Definisi Sepsis : Waktunya Perubahan

Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall, Kevin J Tracey

Bagi masyarakat Yunani Kuno, sepsis mengacu pada proses pembusukan.
Galen dan Celsus menggambarkan tanda-tanda peradangan sebagai vasodilatasi
perifer (rubor), demam (kalor), nyeri (dolor), peningkatan permeabilitas kapiler
(tumor), dan disfungsi organ (functio laesa).
Konsep sepsis secara modern telah difokuskan pada respon manusia untuk
melawan organisme. Pada tahun 1991, sebuah konferensi konsensus Amerika
Utara memperkenalkan gagasan bahwa sepsis adalah respon inflamasi host
terhadap infeksi. [1] Untuk mempermudahnya, sindroma respons inflamasi
sistemik (SIRS) didefinisikan oleh empat variabel: temperatur, denyut jantung,
laju pernapasan, dan jumlah sel darah putih. Hanya diperlukan temuan
abnormalitas ringan pada variabel ini untuk memenuhi kriteria SIRS. Kriteria
klinis sederhana ini memungkinkan peneliti untuk mengidentifikasi pasien dalam
penelitian sepsis dan dapat dengan cepat diadopsi.
Namun, pendekatan SIRS memiliki tiga masalah utama. Pertama, kriteria
SIRS begitu sensitif, hingga 90% dari pasien yang dirawat di unit perawatan
intensif (ICU) memenuhi kriterianya. [2,3] SIRS dapat disebabkan oleh banyak
proses klinis non-infeksi, seperti trauma berat, luka bakar, pankreatitis, dan
reperfusi iskemik. Jika sepsis didefinisikan oleh kriteria SIRS ditambah adanya
infeksi, hampir setiap pasien yang sakit akut memenuhi kriteria SIRS, maka sepsis
dapat dianggap sama dengan infeksi. Namun, meskipun semua pasien dengan
sepsis pasti mengalami infeksi, namun tidak berlaku sebaliknya, yaitu, tidak
semua pasien dengan infeksi mengalami sepsis. Kedua, beberapa derajat respon
host dipengaruhi infeksinya; dan ini merupakan komponen penting untuk
membedakan antara infeksi dan kolonisasi. Hampir setiap infeksi, bahkan setiap
infeksi viral yang ringan, biasanya berhubungan dengan demam dan perubahan
yang menyertainya, termasuk takikardia, beberapa kejadian hiperventilasi, dan
peningkatan jumlah sel darah putih. Respon host ini memiliki aspek yang
menguntungkan, dan penurunan reaksi host atau bahkan tidak ada reaksi

sekalipun,

bisa

menunjukkan

bahwa

seseorang

dalam

kondisi

immunocompromised. Ketiga, mengartikan peran infeksi dalam patogenesis SIRS

menjadi sulit karena adanya kondisi inflamasi steril (misalnya pada trauma berat,
luka bakar, dan pankreatitis) dan infeksi dapat menimbulkan tanda-tanda klinis
yang sama dengan inflamasi sistemik akut. Selain itu, beberapa stresor dapat
muncul secara bersamaan pada setiap pasien.
Sebuah konferensi konsensus kedua pada tahun 2001 [4] melakukan
peninjauan kembali kriteria SIRS, tetapi gagal menemukan daftar variabel yang
mudah digunakan untuk menentukan adanya sepsis. Dengan memperluas daftar
kriteria klinis yang potensial, peserta konferensi bertaruh dengan membuat
definisi yang kurang spesifik. Para peserta konferensi berusaha untuk membuat
daftar kriteria mayor dan minor, seperti pada kasus endokarditis, namun tidak
berhasil membuat kriteria yang baik. Oleh karena itu, kriteria sepsis tahun 1991
masih terus digunakan.
Untuk mencapai definisi sepsis yang lebih akurat dari kriteria SIRS, kita
perlu menentukan apakah sepsis sama dengan inflamasi steril. Beberapa proses
non-infeksi yang berhubungan dengan cedera jaringan akut dan aktivasi imunitas
bawaan dapat menimbulkan gejala klinis yang analog dengan sepsis (gambar),
termasuk trauma multiple, pankreatitis, rekasi penolakan transplantasi, dan
penyakit autoimun. [5] Apakah gejala (sindroma) ini dimediasi oleh endotoksin
endogen atau rangsangan non-infeksi, sangat sulit untuk ditentukan. Namun, kita
tahu bahwa sepsis muncul melalui aktivasi respon imunitas bawaan dan menjadi
stimulus yang menggambarkan adanya bahaya bagi host. [6] Dari sudut pandang
molekuler, respon host pada awal infeksi tidak berbeda dari respon host terhadap
inflamasi steril dari trauma berat, luka bakar, cedera reperfusi iskemik, atau
bentuk lain dari cedera jaringan yang disertai dengan nekrosis sel. [5]

