BAB II

RANGKUMAN JURNAL
Ramkuman Jurnal 1

Detection of acute Toxoplasma gondii infection in early

pregnancy by IgG avidity and PCR analysis
Jamshaid Iqbal dan Nabila Khalid

Tahun publikasi 2007

Pendahuluan
Toxoplasmosis primer akut pada wanita hamil jika terjadi pada trimester
pertama kehamilan dapat menyebabkan kematian dan kecacatan pada janin yang
sedang dikandung. Diagnosa infeksi Toxoplasma gondii secara umum ditegakkan
dengan mendeteksi antibodi IgG dan IgM pada darah pasien. Tetapi hal itu tidak bisa
memperkirakan kapan waktu terjadinya infeksi secara tepat. Waktu infeksi penting
untuk diketahui setepat mungkin agar penanganan bisa cepat dilakukan untuk
mencegah infeksi maternal dari ibu ke janin. Kombinasi dari test sensitive antibodi
IgM spesifik Toxoplasma dan pengukuran aviditas dari IgG, dapat meningkatkan nilai
prediksi dari waktu terjadinya infeksi. Penelitian ini dilakukan untuk mendeteksi
infeksi lama dan infeksi baru Toxoplasma gondii pada wanita hamil di Kuwait selama
16 minggu pertama kehamilan dengan tes VIDAS spesifik toxoplasma aviditas IgG
dan Nested PCR.
Metode
Kelompok Sampel:
Penelitian ini dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Kuwait antara
Oktober 2002 - November 2005. Sampel serum diambil dari 224 wanita hamil
3

Kuwaiti pada 16 minggu pertama kehamilan. Pada sampel serum itu dan dilakukan
screening anti-toxoplasma antibodi IgG dan IgM oleh Vitek Immuno Diagnostic
Assay System (VIDAS) dan untuk mengetahui aviditas dari antibodi dengan tes
aviditas IgG VIDAS.
VIDAS toxoplasma IgG/IgM :
Uji ini mengkombinasikan metode enzyme immunoassay dengan deteksi
fluorescene (ELFA) menggunakan alkali fosfatase berlabel monoclonal anti human
antibodi IgG/IgM. Enzym-terkonjugasi ini mereaksikan antibody dengan substrat (4methylumbelliferyl fosfat) dan nilai fluoresensi relatif dari solusi diukur serta di
tafsirkan secara otomatis. Hasil dari tes ini di interpretasikan sebagai berikut : Hasil
untuk IgG : 10 IU ml -1 = positif, 8-10 IU ml -1 = samar-samar, <8 IU ml -1 = negatif.
Hasil untuk IgM : > 0,65 IU ml-1 = positif, < 0,55 IU ml-1 = samar-samar .
VIDAS Toxo Aviditas IgG
Test aviditas IgG dikembangkan untuk membantu memisahkan anatra infeksi
lama dan infeksi yang baru terjadi. Tes Strip berisi 6 M urea untuk memisahkan
antibodi IgG aviditas rendah dari situs pengikatnya. Hanya antibodi dengan aviditas
tinggi yang tetap terikat. Rasio antara jumlah antibodi aviditas tinggi dan jumlah
antibodi total memberikan indeks yang menunjukkan aviditas antibody dari sampel
yang diuji. Indeks aviditas mengklasifikasikan spesimen menjadi aviditas rendah
(indeks aviditas <0,2, mengindikasikan infeksi akut), sedang (indeks aviditas 0,200,25), tinggi (indeks aviditas > 0,25). Aviditas tinggi menunjukkan tidak ada infeksi
primer pada 16 minggu sebelumnya.
Nested PCR
PCR dilakukan pada beberapa spesimen yang terpilih. Lapisan buffy
disiapkan dari darah perifer. DNA di ekstraksi dengan metode fenol kloroform. Pelet
akhir ditangguhkan kembali di larutan penyangga 25L TE (10mM Tris, 1mM
EDTA, pH 7,2) dan disimpan pada tempat bertemperatur -70o C sampai digunakan.

