KATA PENGANTAR

Saya ucapkan terima kasih kepada Tim Evaluasi Staf

Pengajar Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK USU) yang telah
berusaha membuat buku log edisi revisi ini.
Buku log ini sangat berguna sebagai bahan akreditasi
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU disamping
sebagai data pendukung dalam penilaian kinerja Staf Pengajar
untuk bahan pengusulan pengangkatan jabatan akademik staf
pengajar Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU
Saya harapkan buku log ini dapat dimanfaatkan dengan sebaikbaiknya demi tercapainya tujuan pendidikan kedokteran berbasis
kompetensi
Catatlah semua prestasi anda di dalam buku log ini, dan
akhirnya saya ucapkan selamat bertugas
Terima Kasih

Medan,
Ketua Departemen Anestesiologi
dan Terapi Intenif FK USU/
RSUP. H. Adam Malik Medan

Prof.

dr.

Achsanuddin

Hanafie,

SpAn. KIC
NIP. 19520826 198102 1 001

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI

Kata
Pengantar.................................................................................
...........
1
Daftar
Isi..............................................................................................
........ 2
Visi
dan
Misi...........................................................................................
..... 3
Surat
Pernyataan
Pengajar..................................................................
Petunjuk
Umum
Pengisian
Log.......................................................... 7

Staf
4
Buku

Data
Pribadi......................................................................................
...........
8
Lembar
Penilaian
Kegiatan
Pengajaran............................. 9

Pendidikan

dan

Bukti
Kegiatan
Pendidikan
Pengajaran................................................. 10

dan

Rekapitulasi
Jumlah
Kegiatan................................................................89

Jam

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI

INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA

VISI

:
Menjadi pusat pendidikan profesi Anestesiologi dan Terapi
Intensif unggulan di tingkat regional maupun nasional pada
tahun 2020

MISI

1. Menyelenggarakan pendidikan Anestesiologi dan Terapi

Intensif yang meliputi bidang kedokteran perioperatif,
anestesiologi, perawatan intensif dan manajemen nyeri
2. Melaksanakan dan mengembangkan penelitian serta
publikasi ilmiah yang bermutu di tingkat nasional, maupun
internasional dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

3. Melaksanakan pelayanan dan pengabdian masyarakat

dalam bidang anestesi dan terapi intensif yang berkualitas
dan bertanggung jawab sesuai dengan standart prosedur
operasional

SURAT PERNYATAAN STAF PENGAJAR

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI
INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jenis kelamin
NIP

:
:

Pangkat/Golongan :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat Rumah
No. HP/Telp
Instansi Induk

:
:
:

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Bagian

Jabatan

Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi Staf Pengajar

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumareta Utara dan bersedia mengikuti peraturan
akademik Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK. USU
dibawah ini
1. Bersedia mengikuti kegiatan akademik dan administrasi
yang ditentukan oleh Departemen Anestesiologi dan Terapi
Intensif minimal 75 %
2. Bersedia melaksanakan tugas akademik dan administrasi
yang diberikan oleh Departemen Anestesiologi dan Terapi
Intensif atau Fakultas Kedokteran.
3. Bersedia membuat Rancangan Pembelajaran bila diperlukan
4. Bersedia membuat Buku Ajar/Diktat/Penuntun Pembelajaran
bila diperlukan
5. Bersedia ikut dalam penelitian sekurang-kurangnya sekali
setahun
6. Bersedia ikut dalam pengabdian masyarakat bila dilakukan
Departemen atau Fakultas
7. Bersedia memberikan kuliah, bimbingan dan tugas
akademik lain kepada mahasiswa program akademik,
program profesi dan PPDS dengan penuh tanggung jawab.
8. Bersedia memberikan nilai yang sesuai kompetensi
mahasiswa
9. Bersedia tidak mewajibkan mahasiswa membeli diktat
kuliah atau bahan lainnya
10.Bersedia tidak memungut biaya dari mahasiswa diluar
ketentuan resmi yang berlaku
11.Bersedia tidak memberikan perlakuan yang berbeda kepada
mahasiswa
12.Bersedia tidak melakukan perbuatan asusila/penghinaan
terhadap dosen, karyawan dan mahasiswa
13.Bersedia tidak menggunakan atau memperalat mahasiswa
program akademik, program profesi (P3D) serta residen
PPDS untuk kepentingan pribadi, golongan atau organisasi
tertentu