Produk Inflamasi
LPS
DNACpG
DNA rantai ganda
Lemak
Produk Imunitas Bawaan
TLRs
NODs
NLRs
RIGs

Sitokin
TNF
Interleukin 1
Interleukin 6
HMGB1

Produk Steril (host)

HMGB1
Asam Urat
mDNA

Gambar : Stimulus infeksius dan non-infeksius yang mengaktifkan imunitas

bawaan dan pelepasan sitokin dan dapat menyebabka sepsis
LPS=lipopolysaccharide.
HMGB1=high mobility group box 1.
mDNA=mitochondrial DNA.
TLR=toll-like receptor.
NOD=nucleotide-binding oligomerisation domain protein.
NLR=NOD-like receptor.
RIG=retinoic-acid-inducible gene.
TNF=tumour necrosis factor.

Beberapa dekade terakhir telah ditunjukkan bahwa reseptor yang

mengenali pola tertentu, seperti reseptor seperti-Toll (TLR / Toll-like Receptor)
dan turunan protein nukleotida yang mengikat domain oligomerisasi (NOD /
Nucleotide-Binding Oligomerisation Domain), memulai respon seluler yang
berbeda. [6] Bersama dengan respon ini akan menghasilkan perubahan fenotip
dari sepsis. Reseptor diaktifkan oleh struktur molekul mikroba, seperti endotoksin

SEPSIS

atau asam lipoteikoat. Namun, reseptor yang dapat mengenali suatu pola tertentu,
yang digunakan oleh sistem imunitas tubuh bawaan untuk mengikat ligan
mikroba, adalah reseptor yang sama yang mengenali Alarmins dari jaringan host
dan secara patologis ada di ekstraselular. [5,6] Misalnya, mobilitas tinggi group
box 1 (HMGB1) yang dilepaskan selama cedera steril dan sinyalnya melalui
TLR4 untuk memediasi kerusakan organ, bahkan tanpa adanya infeksi. [5]
Infeksi invasif dan nekrosis jaringan steril akan menyebabkan aktivasi
langsung dari inflamasi, koagulasi, penghapusan mikroba, dan jalur perbaikan
jaringan untuk menstabilkan dan memberi pertahanan kepada host dari cedera
lebih lanjut. Tanda-tanda klinis saja tidak dapat membedakan respon inflamasi
steril ini yang berasal dari infeksi. Efek ini menjelaskan mengapa fenotipe SIRS
dapat dibedakan secara klinis pada pasien dengan infeksi berat dan pada mereka
yang cedera berat tanpa infeksi penyerta lainnya. Aktivitas gabungan dari
pertahanan imunitas bawaan dan adaptif, kemudian digunakan untuk melawan
mikroba (sepsis) atau untuk memperbaiki jaringan (sepsis dan cedera jaringan
steril), atau keduanya. [6] Dalam analisis Transkriptome komparatif, Xiao et al [7]
menunjukkan konkordansi ikatan yang kuat dalam jejak RNA mitokondria dalam
leukosit dari pasien, segera setelah trauma parah atau luka bakar, dan pada orang
diberikan endotoksin bakteri secara intravena. Pengamatan ini menunjukkan
bahwa adanya sinyal yang sama dan tumpang tindih yang diaktifkan dalam
inflamasi steril dan infeksi invasif.
Jadi bagaimana semua ini dapat menjadi definisi kita? Sepsis bukan hanya
respon host terhadap infeksi, juga tidak sama dengan inflamasi steril. Sebaliknya,
sepsis adalah merusak, respon inflamasi non-reversibel host terhadap infeksi yang
mengarah ke disfungsi organ. Kebanyakan dokter tidak mencurigai pasien sebagai
pasien septis ketika mereka mengalami infeksi virus ringan pada saluran
pernafasan atas tanpa komplikasi dengan demam ringan dan takikardia. Istilah
sepsis ini biasanya digunakan untuk pasien dengan infeksi dengan kondisi yang
"terlihat buruk" dan kondisinya cukup parah sehingga mereka harus dirawat di
ICU atau pasien yang harus dipantau lebih hati-hati. Pada Simposium Merinoff,
Forum Sepsis International mengatakan bahwa "sepsis adalah kondisi yang