Amplifikasi nested PCR dilakukan pada semua DNA sampel. Secara singkat,
primer yang digunakan dalam putaran pertama PCR (inner primer) adalah 5GGAACTGCATCCGTTCATGAG-3 dan 5-TCTTTAAAGCGTTCGTGGTC-3,
yang sesuai dengan nukleotida 694-714 dan 887-868, masing-masing. Primer yang
digunakan

diputaran

kedua

(outer

primer)

adalah

-TGCATAGGTTGCAGTCACTG-3 dan 5-GGCGACCAATGTGCGAATAGACC3, yang sesuai dengan nukleotida 757-776 dan 853 -831, masing-masing.
Amplifikasi dilakukan di system GeneAmp 9700 PCR. 5 microliter dari putaran
pertama PCR digunakan sebagai template untuk putaran ke dua pada Volume 50 L
pada kondisi yang sama pada putaran pertama.
Analisis Statistik
Data dianalisa dengan Chi-square dan fisher exact tes. Untuk evaluasi
kemungkinan perbedaan antara tes diagnostic yang beragam. Nilai P <0,02. Dianggap
signifikan.
Hasil
Dua ratus dua puluh empat wanita hamil telah melakukan screening infeksi
toxoplasma VIDAS IgG, IgM dan tes aviditas IgG. Seratus Sembilan belas dari 224
wanita positif untuk Toxoplasma spesifik antibodi IgG dan 31 untuk antibodi IgM.
Dua puluh tiga dari 119 IgG psitif memiliki IgG titre >15 IU ml -1. Tujuh dari 23 kasus
menunjukkan 3 kali peningkatan IgG selama dipantau, ini mengindikasikan infeksi
Toxoplasma aktif. Tiga puluh satu wanita dengan IgM positif tapi hanya 9 yang
memiliki aviditas IgG rendah dan diindikasikan infeksi baru. PCR dilakukan pada 41
wanita terpilih yang memerlukan analisa lebih lanjut untuk konfirmasi status infeksi
Toxoplasma mereka. Termasuk 7 wanita IgM negatif dengan aviditas rendah, 2
wanita level IgG samar-samar dan aviditas antibodi IgG yang rendah, 10 wanita IgM
negatif dan 3 IgM positif dengan aviditas yang tinggi. Hasilnya DNA Toxoplasma
ditemukan pada 5 dari 7 wanita IgM negatif aviditas rendah dan 1 dari 3 wanita IgM
positif aviditas sedang.

Semua wanita yang diduga terinfeksi Toxoplasma aktif diresepkan spiramycin

selama kehamilannya. Anak yang lahir kemudian di screening untuk infeksi
Toxoplasma aktif dan dimonitor selama periode yang panjang 18-24 bulan.
Diskusi
Diagnosa dari Toxoplasmosis primer pada wanita hamil awal trimester
pertama adalah sangat penting untuk memberikan terapi awal atau intervensi lain
untuk mencegah infeksi kongenital pada janin. Hasil menunjukkan tes VIDAS
aviditas IgG, ketika digunakan bersama VIDAS IgG/IgM pada wanita hamil sangat
bermanfaat untuk membedakan infeksi yang baru terjadi dengan infeksi kronis. Pada
beberapa kasus diagnosa infeksi primer Toxoplasma gondii pada awal kehamilan
dapat di tingkatkan dengan ketepatan dari anti-Toxoplasma aviditas IgG, yang mana
memiliki kemampuan untuk memisahkan antara infeksi baru dan infeksi lama.
Dilaporkan bahwa tes aviditas VIDAS memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang
tinggi untuk mendeteksi infeksi baru Toxoplasma gondii pada kasus IgM positif,
tetapi pada serum dengan aviditas rendah atau sedang tes aviditas IgG VIDAS
potensial menyesatkan jika digunakan tanpa kombinasi alat tes yang lain. Pada Studi
ini semua 19 wanita IgM positif dengan aviditas yang tinggi dan 2 dari 3 IgM positif
dengan aviditas sedang di nyatakan negatif untuk DNA Toxoplasma berdasarkan
PCR, ini menunjukkan tingginya sensitifitas dan spesifisitas tes aviditas untuk
mendeteksi infeksi toxoplasma baru di awal kehamilan. Test konfirmasi untuk infeksi
Toxoplasma gondii lama dan baru dengan tes VIDAS IgG/IgM antibodi dan metode
aviditas VIDAS pada wanita hamil potensial mengurangi kebutuhan untuk
pemantauan serum dan mengurangi pengobatan yang tidak diperlukan.

