BAB I

PENDAHULUAN

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bawah kavum uteri (Prawirohardjo,
2010). Klasifikasi presentasi bokong yaitu : letak bokong dengan kedua tungkai
terangkat ke atas, letak sungsang sempurna, di mana letak kaki ada di samping
bokong, letak sungsang tidak sempurna yaitu letak sungsang di mana selain
bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut (Purwaningsih, 2010)
Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi
bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal
pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan
penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau
perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak
dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakantindakan untuk mengatasi macetnya persalinan (Manuaba,2010).
Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki
risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Pada tahun 2011
ditemukan 67 kasus letak sungsang di RSUD Sukoharjo. Banyak faktor yang
dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan
bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan
paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida
dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu
maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit,
dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul
(Syaifuddin, 2010).

BAB II
LAPORAN KASUS
Anamnesis umum
I.

Identifikasi
Nama

: Ny. SS

Usia

: 19 tahun

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: IRT

Suku Bangsa

: Sumatera

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Abdul Rachman Yahmad Dusun III Desa Tulung

Selapan Ilir Tulung Selapan OKI

MRS

: 29-06-2015 pukul 03:40:18

Medical Record

: 900134

Nama Suami

: Tn.Yd

Usia

: 23 tahun

Suku Bangsa

: Sumatera

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Abdul Rachman Yahmad Dusun III Desa

Tulung Selapan Ilir Tulung Selapan OKI

II.

Riwayat Reproduksi
Menarche

: usia 14 tahun

Siklus haid

: 28 hari, teratur

Lama haid

: 5-7 hari

Banyak haid

: 2 kali ganti pembalut

HPHT

: 16-09-2014

Usia Kehamilan

: 39 minggu

III.

Riwayat Pernikahan

: 1 kali selama 1 tahun

IV.

Riwayat Sosial Ekonomi

: sedang

Riwayat Gizi

: sedang

Riwayat Kontrasepsi

: Tidak pernah

V.
VI.
VII.

Riwayat Obstetri

VIII.

Hamil anak pertama

Riwayat Penyakit Sistemik

Tidak ada

IX.

Riwayat Kehamilan dahulu

Tidak ada

X.

Riwayat Persalinan
Dikirim oleh

: bidan

His mulai sejak

: 14 jam SMRS

Darah lendir sejak

:-

Rasa mengejan sejak : Ketuban pecah sejak : 14 jam SMRS

Anamnesis :
Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan anak sungsang
Riwayat Perjalanan Penyakit :
10 jam SMRS pasien mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang
hilang timbul, semakin lama semakin kuat, keluar darah dan lendir, dan keluar airair.
6 jam SMRS, pasien ke bidan, dikatakan mau melahirkan dengan anak
letak sungsang, kemudian dirujuk ke RSMH.
Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
3

Pemeriksaan fisik
I.

II.

Vital sign
TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 90 x / menit

Temp

: 37,0

RR

: 24 x / menit

BB

: 60 kg

TB

: 152 cm

Skala nyeri

:4

Status spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), pigmentasi normal, ikterus (-),
sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (+),
pertumbuhan rambut normal.
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.
Kepala
Normocephali, simetris, warna rambut hitam dan sudah terdapat uban,
rambut mudah rontok (-), deformitas (-).
Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva
palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+),
pergerakan mata ke segala arah baik, mata cekung (-).
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam
perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).

Telinga
MAE Lapang, Membran Timpani intak, pendengaran baik.
Mulut
Pembesaran tonsil (-), bibir pucat (+), gusi berdarah (-), lidah kering (-),
tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil(+), stomatitis(-),
rhagaden(-), bau pernapasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O,
hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-).
Paru
Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan dan kiri sama
Palpasi : stem fremitus simetris kanan = kiri
Perkusi

: sonor (+) Normal

Auskultasi

: vesikuler (+) normal, Rhonki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas atas ICS II, kiri LMC sinistra, Kanan LSD

Auskultasi

: HR 98x/m , bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),

gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-), spider naevi (-)

Palpasi

: Lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar dan lien

tidak Teraba
Perkusi

: Tympani , shifting dullness (-), nyeri ketok (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Ekstremitas atas

: Edema (-), telapak tangan pucat (+), kuku sianosis

(-).
Ekstremitas bawah

: Telapak kaki pucat(+), edema pretibial (-), nyeri

sendi (+)
III.

