FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI

AL-HIKMAH
Angkatan XIV Tahun Pelajaran 2011/2012
*) No. Pendaftaran : ........
A. KETERANGAN CALON SANTRI
Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan **).

Tempat/Tgl. Lahir

Anak Ke

: dari saudara

Jumlah saudara

: a. Kandung

: ...............................

b. Tiri

: ...............................

c. Angkat

: ..............................

Kewarganegaraan

: WNI/WNA**)

Keadaan Jasmani

a. Berat Badan

:...................... kg.

b. Tinggi Badan

:...................... cm.

c. Nomor sepatu : ......... ukuran kaos: S M L XL XXL XXXL (ukuran anak2 SMP)
d. Penyakit yang pernah diderita :
1. ....................................................................

Th. ...............

s/d

Th. .......

2. ....................................................................

Th. ...............

s/d

Th. .......

3. ....................................................................

Th. ...............

s/d

Th. ........

Asal Sekolah

Alamat Sekolah

NISN

Jumlah Hafalan

: Juz, (Juz ke ........................)

Motivasi Masuk Pesantren :...........

..
..
B. KETERANGAN ORANG TUA /WALI SANTRI
1. Orang Tua Kandung
a)

Ibu
Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Penghasilan Perbulan

: Rp. ..........................................

Alamat Rumah

Jalan .......................................................................................
Blok ................................................ RT/RW: ....../.... No.
Desa/Kelurahan .. Kecamatan .......................................
Kab. /Kodya.......... Propinsi............................
Kode Pos ........................Telp.( .) HP. ..............
Alamat Kantor

:...........................................................................
Telp.(.......).......................HP..............................

b)

Ayah
Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Penghasilan Perbulan

: Rp. ..........................................

Alamat Rumah

Jalan .......................................................................................
Blok ................................................ RT/RW: ....../.... No.
Desa/Kelurahan .. Kecamatan .........................................
Kab. /Kodya.......... Propinsi............................
Kode Pos ........................Telp.( .) HP. ..............
Alamat Kantor

:............................................................................
Telp.(.......).......................HP..............................

2. Wali Santri (jika mempunyai)

Nama

: ..................................................................

Hubungan Keluarga : .................................................................

Pendidikan Tertinggi : ..................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................
Alamat

: ..................................................................

Motivasi orang tua mendaftarkan putra / putrinya ke pesantren ini:

C DATA KELUARGA
Catatan tentang keluarga ( susunan : Ayah, Ibu, Kakak, Adik, termasuk calon santri yang
bersangkufan )
No

Nama

Catatan :
*) diisi oleh Panitia PSB
**) coret yang tidak perlu

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

.20..
Pendaftar,

( )
Tanda Tangan, Nama Jelas
Orang Tua/Wali