Rangkuman Jurnal 2

Use of Dense Granule Antigen GRA6 in an Immunoglobulin G

Avidity Test To Exclude Acute Toxoplasma gondii Infection
during Pregnancy.
Hossein Elyasi, Jalal Babaie, Hele`ne Fricker-Hidalgo, Marie-Pierre Brenier-Pinchart,
Mehrak Zare, Ghazaleh Sadeghiani, Mehdi Assmar,1 Herve Pelloux, and Majid Golkar1
Tahun publikasi 2010

Pendahuluan
Toxoplasmosis congenital bisa terjadi ketika ada infeksi maternal selama
kehamilan dan hasilnya adalah fetophaty parah atau keguguran. Sementara tingkat
dari infeksi janin dengan Toxoplasma gondii sangat rendah pada infeksi sebelum
konsepsi, sedangkan kecepatan transmisinya meningkat dan keparahan infeksi janin
menurun seiring kehamilan berlangsung. Oleh karena itu sangat penting untuk
memperkirakan umur kehamilan dari ibu saat terkena infeksi Toxoplasma primer
setepat mungkin, agar dapat dilakukan penanganan dengan segera. Diagnosa
Toxoplasmosis akut pada umumnya bergantung pada tes serologi, karena infeksi ini
adalah infeksi yang tidak bergejala pada 93 - 97% wanita hamil. Antibodi IgM secara
tradisional dikenal sebagai penanda infeksi akut Toxoplasmosis, tetapi Igm spesifik
yang persisten ditemukan beberapa tahun setelah infeksi primer. Pengukuran aviditas
IgG spesifik ditunjukkan mampu untuk membantu membedakan antara infeksi baru
dan infeksi lama. Kombinasi dari tes sensitif untuk Toxoplasma gondii IgM dan
aviditas spesifik IgG pada kenyataannya adalah alat terbaik untuk memperkirakan
waktu terjadinya infeksi. Rekombinan antigen dapat meningkatkan kinerja tes
aviditas untuk membedakan antara infeksi akut dan kronis. Pada penelitian ini,
dikembangkan tes aviditas IgG berdasarkan kepada rekombinan GRA6 antigen dan
nilainya dievaluasi untuk membedakan antara infeksi baru dan infeksi lama
Toxoplasma gondii pada wanita hamil.

Metode
Sampel Serum. Total 138 serum dikumpulkan dari wanita hamil. Setiap
sampel mewakili wanita pada 3 lab Diagnosa medis di Tehran, Iran, atau
Laboratorium Parasitologi dan Mycology, Rumah Sakit Pendidikan Grenoble A.
Michalon,Grenoble, Perancis, yang dibagi menjadi 5 kelompok. Kelompok 1 (Serum
fase akut Perancis) dikumpulkan dari 23 wanita hamil. Diuji di Grenoble dengan
Vidas Tokso IgG II, Vidas Tokso IgM, imunofluoresensi tidak langsung (IIF) IgG dan
IgM, dan uji aglutinasi IgM immunosorbent. Kelompok 2 (Serum fase akut Iran)
terdiri dari 35 sampel serum diperoleh dari wanita hamil di Teheran. Mereka memiliki
IgG dan IgM positif dan memiliki aviditas indeks (AI) rendah, telah diuji dengan
Euroimmun ELISA kit. Kelompok 3 (Serum kronis Perancis) terdiri dari 22 sampel
serum dikumpulkan di Grenoble, Perancis. Mereka positif dengan Vidas Tokso IgG II
tetapi memiliki hasil negatif dengan Vidas Tokso IgM dan IgM IIF. Kelompok 4
(Serum kronis Iran) terdiri dari 40 sampel serum dikumpulkan di Teheran, Iran.
Serum sampel ini IgG positif, IgM negatif, dan memiliki indeks aviditas tinggi, yang
di uji dengan Euroimmun ELISA kit. Kelompok 5 (sera T. gondii-negatif) terdiri dari
10 serum sampel yang dikumpulkan di Iran dan 8 sampel serum yang dikumpulkan di
Perancis dari wanita hamil yang dites negatif untuk T. gondii IgG dan IgM oleh
standar kit.
Persiapan Antigen GRA6. Antigen GRA6 (asam amino 40-230) dari rantai
RH Toxoplasma gondii digunakan pada study ini. Rekombinan GRA6 di ekspresikan
pada sell bakteri dan dimurnikan dengan afinitas chromatography. Rekombinan
Escherichia coli diinduksi dengan 1 mM isopropil--D-thiogalactopyranoside (IPTG),
disentrifugasi, dan resuspended dalam penyangga lisis A (10 mM imidazol, 0,5 M
NaCl, 20 mM Tris-HCl pada pH 8,3, 0,1% Triton X-100, dan protease inhibitor
koktail tanpa EDTA [Roche, Mannheim,Jerman]). Campuran disonikasi pada suhu 4
C dan disentrifugasi pada 12.000x g selama 30 menit pada suhu 4 C. Supernatan
pulih, diinkubasi dengan asam resin Ni-nitrilotriacetic (Qiagen, Courtaboeuf,
Perancis), dan dipindahkan ke kolom kosong. Setelah dicuci secara berurutan dari