Status Obstetri
1. Pemeriksaan Luar :
Leopold I

: FUT 3 JBPX (30cm), teraba kepala di fundus,

Leopold II

: memanjang, puka

Leopold III

: teraba bokong

Leopold IV

: 3/5

HIS

: 4x/10/45

DJJ

: 148 x/menit

TBJ

: 2945 g

2. Pemeriksaan Dalam
Portio

: livid

Posisi

: media

Pendataran

:100%

Pembukaan

:10 cm

Ketuban

: -, jernih, bau (-)

Terbawah

Penurunan

:spina ischiadica

Penunjuk

:sakrum kanan depan

IV.

Hasil pemeriksaan ZA (Zatuchni-Andros)

Paritas

:2

Masa gestasi : 0
TBJ

:2

riwayat presbo: 0

V.

penurunan

:2

pembukaan

:2

Total

:8

Diagnosis

: G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal

hidup presentasi bokong.

VI.

VII.

Tata laksana:
-

Observasi vital sign, his, djj

R/ Partus pervaginam

Kosongkan kandung kemih

Cek lab DR, CM

Pimpin persalinan

IVFD RL gtt XX/m

Lama perawatan : 2-3 hari

Prognosis
Ad vitam

: dubia

Ad functionam : dubia

Laporan tindakan lengkap

Pkl 02.00 WIB. Pasien tampak ingin mengedan kuat. Pada PD didapatkan portio
tidak teraba, pembukaan lengkap, bokong, H IV ketuban (-), jernih, bau (-),
penunjuk sakrum.
Diagnosis : G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal hidup
presentasi bokong
Tatalaksana : - pimpin persalinan
-

Episiotomi mediolateral

Bokong lahir spontan dengan tenaga mengedan, tali pusat dikendurkan, ibu
dipimpin mengedan lalu terlihat angulus scapula inferior tampak dibawah
simfisis, dilanjutkan mengedan sampai terlihat subociput dibawah simfisis, lalu
dilakukan hiperlordosis pada ibu, lahir dagu, mlut, hidung, dahi secara berturutturut.
Lahir bayi laki-laki BB 2700 g
Plasenta lahir lengkap, BP 480 g, PTP 49 cm, 17 x 18 cm. Setelah diyakini tidak
terdapat pemanjangan luka episiotomi, luka episiotomy dijahit secara elujur dan
terputus dengan chromic catgut 2.0
Diagnosis : P1A0 post partum spontan bracht
Tatalaksana Postpartum : Monitor TTV
Monitor tetesan cairan
Monitor input dan output cairan
Perawatan luka dengan cara vulva higiene
Observasi pendarahan
KIE ASI on demand
Obat-obat:
Antibiotik (Cefadroxil)

: 2 x 500 mg

Analgetik (Asam mefenamat) : 3 x 500 mg

Neurodex

: 2x1 tab

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Persentasi Bokong
3.1.1 Definisi
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian
terendahnya bokong, kaki atau kombinasi keduanya.
3.1.2. Epidemiologi
Insidensi persentasi bokong 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada
umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu), presentasi bokong merupakan
malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28
minggu kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30% dan sebagian
besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34
minggu.
3.1.3 Etiologi
Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat
beberapa faktor risiko selain prematuritas, mioma uteri, kehamilan multiple,
anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong
sebelumnya.
3.1.4

Jenis Presentasi Bokong

Presentasi bokong dapat dibagi menjadi:
1. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)
Pada presentasi bokong murni, fleksi pada panggul dan lutut
ekstensi, sehingga kaki berada di atas dekat dengan kepala. Dengan
demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. Frekuensi
presentasi ini sebesar 60-70% .
2. Presentasi Bokong sempurna (Complete Breech)
Pada presentasi bokong sempurna, fleksi pada salah satu atau kedua
lutut. Frekuensi terjadinya presentasi bokong sempurna sebesar 10%.

