KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG PEMBERANTASAN SARANG

NYAMUK (PSN) TERHADAP KEJADIAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH
DENGUE (DBD) DI DESA KASEPUHAN WILAYAH PUSKESMAS BATANG IV
KABUPATEN BATANG
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Telah diberikan informasi tentang penelitian yang akan dilakukan dan menyatakan bersedia
menjadi responden dalam penelitian Pengaruh Tingkat Pengetahuan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN) Terhadap Kejadian Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) di
Kasepuhan Wilayah Puskesmas Batang IV Kabupaten Batang
Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak
mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.
Batang,

2014

Mengetahui
Peneliti

(............................)

Responden Penelitian

(............................)

KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH TINGKAT PENGETAHUAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK

(PSN) TERHADAP KEJADIAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
DI DESA KASEPUHAN WILAYAH PUSKESMAS BATANG IV KABUPATEN
BATANG
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data tentang bagaimana pengaruh
tingkat pengetahuan pemberantasan sarang nyamuk terhadapa kejadian penyakit DBD di
Desa Kasepuhan wilayah Puskesmas Batang IV Kabupaten Batang. Hasil dari penelitian ini
akan dipergunakan sebagai saran-saran dalam meningkatkan program kesehatan
masyarakat mengenai penyakit DBD
IDENTITAS RESPONDEN
No.Responden

(diisi oleh peneliti)

Tanggal Diisi

Nama

Alamat

Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki

Usia

Pendidikan

: 1. Tidak pernah bersekolah

2. Perempuan
Tahun

2. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat) 3. SD 4. SMP

5. SMU
Pekerjaan

6. Perguruan Tinggi

: 1. Buruh 2. Petani 3.Pedagang/Wiraswasta

4. Pegawai Swasta 5. PNS 6. Pensiunan/Ibu Rumah Tangga

Informasi yang pernah diperoleh tentang PSN DBD :

1. Media cetak, seperti: buku, majalah, koran, brosur dsb

2. Media elektronik, seperti: televisi, radio, internet dsb
3. Penyuluhan, seminar dan sejenisnya

Keterangan Arti singkatan:

1. DBD

: Demam Berdarah Dengue

2. PSN

: Pemberantasan Sarang Nyamuk

3. 3 M

: Menguras, Menutup, Mengubur

4. TPA

:Tempat Penampungan Air (Bak mandi, Tempayan, Kolam / Bak,

Gentong, Ember, Drum, Deligen, dsb)

5. Non-TPA

: Bukan Tempat Penampungan Air (Vas Bunga, Tempat Minum Burung,

Tandon Belakang Kulkas, Talang, dsb)

PENGETAHUAN TENTANG PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) PENULAR

PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

PADA LEMBAR INI AKAN DITANYAKAN TENTANG HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN

DENGAN

PEMAHAMAN

MENGENAI

PEMBERANTASAN

SARANG

NYAMUK

PENULAR PENYAKIT DBD.

PETUNJUK PENGISIAN
Berilah tanda centang () pada kolom jawaban disamping sesuai dengan yang anda
ketahui.

JAWABAN
No

PERTANYAAN
Apakah

1.

anda

pemberantasan

pernah
sarang

YA

mendengar

nyamuk

(PSN)

TIDAK

istilah
penular

penyakit demam berdarah dengue (DBD)?

Apakah PSN DBD tersebut sama artinya cara

2.

3.

memberantas

nyamuk

dengan

memutus

siklus

hidupnya?
Apakah PSN DBD tersebut terdiri dari 3 M Plus?
Apakah anda mengetahui kepanjangan dari 3 M

4.

Plus?
Sebutkan:
Apakah PSN dengan 3 M Plus merupakan cara
efektif menanggulangi penyakit demam berdarah?

5.

Apakah

fogging

atau

diasapi

lebih

efektif

menanggulangi penyakit DBD dibandingkan dengan

6.

cara PSN?
JAWABAN
No

PERTANYAAN
Apakah

7.

nyamuk

penyebab

YA
penyakit

DBD

berkembangbiak di air jernih yang menggenang?

TIDAK

Apakah

ada

aturan

waktu

minimal

dalam

melaksanakan 3 M plus?

8.

Sebutkan:
Apakah anda menutup tempat penampungan air
yang berada di dalam rumah?

9.

Menggunakan apa?
Apakah anda menutup tempat penampungan air

10.

yang berada di luar rumah?

Menggunakan apa?
Apakah menguras tempat penampungan air (TPA)

11.

perlu disikat?
Apakah kerapatan tutup TPA sangat erat kaitannya

12.

dengan keberadaan jentik yang ada didalamnya?

Apakah mengubur barang bekas dapat berperan

13.

menanggulangi penyakit DBD (yang dapat menjadi

genangan air)?
Apakah pemakaian bubuk abate termasuk cara yang

14.

dapat membantu menanggulangi penyakit DBD?

Apakah terdapat aturan dalam pemakaian bubuk

15.

abate di tempat penampungan air?

JAWABAN

No
16.

PERTANYAAN
Apakah

memelihara

ikan

dapat

YA
membantu

mengurangi jumlah nyamuk?

Apakah pelaksanaan PSN juga dilaksanakan pada
tempat Non-TPA (seperti: tempat minum burung, vas

17.

bunga, patok besi / plastik, tampungan belakang

kulkas dll)?

18.

Apakah fasilitas umum (sekolahan, terminal, tempat

TIDAK

ibadah

dsb)

perkembangbiakan

dapat

menjadi

tempat

nyamuk

penyebab

demam

berdarah dengue?
Apakah pemberantasan
19.

sarang

nyamuk

perlu

dilakukan di fasilitas umum?

Apakah perlu menggunaan obat nyamuk pada saat

20.

di rumah?
Apakah

21.

memperbaiki

saluran

atau

talang

air

termasuk bagian kegiatan PSN ?

Apakah dalam melaksanakan kegiatan 3 M plus

22.

23.
24.
25.

26.

dirumah

anda

hanya

orang

tertentu

yang

melakukan?
Apakah menutup lubang pohon termasuk kegiatan
PSN?
Apakah

memasang

kawat

kasa/kelambu

membantu menanggulangi penyakit DBD?

Apakah
anda/anggota
keluarga

dapat
lain

menggantungkan baju di rumah?

Apakah terdapat anggota keluarga yang menderita
Demam Berdarah Dengue (DBD) dalam 1 tahun
terakhir