kolom dengan buffer B, C, dan D (buffer memiliki komposisi yang sama sebagai
penyangga A tetapi mengandung 20, 40 dan 80 mM imidazol, masing-masing),
protein rekombinan dielusi dengan penyangga E (penyangga memiliki komposisi
yang sama sebagai penyangga A tetapi mengandung 400 mM imidazole dan 0,01%
Triton X-100). Protein yang dimurnikan dianalisis dengan natrium dodesil sulfat-gel
poliakrilamid elektroforesis (SDS-PAGE), didialisis terhadap fosfat buffered saline
(PBS), dan disimpan dalam aliquot di - 70 C.
E. coli lisat. Bakteri E. coli BL21 (DE3) plysS ditumbuhkan pada suhu 32 C
sampai densitas optik ay 600 nm (OD 600) mencapai 0,5. Kultur kemudian diinkubasi
selama 4 jam pada 32 C. Bakteri dikumpulkan dengan sentrifugasi, resuspended
dalam PBS, dan segaris dengan sonikasi. Volume lisat itu disesuaikan dengan 1:20
dari volume asli dan ditambahkan ke pengencer serum percobaan ELISA. Lisat ini
berisi 4 mg protein per mililiter, sebagaimana ditentukan oleh DC protein assay kit
(Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA).
GRA6 IgG ELISA. Piring Maxisorp multiwall dilapisi GRA6 pada
konsentrasi 10 g/ml di 50 mM penyangga carbonat (pH 9.6). Setelah inkubasi
selama semalam pada 4 C, pelat dicuci dengan PBS-0,05% Tween 20 (PBS-T) dan
diblokir pada 37 C selama 1 jam dengan 200 L penyangga pemblokir. Inkubasi dan
pencucian terus dilanjutkan sampai proses berakhir. Setiap sampel serum diuji di
sumur pengganda. Rata-rata penambahan dua standar deviasi (SD) dari nilai OD yang
diperoleh dari serum negatif dianggap cutoff nilai OD.
Rekombinan IgG avidity ELISA. Serum sampel dengan OD lebih besar dari
cutoff pada IgG ELISA dengan GRA6 diaplikasikan avidity ELISA. Piring maxisorp
dilapisi dengan GRA6 seperti dijelaskan di atas. Setelah 30 menit inkubasi pada 37
C dengan getaran lembut, pelat dicuci dua kali dengan PBS-T. Hasilnya dinyatakan
sebagai indeks aviditas (AI) dan dihitung untuk setiap sampel serum sebagai rasio
persen dari OD nilai yang diperoleh dengan dan tanpa langkah pencucian urea.

Metode Pembandingan penghitungan avidity. Aviditas IgG ELISA

dilakukan pada 5 akut, 5 kronis, dan 4 negatif sampel serum yang diperoleh dari
wanita Iran, dan AI dari pasien dihitung baik sebagai rasio persen dari nilai OD
dengan dan tanpa tahap pencucian urea pada pencairan 1:100(single dilution method)
atau sebagai rasio persen dari titer IgG dengan dan tanpa tahap pencucian urea.
Pengenceran tertinggi yang menghasilkan nilai OD lebih besar dari cut off dianggap
titer akhir. Nilai cutoff dihitung di setiap pengenceran sebagai rata-rata ditambah 2
SD dari nilai OD serum negatif dalam ada atau tidak adanya pencucian penyangga
urea.
Analisis statistic. Data di analisa dengan SPSS 12. Spearmans test digunakan
untuk menganalisa korelasi antara aviditas dan waktu infeksi. Rata-rata indeks
aviditas dibandingkan dengan student t test.
Hasil
Reaktivitas antigen GRA6 dengan serum dari Perancis. Dua puluh tiga
sampel serum didapat dari wanita hamil serokonversi antara 2 sampai 15 minggu
sebelum pengumpulan darah (kelompok 1) dan 22 serum sample diperoleh dari
wanita infeksi Toxoplasma gondii kronis (kelompok 3) yang di uji di IgG ELISA
dengan GRA6. Sebanyak 20 dari 23 (87,0%) serum sampel fase akut dan 17 dari 22
(72,3%) sampel serum kronis memiliki nilai OD di atas cutoff dari 0,22 . Tiga pase
akut sampel serum yang memiliki nilai negatif dalam ELISA GRA6 juga diuji negatif
dengan Vidas Tokso IgG II dan Euroimmun IgG ELISA. Sebanyak 20 dari 23
(87,0%) serum sampel fase akut dan 17 dari 22 (72,3%) sampel serum kronis
memiliki nilai OD di atas cut off 0,22 . Tiga pase akut sampel serum yang memiliki
nilai negatif dalam ELISA GRA6 juga diuji negatif dengan Vidas Tokso IgG II dan
Euroimmun IgG ELISA. Tak satu pun dari sera negatif mencetak nilai positif dalam
ELISA GRA6. Secara keseluruhan, IgG ELISA menggunakan GRA6 ditunjukkan
memiliki sensitivitas sedikit lebih baik (87%), dan dengan demikian prekositasnya