3. Presentasi Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech)

Presentasi Bokong Tidak Sempurna, satu kaki tertekuk di samping
bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Frekuensinya terjadi
10-30%. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua
kaki. Selain kaki bagian terendah juga bisa kaki atau lutut, terdiri dari dua
kaki yang disebut letak kaki sempurna, satu kaki yang disebut latak kaki
tidak sempurna, Frekuensi terjadinya 24%.

Gambar 1. Jenis Presentasi Bokong

Sumber: Cunningham, 2009

3.1.5 Faktor Risiko

1. Usia ibu
Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk
kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Kematian maternal pada
wanita hamil dan melahirkan pada usia 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih
tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-35 tahun.
Jika usia ibu lebih dari 35 tahun, dapat mengakibatkan risiko presentasi
bokong, karena semakin tua usia ibu maka semakin kendor otot-otot
rahimnya, sehingga janin dapat bergerak bebas dan memungkinkan janin
menempatkan diri dalam posisi presentasi bokong.
Berdasarkan penelitian Supartini di RSUD dr. M. Soewandhie
Surabaya dari 255 ibu yang bersalin terdapat 63 (24,70%) orang yang
mengalami presentasi bokong. Dari 77 orang bersalin yang berisiko (usia
<20 dan >35 tahun) terdapat 28 orang (36,36%) dengan presentasi
bokong dan dari 178 orang ibu bersalin yang tidak berisiko (20-35 tahun)
terdapat 35 orang (19,66%) dengan presentasi bokong. Berdasarkan

10

penelitian ini mayoritas ibu bersalin dengan presentasi bokong adalah

usia 20-35 tahun, itu bertolak belakang dengan kepustakaan. Penelitian
ini hampir sama halnya dengan penelitian Arif di RSUP dr. Mohammad
Hoesin Palembang tahun 2010 yang menyatakan presentasi bokong
terbanyak dialami ibu dengan usia 26-30.
2. Paritas
Paritas adalah Jumlah anak yang pernah dilahirkan baik lahir hidup
maupun lahir mati. Klasifikasi paritas :
a. Nulipara : Ibu yang belum pernal melahirkan.
b. Primipara : Ibu yang pernah melahirkan satu kali.
c. Multipara : Ibu yang pernah melahirkan lebih dari satu kali.
d. Grande multipara
: Ibu yang telah melahirkan lebih atau sama
dengan
enam kali.
Seorang ibu dengan multiparara mempunyai kesempatan lebih
besar mengalami presentasi bokong karena endometrium yang belum
sempat tumbuh dan rahim menjadi sangat elastis. Dan pada paritas lebih
dari 3 kali mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi termasuk
yang disebabkan oleh presentasi bokong. Ibu dengan status multiparitas
memiliki otot rahim yang kendur yang menyebabkan janin mudah berputar
atau berpindah posisi, sehingga janin terletak memanjang atau membujur
dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian kavum uteri.
Terdapat beberapa penelitian tentang hubungan paritas dengan
pesentasi bokong. Menurut penelitian Kartika di RSUD dr. R Koesma
Tuban dan penelitian Arif di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
yang menyatakan tidak terdapat hubungan paritas dengan presentasi
bokong. Namun berbeda dengan penelitian oleh Supartini di RSUD dr.
M. Soewandhie Surabaya yang menyatakan terdapat hubungan paritas
dengan kejadian presentasi bokong.
3. Ukuran Panggul
Panggul dianggap sempit bila ukurannya kurang dari 2 cm ukuran
normal. Kesempitan panggul bisa terjadi pada pintu atas panggul, ruang

11

tengah panggul, pintu bawah panggul atau kombinasi dari ketiganya. Pintu
atas panggul dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior
terpendeknya kurang dari 10 cm atau diameter transversanya kurang dari
11,5 cm atau apabila diameter konjugata obstetriknya kurang dari 12 cm.
Sedangkan rata-rata ukuran pintu tengah panggul diameter transversa
(interspinarum) 10,5 cm. Diameter anteroposteriornya 11,5 cm, dan sagital
posterior 5 cm. Pintu tengah panggul dikataka menyempit apabila jumlah
diameter transversa dan diameter sagital posterior kurang dari 13,5 cm.
Penyempitan pintu bawah panggul bila diameter intertuberosum kurang
dari 8 cm. Sempitnya panggul mendorong janin merubah posisinya
menjadi sungsang. Hal ini terjadi dimana kepala mencari area yang lebih
luas yaitu di fundus uteri.
4. Hidramnion
Hidramnion adalah meningkatnya air ketuban melebihi 2000 cc.
Normalnya air ketuban akan makin meningkat jumlahnya sehingga
mencapai antara 800-1000 cc pada usia hamil 34-36 minggu. Selanjutnya
akan sedikit menurun dengan rata-rata 800-900 cc pada bayi
aterm.Hidramnion menyebabkan terlampau bebasnya pergerakan janin
dalam uterus sehingga fiksasi kepala terganggu.

