5. Prognosis choledocholithiasis tergantung pada gejala klinis dan

berat

komplikasinya.Choledocholithiasis dengan endoskopik atau pembedahan, maka

prognosisnya baik. Tanpa pengobatan 55% pasien mengalami komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA
1

1. C. Devid, Jr. Sabiston, 2000, Sistem Empedu, Sars MG, L John Cameron, Dalam Buku
Ajar Bedah, Edisi 2, hal 121, Penerbit EGC, Jakarta.

2. Mansjoer A. etal, 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-512. Penerbit
Media Aesculapius, FKUI, Jakarta.

3. Schwartz, S.I., 1994, Principles of Surgery, McGraw-Hill Inc, United States of America

4. Sherlock. S, Dooley J. Disease of the Liver and Biliary Sistem, 9th ed. London: Blackwell
Scientific Publication, 1993.

5. Sjamsuhidajat R, Wim de jong, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC, Jakart