mengancam jiwa yang timbul ketika respon tubuh terhadap infeksi melukai
jaringan dan organ itu sendiri " [8]-ini adalah persepsi yang terbaru dari sepsis.
Yang terpenting, respon pro-inflamasi dan anti-inflamasi hidup berdampingan
dalam kondisi sepsis dan dapat menyebabkan imunosupresi. Respon yang
mendominasi di fenotip klinisnya adalah bervariasi pada masing-masing pasien
dari waktu ke waktu.
Bagaimana bisa, seperti respon host yang tidak terkendali dapat
didefinisikan dengan kriteria klinis? Apakah benar ketika kita mengatakan pasien
"terlihat buruk" berarti kondisi pasien dalam beberapa tingkat disfungsi organ
yang terkait sudah muncul? Misalnya, beberapa derajat hipotensi arteri, laktat
darah yang sedikit meningkat, pertukaran gas terganggu, atau pasien menjadi
gelisah atau bingung. Sebuah tinjauan sistematis fungsi organ pada pasien yang
terinfeksi meliputi enam sistem organ: jantung, pernapasan, ginjal, saraf, hati, dan
koagulasi. [9] Organ lain, seperti usus atau sistem endokrin, lebih sulit untuk
dinilai secara objektif. Setiap jenis disfungsi organ terkait menunjukkan bahwa
terdapat gangguan akut dan berpotensi mengancam nyawa, yang harus ditangani
dengan cepat dan tepat untuk mencegah perkembangan kegagalan multiorgan dan
mengoptimalkan intervensi klinis.
Sepsis berbeda dengan inflamasi steril, tidak secara alami mengaktifkan
jalur respon host atau oleh tipe disfungsi organ tertentu, tetapi oleh adanya proses
infeksi yang mendasarinya. Prioritas diagnostik pertama dalam mengelola pasien
dengan sepsis adalah mengidentifikasi fokus infeksi invasif. Area infeksi yang
dapat menyebabkan sepsis adalah luas, dan fenotip klinisnya setidaknya sebagian
dibentuk oleh organisme yang menginfeksi. Infeksi bakteri biasanya dapat
didiagnosis dengan kultur dan tes sensitivitas, dan tempat infeksi dapat
diidentifikasi berdasarkan temuan klinis, ditambah dengan pemeriksaan
radiografi. Infeksi jamur dan parasit yang dapat terlihat secara klinis. Secara
epidemiologi, mendiagnosis infeksi virus termasuk epidemik atau pandemik
merupakan suatu tantangan tersendiri, tetapi tes berdasarkan asam nukleat yang
memungkinkan dapat mendiagnosis lebih cepat dan akurat pada infeksi virus.
Pengobatan cepat dengan antibiotik dan tindakan pengendalian sumber infeksi

yang dapat membantu host dalam membersihkan patogen, dan fokus terapi harus
pada inisiasi perawatan ini dan pemeliharaan perfusi. Setelah host telah terbebas
dari patogen infeksinya, baik tidaknya respon secara klinis, tergantung dari
pengendalian komplikasi respon inflamasi infeksi residualnya atau inflamasi steril
sistemiknya.
Istilah sepsis berat dan sepsis sering digunakan secara bergantian. Untuk
memperjelas situasi ini, kami percaya bahwa adanya bukti disfungsi organ harus
dimasukkan dalam kriteria sepsis, yaitu, sepsis harus didefinisikan sebagai respon
sistemik terhadap infeksi dengan adanya beberapa derajat disfungsi organ.