5. Plasenta Previa
Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian
dari ostium uteri internum. Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan
dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Pada plasenta previa
kepala janin terhalang oleh plasenta untuk turun ke pintu atas panggul
sehingga janin berputar posisi kepala di fundus uteri.
6. Hidrosefalus
Hidrosefalus

adalah

suatu

keadaan

patologis

otak

yang

mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinalis, disebabkan baik oleh

produksi yang berlebihan maupun gangguan absorpsi, dengan atau pernah
12

disertai tekanan intrakranial yang meningkat sehingga terjadi pelebaran

ruang-ruang tempat aliran cairan serebrospinal. Pengukuran lingkar kepala
penting untuk melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari
normal. Ukuran kepala bayi baru lahir yang normal berkisar 33-35 cm.
Kepala janin membesar dari ukuran normal mengakibatkan fiksasi dari
kepala janin terganggu dan janin mencari arah yang lebih luas yaitu fundus
uteri.
7. Berat Janin
Berat janin rendah mengakibatkan janin bebas bergerak. Ketika
menginjak usia kehamilan 28-34 minggu kehamilan, berat janin makin
besar, sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada usia tersebut umumnya
janin sudah menetap pada satu posisi, kalau posisinya salah di mana
bokong berada di bawah dan kepala di atas maka mendorong untuk posisi
sungsang.
Penelitian yang dilakukan Amelia di RSUP dr. Mohammad Hoesin
Palembang tahun 2012 yang menyebutkan bahwa terdapat hubungan
antara berat bayi lahir rendah dan kejadian presentasi bokong. Ibu dengan
berat badan bayi lahir rendah mempunyai kemungkinan 0,3 kali untuk
mengalami presentasi bokong dibandingkan dengan bayi yang tidak
BBLR.
Insiden presentasi bokong janin tunggal berdasarkan berat badan
lahir adalah 35% bayi berat badan lahir 1000 gram, 25% bayi memiliki
berat badan lahir 1000-1499 gram, 20% bayi memiliki berat badan lahir
1500-1999 gram, dan 8% bayi memiliki berat 2000-2499 gram dan hanya
2-3% bayi memiliki berat badan bayi 2500 gram.
3.1.6. Diagnosis
1. Anamnesis
Dari anamnesis data yang diperoleh berdasarkan keluhan ibu antara
lain merasakan perut terasa lebih keras di bagian ulu hati, geraka janin
lebih banyak dirasakan di bawah, keluhan ibu kadang sesak nafas, ulu hati

13

terasa sakit, perut terasa penuh, karena penekanan oleh kepala janin yang
di raba pada bagian fundus.
2. Pemeriksaan Luar
Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi
abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan
perawatan ANC bila umur kehamilan 34 minggu.
a. Leopold I : Teraba kepala janin yang bulat, keras, dan balotemen
positif pada fundus.
b. Leopold II : Menentukan punggung janin yang berada di salah satu
sisi pada abdomen dan bagian kecil pada sisi yang lain.
c. Leopold III : Teraba bokong menuju ke pintu atas panggul.
d. Leopold IV : Bokong yang terfiksasi di dalam simfisis.
e. Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit
lebih tinggi dari pada umbilikus.
3.