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

14.Bersedia tidak menghasut dosen, karyawan atau mahasiswa

untuk melakukan kegiatan atau tindakan yang menghambat
pelaksanan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
15.Bersedia tidak mengurangi jam tatap muka atau mengubah
jadwal kuliah yang resmi ditetapkan Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif atau Fakultas
16.Bersedia tidak mengubah nilai yang ditetapkan
17.Bersedia tidak menerima imbalan jasa konsultasi, biaya
pengobatan atau jasa tindakan langsung dari pasien rawat
jalan dan atau rawat inap di RS Pendidikan atau RS Jejaring
18.Bersedia melaksanakan segala peraturan Akademik dan
Peraturan atau ketentuan lain yang ditetapkan Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif atau Fakultas yang
mencakup kegiatan akademik, pelayanan dan administrasi
19.Bersedia mengisi dengan benar buku log Dosen untuk
bahan evaluasi dan akreditasi Departemen, RS Pendidikan,
dan Fakultas

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan saya
bersedia menerima sanksi pemberhentian sebagai Staf Pengajar
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara bila saya tidak mengikuti peraturan
dan ketentuan tersebut di atas.

Medan,

Ketua Departemen Anestesiologi dan

Membuat Pernyataan,
Terapi Intensif
FK. USU/
RSUP. H. Adam Malik Medan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

..

Yang

Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC, KAO

NIP. 19520826 198102 1 001

NIP.

PETUNJUK UMUM PENGISIAN BUKU LOG

Tujuan:
1. Sebagai sumber informasi dan evaluasi kegiatan belajar
mengajar di lingkungan Departemen/SMF Anestesiologi
dan Terapi Intensif.
2. Sebagai alat monitoring dalam kegiatan belajar
mengajar di lingkungan Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif.
Petunjuk pengisian jadwal kegiatan:
1. Hari dan tanggal kegiatan berlangsung
2. Jam mulai hingga selesai kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

3. Topik kegiatan dan lokasi dimana kegiatan berlangsung

4. Durasi lama kegiatan berlangsung (dalam jam)
5. Paraf atau Tanda Tangan dari Ketua Bagian

DATA PRIBADI

PAS FOTO
4X6
IDENTITAS DOSEN
Nama Lengkap

Jenis Kelamin
Pangkat / Golongan
Tempat & Tanggal Lahir

:
:
:

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Agama

Alamat Rumah

Nomor Handphone

Email

Rumah Sakit / PKM

Alamat Rumah Sakit / PKM

Departemen

Subdivisi

Jabatan
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus
Lulus

S1 / Fakultas
:
S2 / Fakultas
:
S3 / Fakultas
:
Spesialis / Fakultas :
Konsultasn / Fakultas

:
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
:

Tahun

LEMBAR PENILAIAN
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
I.

JENIS KEGIATAN MELIPUTI

1. Kuliah mahasiwa kedokteran program akademik S1
2. Tutorial mahasiswa kedokteran program akademik S1
3. Praktikum mahasiswa kedokteran program akademik S1
4. CSL mahasiswa kedokteran program akademik S1
5. Bedside teaching Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)
6. Kuliah peserta pasca sarjana S2 (Magister)
7. Kuliah Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

8. Membimbing/menilai/menghadiri seminar mahasiswa

S1/S2/PPDS
9. Membimbing/menilai/menghadiri jurnal/refarat/laporan
kasus/proposal penelitian
10.
Membimbing/menilai tesis/disertasi mahasiswa
S1/S2/PPDS/S3
11.

Pelatihan Pekerti/OSCE/Kolegium/dll

12.

Membuat diktat kuliah

II. VERIFIKASI KEGIATAN MELIPUTI

1. SK Mengajar atau Surat Tugas
2. Daftar Hadir Mahasiswa
3. Tanda Tangan Kepala Bagian atau KPS
4. Tanda Tangan Direktur RS atau Kepala Departemen

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
BULAN: _______________
Hari
/Tgl.

Jam
Kegiat
an

Jenis dan Tempat Kegiatan

Lama
Kegiatan

REKAPITULASI JUMLAH JAM KEGIATAN

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Paraf
Ketua
Bagian

JANUARI - DESEMBER _____

BULAN

JUMLAH JAM

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL

Ketua Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif

Prof.
dr.
Achsanuddin
Hanafie,

NIP. 19520826 198102 1 001

Medan,

SpAn.

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

KIC,

REKAPITULASI JUMLAH JAM KEGIATAN

JANUARI - DESEMBER _____
BULAN

JUMLAH JAM

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL

Ketua Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif

Prof.
dr.
Achsanuddin
Hanafie,

Medan,

SpAn.

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

KIC,

NIP. 19520826 198102 1 001

REKAPITULASI JUMLAH JAM KEGIATAN

JANUARI - DESEMBER _____
BULAN

JUMLAH JAM

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL

Ketua Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif

Medan,

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Prof.
dr.
Achsanuddin
Hanafie,

NIP. 19520826 198102 1 001

SpAn.

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

KIC,