10

diketahui lebih baik, dari Vidas Tokso IgG II (78,2%) dan Euroimmun IgG ELISA
(82,6%) untuk mendeteksi IgG dalam serum wanita dengan infeksi baru Toxoplasma.
Penyiapan kondisi rekombinan aviditas ELISA. Penentuan aviditas IgG
berdasarkan pada pemisahan rendah dan tingginya aviditas antibodi dari ikatan
antigen IgG menggunakan penyangga pencucian dengan urea; IgG aviditas rendah
dipisahkan dari antigen dengan kehadiran urea, saat IgG aviditas tinggi masih
berikatan dengan antigen. Ditunjukkan bahwa konsentrasi urea yang ditingkatkan dari
2 sampai 8 M meningkatkan diferensiasi antara AI untuk serum akut dan kronis, tapi
pemisahan lengkap antara dua kelompok serum dicapai pada konsentrasi urea dari 7
dan 8 M. Hasil juga menunjukkan penambahan waktu pencucian urea dari 5-30
menit, menghasilkan peningkatan pemisahan antara AI dari serum kelompok akut dan
kronis, dan telah diobservasi pemisahan maksimal dengan waktu pencucian urea 30
menit.
Metode Pembandingan penghitungan aviditas. Penjelasan aviditas
berdasarkan pada titer akhir dari IgG adalah termasuk metode standar emas untuk
menjelaskan hasil aviditas, yang tidak dipengaruhi konsentrasi IgG. Hasil
menunjukkan kedua metode bisa memisahkan infeksi akut dam kronis.
Recombinan aviditas ELISA dengan serum dari Perancis. Sampel serum
yang diterapkan untuk tes aviditas ELISA adalah serum dengan nilai positif dengan
GRA6 ELISA. Perbedaan antara rata-rata indeks serum infeksi baru (yaitu, 18,7%)
dan serum dari infeksi kronis (yaitu, 55,4%) sangat signifikan (P < 0,0001; Student t
test), menunjukkan bahwa aviditas antibodi GRA6 meningkat dengan waktu; namun,
tidak ada korelasi antara aviditas dan perkiraan waktu setelah perolehan infeksi pada
wanita terinfeksi akut yang diamati.
Analisa Serum dari Perancis dengan Euroimmun aviditas ELISA. Nilai
tes aviditas Euroimmune bisa membedakan antara infeksi awal dan kronis
Toxoplasma gondii, pada pasien Perancis. Rata-rata indeks aviditas untuk serum akut
dan kronis masing-masing 29,1 dan 75,6%, dan perbedaan antara mereka adalah

11

sangat signifikan (P < 0,0001; Student t test). Berbeda dengan GRA6 aviditas ELISA,
korelasi yang lemah (r = 0,480; P= 0,038; Spearman test) antara aviditas dan
perkiraan waktu setelah perolehan infeksi diamati pada wanita dengan infeksi baru.
Hasil yang diperoleh menunjukkan kinerja yang unggul dari aviditas GRA6,
dibandingkan dengan aviditas Euroimmun, untuk mengesampingkan infeksi
Toxoplasma yang terjadi 4 bulan terakhir.
Recombinan aviditas ELISA dengan serum dari Iran. Tiga puluh lima
serum sampel yang diperoleh dari wanita hamil dengan tanda-tanda klinis
Toksoplasmosis akut (kelompok 2) dan dengan profil serologis menunjukkan infeksi
akut (IgG positif, IgM positif, dan aviditas indeks rendah) dan empat puluh serum
sampel yang diperoleh dari perempuan dengan infeksi Toxoplasma kronis (kelompok
4; IgG positif,IgM negatif, dan aviditas indeks tinggi) yang diuji dalam GRA6
ELISA. Hasil menunjukkan pemisahan lengkap antara infeksi akut dan kronis oleh
GRA6 aviditas ELISA. Semua wanita dengan infeksi akut memiliki AI 27,0%,
sedangkan semua wanita dengan infeksi kronis memiliki AI 28%. Rata-rata Indeks
aviditas serum fase-akut adalah 10,8%, dan serum kronis adalah 47,9%.
Diskusi
Diagnosa akurat dari infeksi baru Toxoplasma dan perkiraan waktu
infeksi sangat penting pada wanita hamil, karena penanganan yang tepat waktu dapat
mengurangi risiko infeksi kongenital dan manifestasi klinis berikutnya pada bayi
yang terinfeksi. Beberapa penelitian melaporkan pengembangan pengujian aviditas
berdasarkan