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Touche)

Vaginal Touche adalah memasukkan tangan ke dalam jalan lahir ibu

bersalin untuk memantau perkembangan proses persalinan. Pada

pemeriksaan dalam dapat lebih jelas diketahui adanya presentasi bokong
yang ditandai dengan adanya tuberositas ischiadicum, sakrum dan anus.
Dan setelah janin makin turun, genitalia eksterna dapat diidentifikasi. Pada
proses persalinan yang lama, bokong dapat menjadi sangat bengkak
sehingga sulit menentukan perbedaan antara muka dan bokong. Pada
beberapa kasus, anus dapat salah diperiksa sebagai mulut dan tuberositas
ischiadicum disangka tulang pipi. Namun dengan pemeriksaan yang
cermat, kesalahan tersebut dapat di hidari karena jari tangan pemeriksa
akan menghadapi tahanan otot pada anus, sedangkan melalui mulut, akan
teraba rahang yang lebih keras dan kurang lentur. Selanjutnya ketika jari
tangan dikeluarkan dari anus, kadang-kadang jari tersebut berlumuran
mekonium. Mulut dan kedua tonjolan tulang pipi akan membentuk
bangunan segitiga, sedangkan tuberositas ischiadicum dan anus terletak
dalam satu garis lurus.

14

Bila teraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki
terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya
tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan telapak tangan. Pada presentasi bokong komplit, kaki janin dapat
teraba di sepanjang bokong. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna,
hanya teraba satu kaki disamping bokong.
4.

Pemeriksaan Penunjang
a. Ultrasonografi
Peran ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko
pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air
ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan
hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin dapat
diperiksa menggunakan ultasonografi. Berat janin dapat diperkirakan
secara ultrasonografi berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar
kepala, lingkar perut dan panjang tulang femur. Gambaran ultrasonografi
tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis
presentasi bokong.
b. Sinar X
Dengan menggunakan Sinar X akan dapat menentukan presentasi
pada janin, ukuran dan konfigurasi panggul. Tapi karena risiko paparan
radiasi dengan teknik ini, Ultrasonografi sekarang sering digunakan
untuk menentukan presentasi janin.
3.1.7. Penatalaksanaan
a. Dalam Kehamilan
Pada masa kehamilan, tujuan penatalaksanaan adalah mencegah
malpresentasi pada waktu persalinan. Perubahan spontan umumnya dapat
terjadi pada umur kehamilan 34 minggu. Karena itu, upaya mengkoreksi
presentasi janin umumnya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.
Koreksi setelah minggu ke 38 sulit dilakukan karena janin sudah besar dan
jumlah air ketuban relatif telah berkurang.
15

Pada saat ini, ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi
bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan atau
akupuntur, dan posisi dada-lutut pada ibu (knee-chest position). Dari
ketiga metode tersebut, hanya versi luar yang sudah terbukti memiliki
manfaat dan aman untuk dilakukan dalam upaya mengkoreksi presentasi
janin.
Knee-chest position adalah posisi dimana ibu . Knee-chest position
dilakukan selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut,
diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan
pada trimester 3 akhir.

Gambar 2. Knee-chest position

Versi adalah suatu tindakan untuk mengubah presentasi janin secara

artifisial, baik melalui penggantian salah satu kutub dengan yang lainnya
pada presentasi longitudinal, atau mengoversi letak oblik atau letak lintang
menhadi presentasi longitudinal. Pada versi luar, manipulasi dilakukan
sepenuhnya melalui dinding abdomen atau yang dilakukan dengan tangan
penolong seluruhnya di luar kavum uterus.
Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannya
berkisar antara 50-70%. Angka keberhasilan ini semakin meningkat pada
ibu dengan riwayat multiparitas, presentasi bokong murni, volume air
ketuban normal, letak lintang, atau oblik. 40% dari janin yang berhasil
16

