: _______________________________
Tanda tangan
Tanggal Ujian :
___________________
_____________
Tanda tangan
Dosen Penguji
____________________________________________
Umur
: 26 tahun_______________________ Jenis Kelamin : Laki-laki
_______________________
Alamat
: ____________________________________________Pendidikan/pekerjaan :
wiraswasta___________________
ANAMNESA
Keluhan Utama
Riwayat keluarga
Riwayat sosial/pekerjaan
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum
Tanda vital
PEMERIKSAAN PENUNJANG
SARAN/NASEHAT
-
Seprei dan sarung bantal direndam menggunakan air panas baru dicuci