pada

rekombinan

Toxoplasma

gondii

antigen

berguna

untuk

meningkatkan test aviditas dan membedakan infeksi baru dan infeksi lama.
Diketahui juga GRA6 adalah marker infeksi akut Toxoplasma gondii dan
menginduksi respon imun yang cepat pada infeksi. Dalam studi ini, ditenegaskan
hasil sebelumnya dan menunjukkan bahwa IgG ELISA dengan GRA6 ditampilkan
memiliki sensitivitas lebih baik dari Vidas dan Euroimmun Tes IgG untuk serum
yang diambil di awal infeksi. Sejumlah penelitian melaporkan bahwa penentuan

12

aviditas dipengenceran tunggal adalah baik dan mudah untuk dilakukan dan cukup
sensitif dan khusus untuk membedakan antara infeksi primer (akut) dan infeksi
kronis. Perhitungan aviditas untuk serangkaian serum akut dan kronis dalam GRA6
aviditas ELISA menunjukkan titer akhir dan diskriminasi single-metode antara serum
aviditas rendah dan serum aviditas tinggi.
Aviditas GRA6 menunjukkan kinerja yang lebih baik dari aviditas
Euroimmun untuk mengeliminasi infeksi baru yang terjadi kurang dari 4 bulan
sebelumnya dan menghasilkan sedikit hasil yang bertentangan. Tes aviditas
berdasarkan seluruh-sel antigen T. gondii mendeteksi aviditas rendah atau aviditas
batas antibodi dalam banyak individu dengan infeksi kronis, sedangkan antigen
rekombinan dilaporkan menghasilkan indeks aviditas lebih matang dalam kronis
terinfeksi individu dan lebih baik membedakan antara infeksi akut dan kronis
Beberapa study menginvestigasi kegunaan tes aviditas dengan single antigen
dari Toxoplasma gondii untuk pembeda antara infeksi akut dan kronis. Penelitian
selanjutnya dengan menggunakan samples serum yang cukup dengan diketahui
pengembangan waktu infeksi di dapat 1 tahun pertama infeksi bisa memungkinkan
kita untuk menjelaskan waktu ketika antibodi GRA6 matang sampai aviditas tinggi.
Penelitian ini tidak menemukan beberapa perbedaan yang signifikan pada rata-rata
nilai aviditas antara serum sampel yang diperoleh dari wanita hamil yang diberi obat
dan yang tidak dengan tes GRA6 atau tes aviditas Euroimmun.
GRA6 menunjukkan marker yang baik untuk diagnosis infeksi akut
Toxoplasma gondii dan hasil aviditas tinggi dapat digunakan untuk menjelaskan
waktu infeksi yang lebih baik. Avditas GRA6 menunjukkan kegunaan klinis yang lebih
baik dibandingkan Euroimmun, untuk membedakan infeksi baru pada wanita hamil yang
terjadi kurang dari 4 bulan sebelumnya; namun, lebih banyak serum yang diperoleh dari
wanita hamil dengan waktu infeksi yang sudah diketahui dibutuhkan untuk evaluasi lebih
lanjut dari kesimpulan ini. Kombinasi antigen GRA6 akan meningkatkan nilai test

aviditas untuk diagnosa yang akurat dari infeksi Toxoplasma gondii pada wanita
hamil.
13

Rangkuman Jurnal 3

Prospective Study of Congenital Toxoplasmosis Screening with

Use of IgG Avidity and Multiplex Nested PCR Methods
Hideto Yamada, Akira Nishikawa, Tomohiro Yamamoto, Yuka Mizue, Takashi Yamada,
Mayumi Morizane, Shinya Tairaku, and Jun Nishihira
Tahun publikasi 2011