dilakukan versi luar akan dapat lahir pervaginam. Komplikasi yang

mungkin terjadi adalah bradikardi janin yang bersifat sementara, solusio
plasenta, perdarahan fetomaternal, dan ketuban pecah dini. Akan tetapi,
angka kejadian SC atas indikasi gangguan denyut jantung janin atau
solusio plasenta setelah versi luar hanya <1%.
Kontraindikasi versi luar adalah semua keadaan indikasi kontra
persalinan pervaginam, meliputi disproporsi kepala panggul (panggul
sempit, giant baby), plasenta previa, infeksi genital (STD). Terdapat pula
kontraindikasi yang sifatnya relatif, yaitu hipertensi dalam kehamilan,
ketuban pecah dini, oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak
diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala I fase aktif. Versi luar
dapat dipertimbangkan untuk diulang apabila tindakan versi luar
sebelumnya gagal, atau sudah berhasil tetapi kembali menjadi presentasi
bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman pasien
dapat dikurangi dengan memberikan tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg
subkutan). Tokolitik dapat diberikan 5-10 menit sebelum prosedur
dilakukan.
Versi luar sebaiknya dilakukan pada tempat yang memiliki fasilitas
bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan
konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan
lain, prognosis dan prosedur versi luar. Pemeriksaan non stress test (NST)
dilakukan sebelum dan sesudah prosedur versi luar dilakukan.
Versi luar dilakukan dengan mengeluarkan bokong dari pelvis dan
diarahkan sedikitnya 90o ke lateral. Kepala biasanya akan bergerak 90 o ke
arah yang beralawanan dengan bokong. Setelah itu, lakukan manuver
bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala ke arah
kaudal dan bokong ke arah kranial. Dalam satu kali sesi versi luar,
direkomendaasikan dilakukan tidak lebih dari 2 kali upaya versi luar.
Apabila belum berhasil, dapat diulang pada sesi berikutnya.

17

Penilaian indikasi dan

kontraindikasi versi luar

Apakah memenuhi
persyaratan?

Ya
Observasi (rencana

Tidak

persalinan pervaginam)

bersedia

Tawarkan & konseling

versi luar

atau SC

Inform
consent
Versi luar tak
dilakukan, lakukan,
lakukan prosedur

Nonreassuring

yang sesuai

NST

Reassuring
Lakukan versi luar
Gagal

Rencanakan

Reassuring

Berhasil
NST

NST

versi luar atau

observasi

Non-

Reassurin

reassuring
18
Lakukan
prosedur yang
sesuai

g
Observa
si

Diagram 1. Alur pengelolaan presentasi bokong pada masa kehamilan

b. Dalam persalinan
Untuk menentukan metode persalinan apa yang perlu dilakukan,
dihitung skor Zatuchini-Andros.
Persalinan pervaginam
Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan
pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontraindikasi persalinan pervaginam,
umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien. Syarat
persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau
bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak
terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala
fleksi.
Tabel Zatuchini-Andros
Skor

Paritas

Primigravida

Multigravida

Masa Gestasi

39 minggu

38 minggu

37 minggu

TBJ

3630 gr

3629-3175 gr

3175 gr

Riwayat Presbo

1x

2x

Station

-3

-2

-1 atau lebih

Pembukaan

< 2 cm

3 cm

rendah
>4 cm

> 4 : Pervaginam
19

4 : Reevaluasi
< 4 : Sectio caesarea
Mekanisme persalinan dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu:
a. Persalinan spontan.
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim
disebut cara Bracht.
Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan
umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini
umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan.
Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.
Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut
fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 2 kali kontraksi uterus)
fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada di antara
kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia
janin.
Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala.
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh
karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang
dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat
menyebabkan perdarahan intrakranial.
Teknik: hiperlordosis badan bayi

20

21

Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan
penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Cara ini yang paling
mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi resiko trauma pada
janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak
sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan
panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida,
adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
a.

Manual aid atau ekstraksi bokong parsial.

Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan kepala

dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan cunam untuk melahirkan

kepala termasuk kriteria ini.
Indikasinya antara lain:
1.
Bila pertolongan cara Bracht gagal

22

2.

Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan

manual aid.
Tahapan dalam manual aid, antara lain:
1.
Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
2.
Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga
penolong.Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah
secara :
a. Klasik (Deventer)
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbach.

3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara:

a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Parague terbalik
e. Cunam piper
Teknik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.
Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong:
1 . Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan
lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang
luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di
bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan
penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh
mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan
itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari
tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti
kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan,
pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan
ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung
ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

23

Gambar 3. Perasat Klasik

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada

semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif
tinggi di dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam
jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan
bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan
femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina
sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain
mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah
sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan
depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan
dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi
infeksi.

Gambar 4. Perasat Mueller

3. Cara lovset

24

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan

janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam
ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya
lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.Keuntungannya yaitu
sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang,
minimal bahay infeksi.Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada
sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

Gambar 5. Perasat Lovset

4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller
dengan cara klasik.
Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain
mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari
ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.
Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil
seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama
dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah
punggung.Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi
keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut
lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya
lahirnya seluruh kepala janin.

25

Gambar 6. Perasat Mauriceau

2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari
penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin.Kedua tangan penolong
yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan
bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah
bawah.Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang
berat.
3. Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di
belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan
penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan
pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang
kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan
tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan
laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

Gambar 7. Perasat Prague Terbalik

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan
kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin.Kemudian badan
janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung
26

ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan

pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah
bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.Setelah oksiput tampak
dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput
sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan
akhirnya seluruh kepala lahir.
b.

Ekstraksi bokong.
Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong.

Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk
menolong persalinan dengan ekstraksi total.
Persalinan Perabdominam
Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan
cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa
persalinan presentasi bokong secara pervaginam, memberi trauma yang
sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak pada waktu
persalinan maupun di kemudian hari.Namun hal ini tidak berarti bahwa
semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara perabdominam.
Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi bokong
harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain:
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial janin tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Taksiran berat janin besar > 3500 g
5. Dicurigai terdapat panggul sempit
6. Prematuritas
Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam:

27

3.1.7. Komplikasi
Komplikasi persalinan pervaginam di antaranya sebagai berikut :
1. Laserasi jalan lahir dan ruptur uterus
Terjadi karena manuver intrauterin, terutama pada segmen bawah rahim yang
tipis, atau pelahiran aftercoming head melalui serviks yang belum dilatasi
lengkap.
2. Asfiksia
Asfiksia terjadi karena prolapsus tali, kompresi dan dilatasi servik belum
lengkap (aftercomig head).
3. Hematoma
Dapat terjadi karena manuver yang dilakukan pada

panggul sempit dan

dilatasi servik belum lengkap (aftercomig head).

4. Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakan pada tulang janin dapat berupa Fraktur humerus, klavikula dan
femur.
5. Paralisis ekstremitas bagian atas

28

Dapat terjadi akibat penekana pleksus brakialis oleh jari pada saat melakukan
traksi, tetapi hal ini lebih sering terjadi akibat penarikan berlebihan pada leher
ketika membebaskan lengan.

BAB IV
ANALISIS KASUS
4.1 Diagnosis
Ny. SS (19 tahun) datang ke bidan karena mengeluh perut mulas yang
menjalar ke pinggang hilang timbul, semakin lama semakin kuat, keluar darah dan
lendir, dan keluar air-air. Dikatakan oleh bidan bahwa pasien akan melahirkan
dengan letak sungsang. Pasien pun dirujuk ke RSMH Palembang. Kehamilan ini
merupakan kehamilan pertama pasien dengan taksiran usia kehamilan 39 minggu.

29

Pada pemeriksaan fisik saat pertama kali datang (29 Juni 2015 pukul
03.40 WIB) diketahui status presens pasien dalam batas normal. Pemeriksaan luar
diketahui tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xiphoideus (30 cm), letak
memanjang, punggung kiri, presentasi bokong, his 4x/10/45, denyut jantung
janin 148 x/menit reguler, dan taksiran berat janin 2945 gram. Dari vaginal
toucher diketahui portio tidak teraba, pembukaan lengkap, bokong, Hodge III,
ketuban (-), dan penunjuk sakrum kiri lintang. Hasil laboratorium pemeriksaan
darah prepartum belum dilakukan.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dirumuskan
bahwa diagnosis pasien ini adalah G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin
tunggal hidup, presentasi bokong. Pasien didiagnosis inpartu kala II dengan
presentasi bokong karena pada saat datang pasien sudah merasakan his yang
adekuat, keluar darah dan lendir serta adanya pembukaan lengkap, dan pada
pemeriksaan obstetric didapatkan bagian terbawah janin adalah bokong dengan
penunjuk sacrum. Pada pemeriksaan juga diketahui bahwa janin yang dikandung
masih hidup yang ditandai dengan ditemukannya denyut jantung janin dan pasien
masih merasakan gerakan janin. Dengan demikian, diagnosis awal pada kasus ini
sudah tepat.