Pendahuluan
Sekitar sepertiga dari populasi dunia terinfeksi oleh Toxoplasma gondii, suatu
protozoa intraseluler dari filum Apicomplexa. Infeksi Toxoplasma gondii paling
sering akibat makan daging mentah dan kurang matang, yang membawa jaringan
kista, mengkonsumsi air dan makanan yang terinfeksi, atau secara kebetulan didapat
dari tanah yang terkontaminasi. Transmisi vertikal dari wanita hamil yang baru
terinfeksi kepada janinnya dapat menyebabkan Toksoplasmosis kongenital yang
menyebabkan

choroidoretinitis,

kalsifikasi

intrakranial,

hidrosefalus,

dan

keterbelakangan mental pada bayi. Tes serologi yang mendeteksi antibody IgM
adalah tes umum yang dilakukan untuk mendiagnosa infeksi Toxoplasma gondii yang
akut. Oleh karena itu untuk menjelaskan hasil IgM positif yang memungkinkan
infeksi baru, tes konfirmasi yang biasa digunakan seperti aviditas IgG sangat di
butuhkan. Penelitian menunjukkan aviditas IgG memiliki sensitifitas 100% dan
spesifisitas 92,7% untuk mendeteksi infeksi akut. Diagnosa sebelum lahir dari
Toxoplasma kongenital didasari pada deteksi dari DNA T.gondii pada cairan amnion
denga PCR. Pada tahun 2005, dilakukan penelitian prospektif dari system screening
baru untuk infeksi T.gondii pada wanita hamil dengan T.gondii IgM positif dan
borderline dengan pengukuran T.gondii aviditas IgG dan multiplex Nested PCR.
Metode
Pasien Sampel. Pasien dari penelitian ini 146 wanita hamil yang memiliki
hasil positif dan borderline dari pemeriksaan darah perifer dengan antibodi T.gondii

14

IgM pada umur kehamilan 9-14 minggu ,yang dilakukan di Pusat Medis NTT
Sapporo Timur, RS pendidikan Universitas hokaido, atau Rumah sakit universitas
Kobe.
Metode screening Toxoplasmosis kongenital. Ibu hamil dengan hasil tes
antibodi T.gondii IgM positif dan borderline kemudian dilakukan uji lanjutan berupa
T.gondi aviditas IgG. Bersamaan dengan itu juga dilakukan PCR darah pada wanita
hamil yang telah memberikan persetujuan. Setelah di tes T.gondii aviditas IgG,
wanita hamil dengan infeksi akut dan borderline di berikan terapi acetylspiramicin.
Wanita dengan infeksi akut dilakukan PCR pada cairan amnionnya. Jika hasil PCR
cairan amnion positif pasien diberikan terapi tambahan yaitu pyrimenthamine +
sulfadoxin. Saat melahirkan level antibodi T.gondii di tali pusar di ukur di semua
aspek dan juga dilakukan Nested PCR dan PCR cairan amnion kecuali pada wanita
hamil yang terjadi aborsi.
Pengukuran Aviditas IgG. Aviditas IgG T. gondii serum diukur dengan
menggunakan T. gondii antigen berlapis (Enzygnost Toksoplasmosis / IgG; Dade
Behring,Marburg, Jerman).

Indeks aviditas (AI) dihitung dengan menggunakan

rumus berikut: AI (%)=[(nilai 8 M perlakuan urea OD450) / (nilai tanpa perlakuan

OD450)]x 100.
Metode multiplex nested PCR. Multipleks bersarang metode PCR. Untuk
menilai keberadaan DNA T. gondii, nested PCR multipleks untuk darah ibu, darah tali
pusat, dan cairan amnion dilakukan dengan informed consent. Sebagai metode nested
PCR, pasangan primer PCR dimultipleks kedua dirancang agar setiap hasil produk
PCR harus 5 bp lebih kecil dari multiplexks PCR pertama. Setelah PCR kedua, empat
pita (BSR4, cdk, B1,dan SAG5E) dapat dideteksi jika ada lebih dari ~10 eksemplar
gen dari T. gondii. Dengan demikian, penduplikasian nomor gen T. gondii dalam
sampel diperkirakan secara semikuantitatif.
Faktor resiko infeksi T.gondii. Saat 146 wanita menjalani pengukuran
aviditas IgG T.gondii pada serum, informasi mengenai faktor risiko untuk T. gondii