4.2

Penatalaksanaan
Pada kasus ini pasien sudah dalam keadaan inpartu dan bukaan lengkap

sehingga direncanakan untuk segera melakukan persalinan. Lakukan observasi

tanda vital, his dan denyut jantung janin. Dilakukan pemasangan IVFD RL gtt
XX/mnt pada pasien. Pada presentasi bokong untuk menentukan metode
persalinan apa yang perlu dilakukan, dihitung skor Zatuchini-Andros.
Persalinan pervaginam
Untuk menentukan cara persalinan pada presentasi bokong diperlukan
pertimbangan berdasarkan ada tidaknya kontraindikasi persalinan pervaginam,

30

umur kehamilan, taksiran berat janin, dan persetujuan pasien. Syarat persalinan
pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong
murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar,
tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Tabel Zatuchini-Andros
Skor
Paritas
Masa Gestasi
TBJ
Riwayat

0
Primigravida
39 minggu
3630 gr
-

1
Multigravida
38 minggu
3629-3175 gr
1x

2
37 minggu
3175 gr
2x

-3

-2

-1 atau lebih

3 cm

rendah
>4 cm

Presbo
Station
Pembukaan
>4

: Pervaginam

: Reevaluasi

<4

< 2 cm

: Sectio caesarea

Pada kasus didapatkan skor >4 dengan rincian paritas = 0, masa gestasi = 0 ,
TBJ = 2, riwayat presbo = 0, stasion = 2 , pembukaan = 2. Total = 6 sehingga
dilakukan persalinan pervaginam.
Mekanisme persalinan dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu:
a. Persalinan spontan.
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim
disebut cara Bracht.
Tahap pertama : fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus,
spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak
terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini,
penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.

31

Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat
oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 2 kali kontraksi uterus) fase ini harus
sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada di antara kepala janin dengan
PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.
Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Pertolongan pada
tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala
yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya
dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.
Teknik: hiperlordosis badan bayi
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak
ikut masuk ke dalam jalan lahir. Cara ini yang paling mendekati persalinan
fisiologik, sehingga mengurangi resiko trauma pada janin.

Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang
dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit,
janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit
atau menunjuk.
Pada kasus ini dilakukan persalinan pervaginam dengan metode persalinan
bracht.
Untuk tatalaksana post partum yang perlu dilakukan adalah :

Monitor TTV

Monitor tetesan cairan

Monitor input dan output cairan

Perawatan luka dengan cara vulva higiene

32

Observasi pendarahan

KIE personal higiene

KIE ASI on demand

Obat-obat:

4.3

antibiotik (Cefadroxil)

: 2 x 500 mg

analgetik (Asam mefenamat) : 3 x 500 mg

Neurodex

: 2x1 tab

Penyebab
Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat

beberapa faktor risiko seperti prematuritas, mioma uteri, kehamilan multiple,

anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong
sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan, Ed. IV, cetakan III. Jakarta: PT.
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011.
2. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Interpregnancy Interval and risk of Preterm
birth and neonatal death: Retrospective co-hort study. Bmj. 2003;327:9.
3. Saifuddin, A.B. ,Rachimhadi, T., Wiknjosastro,G.H. Ilmu Kebidanan
Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2010.
4. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena kelainan
pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri Williams (18th ed),
Suyono, J., Hartono, A., ( Alih Bahasa ), Jakarta : EGC, 1995.
5. Benson,R.C., Current Obstetric and Gynecologic Diagnostic and treatment,
3rd ed, Lange Medical Publication, Maruzen Asia, Singapore,1980.

33

6. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health

Commissionedbythe National Institute for Clinical Excellence. Antenatal care
: routine care for thehealthy pregnant woman. Antenatal_Care.Pdf; 2003
October. Available from :http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?
7. Wiknjosastro H; Persalinan sungsang; dalam; Ilmu bedah kebidanan; Yayasan
BinaPustaka; Jakarta ;2002;12:194-12.
8. Hofmeyr GJ, Kulier R. Cephalic version by postural management for breech
presentation (Review). The Cochrane Library. Issue 4. USA. Oxford; 2000.

9. Smith C, Crowter C, Wilkinson C, Pridmore B, Robinson J. Knee-chest postural

management for breech at term: A randomized controlled trial. Birth 1999;26(2):71-5

34