15

infeksi-termasuk mengkonsumsi daging mentah atau setengah matang, berkebun atau

bersentuhan dengan tanah, kehadiran kucing peliharaan atau liar di lingkungan,
bepergian ke luar negeri, dan / atau dingin atau pembengkakan getah bening- juga
dikumpulkan.
Hasil
Seratus empat puluh enam wanita hamil yang di uji Antibodi T.gondii baik
positif dan samar-samar untuk T.gondii IgM, 51 dengan low IgG avidity, 15
borderline avidity dan 80 high avidity. Seratus sepuluh wanita melaukan multiplex
nested PCR untuk DNA T.gondii didarah perifer, 5 hasilnya positif. Sembilan wanita
yang cairan amnionnya positif dengan tes PCR, 3 terdiagnosa memilki Toxoplasma
congenital (data ditampilkan pada table 1) .
TABLE 1. 9 kasus positif Toxoplasma gondii pada multipleks nested PCR

Anak yang dilahirkan oleh wanita pada kasus 1, laki-laki dengan berat 2.916
gram lahir pada umur kehamilan 38 minggu dengan operasi caesar. Darah ibu dan
cairan ketuban dinyatakan positif menggunakan multiplex nested PCR. Tidak ada
kelainan yang terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan ophthalmofundoscopic,
sedangkan CT scan kepala neonatus mengungkapkan tiga independen kalsifikasi
intrakranial. Bayi menjalani terapi dengan pirimetamin dan sulfadiazin selama 1
tahun. Dalam kasus 2, cairan ketuban dinyatakan positif oleh PCR. Kehamilan ini

16

berakhir dengan aborsi diumur kehamilan 21 minggu. Dalam kasus 3, cairan ketuban
dikelahiran dinyatakan positif oleh PCR. Seorang bayi laki-laki dengan berat 3.220 g
lahir normal pada umur kehamilan 38 minggu. Ophthalmofundoscopy, serebral
ultrasonografi,

CT

scan

kepala,

dan

pemeriksaan

fisik

atau

neurologis

mengungkapkan tidak ada kelainan T. gondii. Nilai indeks IgM adalah sebagai
berikut: 0 untuk tali pusat darah dan 1,0 (positif) pada 4 bulan, 0.8 (positif) pada 6
bulan, dan pada 1 tahun dari darah perifer (negatif) 0,2.
Tidak ada wanita dengna aviditas tinggi atau borderline IgG di indikasikan
positif pada PCR DNA T.gondii di cairan amnion. Diketahui juga frekuensi "makan
daging mentah atau setengah matan " pada wanita dengan rendah atau batas indeks
aviditas IgG (n=66) secara signifikan (P< 0,05) lebih tinggi dibandingkan pada
wanita dengan tinggi aviditas IgG index (n= 80).
Diskusi
Pada penelitian prospektif ini screening toxoplasma dengan metode IgG
avidity dan multiplex nested PCR, untuk pertama kali menunjukkan insiden
Toxoplasma kongenital di 146 wanita Jepang dengan hasil positif untuk antibodi
T.gondii baik positif atau samar-samar untuk antibodi T.gondii IgM. Pengobatan
maternal akan memilki dampak pada kondisi dari infeksi T.gondii pada janin. Untuk
mengurangi rasio hasil positive semu, penelitian ini pertama kali mengembangkan
metode multiplex PCR sehingga adanya DNA T.gondii bisa di konfirmasi ketika 4
pita muncul secara simultan .
Dari data yang dihasilkan dari penelitian insiden Toxoplasmosis kongenital di
Jepang di estimasikan 0,0126% ( 1,26 per 10.000 kelahiran) dengan kondisi semua
ibu hamil melakukan screening dan terapi jika diperlukan sabagaimana dilakukan
pada penelitian. Penelitian ini mengestimasikan 0,21%-0,27%

wanita hamil di

Jepang terkena infeksi primer T.gondii di trimester pertama kehamilan. Dalam

penelitian ini, 34,9% wanita memiliki hasil positif untuk antibodi T.gondii dan untuk
T. gondii IgM positif atau samar-samar memiliki infeksi utama T. gondii karena

17

indeks (<30%) aviditas IgG mereka rendah; selain itu, 10,3% dari wanita memiliki
batas nilai indeks aviditas (30 sampai 35%).
Penelitian ini juga menemukan factor resiko dari infeksi T.gondii yaitu
memakan daging mentah dan setengah matang pada wanita hamil dengan aviditas
IgG rendah atau borderline signifikan lebih tinggi dari wanita hamil dengan aviditas
IgG yang tinggi di Jepang.
Screening congenital toxoplasmosis dengan kombinasi pengujian aviditas IgG
pada darah materal dan multiplex Nested PCR pada cairan amnion sangant berguna
untuk mendeteksi kehamilan berisiko tinggi dan diagnosis Toxoplasmosis kongenital.

18