STATUS UJIAN PSIKIATRI

Penguji: dr. Lenny Gustaman, Sp.KJ

Disusun oleh:
Vilia Budi Prasetio

2013.061.159

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa dan Perilaku

Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta
Periode 23 Maret 25 April 2015

STATUS PSIKIATRI
Nama:
Nim:
Penguji:

Vilia Budi Prasetio

Tanda Tangan
2013.061.159
dr. Lenny Gustaman, Sp.KJ
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa dan Perilaku
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Tempat/ tanggal lahir

: Jakarta/ 2 Februari 1988

Jenis Kelamin

: laki-laki

Umur

: 27 th

Status Perkawinan

: belum menikah

Pendidikan

: tamat SMA

Pekerjaan

: tidak bekerja

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Cipinang Muara

Tanggal masuk

: 24 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 12 April 2015

RIWAYAT PSIKIATRIK (Auto / alloanamnesis dengan ibu pasien)

A. Keluhan utama:
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Duren Sawit karena pasien sering berbicara sendiri
dan berperilaku aneh.
B. Keluhan tambahan:
Menurut keluarga, pasien sering berbicara kacau dan tidak nyambung. Pasien juga
makan dan mandi sembarangan, serta sering terlihat seperti ketakutan dan marahmarah tanpa pencetus, namun kadang terlihat senyum sendiri.
C. Riwayat Gangguan Sekarang:
Pasien telah menjalani perawatan selama 18 hari di RSKD Duren Sawit. Pada tahun
2013 (2 tahun SMRS) pasien dibawa ibunya untuk menenangkan diri di kampungnya
di Purbalingga karena pasien dikeluarkan dari pekerjaan. Pasien dikeluarkan dari
pekerjaannya karena perilaku aneh. Di kampungnya, pasien sering berbicara, senyum

sendiri dan berperilaku aneh. Di kampung, pasien tinggal bersama dengan nenek dan
pamannya, menurut neneknya, perilaku pasien aneh, sering terlihat ketakutan, dan
melihat sesuatu berupa hantu/ Pocong sering lupa makan dan mandi, sehingga
akhirnya neneknya mengantarkan pasien ke RS Manuel di Purbalingga dan
didiagnosa menderita gangguan jiwa. Keluarga pasien yang mendengar hal tersebut
merasa tidak mampu menerima lalu pasien dibawa kembali ke Jakarta. Di Jakarta
(September 2014) pasien sempat dibawa ke poliklinik RSKD Duren Sawit dan
didiagnosa Skizofrenia. Setelah 2 kali menjalani pengobatan rawat jalan (diberikan
risperidone 2x1 mg dan THP 2x1 mg), atas pengaruh oleh tetangga, ibu pasien
membawa pasien ke Pesantren (di Cakung, Pulo Gadung) untuk menenangkan diri.
Di pesantren tersebut pasien tidak diberi minum obat oleh ustad disana, karena
menurut mereka pada keadaan seperti itu pasien cukup diajari dan didoakan. Pasien
tinggal di Pesantren selama 4 bulan. Pasien sempat kabur dari pesantren secara
mendadak dan hilang selama 3 hari. Menurut pengakuan pasien, ia kabur karena tidak
betah dan tidak suka dengan makanan di pesantren. Setelah itu pasien kembali tinggal
ke rumah selama 2-3 bulan (tanpa pengobatan). Di rumah perilaku pasien menjadi
semakin aneh. 1 bulan SMRS, pasien mulai berbicara sendiri sambil menghadap
tembok, tertawa sendiri, tidak berani menatap orang lain serta makan dan mandi tidak
teratur. Pasien sering merasa seperti ketakutan dan pernah melihat wanita berambut
panjang berkerudung merah berbaju putih, berwajah hancur yang berteriak dan
memarahinya. Menurut pengakuan pasien, ia melihat hantu itu cukup lama dan
membuatnya ketakutan. Hantu itu terutama muncul pada malam hari. Pasien juga
bercerita kepada ibunya bahwa kakak dan ayahnya sering menganggu dan
memarahinya padahal kakaknya tidak tinggal dengan pasien dan ayahnya hanya
bersikap tegas. Selain itu menurut pengakuan pasien, pasien juga pernah ingin
dicelakai oleh teman tetangganya. Ia yakin teman tetangganya itu benci kepadanya.
Menurut ibu pasien, pasien tidak nyambung bila diajak bicara dan kadang hanya diam
saja dan meringkuk di pinggir tembok. Pasien juga pergi sering keluar rumah sendiri,
karena menurut pengakuan pasien ia takut dengan hantu yang ia lihat serta ia juga
takut terhadap ayahnya yang menurutnya selalu memarahinya. Selain itu pasien juga
mencium bau-bau busuk yang seperti bau sampah (di semua tempat termasuk di
RSKD Duren Sawit). Menurut pasien bau itu dapat muncul kapan saja terutama
malam hari saat pasien sedang tidak mengerjakan sesuatu. 1 hari SMRS, pasien
mencoba untuk makan telur busuk sehingga ibunya akhirnya ia membawa anaknya ke

poliklinik RSKD Duren Sawit. Pada saat masuk rumah sakit, pasien dalam keadaan
gelisah dan marah. Berdasarkan anamnesis dengan pasien sendiri, pasien tidak tahu
alasan mengapa ia harus dibawa ke RSKD Duren Sawit pada saat itu. Pada saat
anamnesis pasien mengatakan ia hanya sering bengong dan ia menganggap hanya itu
penyebab ia dibawa kesana. Pasien mengaku ia sering lupa mandi karena sering
bengong. Pada saat ditanyakan riwayat penyakit baik mengenai suara-suara pasien
mengaku ada suara-suara yang didengar seperti mengkomentari perilaku pasien
(seperti marah). Pasien mengaku tidak ingat sejak kapan ia mulai mendengar suara.
Menurut pengakuan pasien, suara itu bisa terdengar kapan saja namun lebih sering
muncul pada waktu di rumah. Pasien tidak pernah merasa dirinya aneh dan tidak
nyata. Pasien mengakui bahwa ia sering berbicara sendiri namun tidak tahu mengapa
ia sering berbicara sendiri dan mengaku tidak mengingat isi pembicaraan.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut pengakuan ibu pasien, pada tahun 2008 pasien pernah mengalami
perubahan perilaku, pasien mengurung diri sampai tidak mau makan dan hanya
terdiam, pasien juga sempat marah-marah dan menjadi lebih sensitif serta berbicara
mulai tidak nyambung bahkan kadang berbicara sendiri. Selain itu pasien mulai
merasa curiga bahwa tetangga serta teman-temannya punya niat untuk mencelakainya.
Pasien akhirnya dirawat di RSCM selama kurang lebih 2 minggu namun ibu tidak
ingat diagnosa dari RSCM. Menurut ibu pasien, pasien tertekan akibat pasien di drop
out dari STM otomotif karena pasien tidak mampu mengikuti pelajaran. Setelah
dimulainya pengobatan, keadaan pasien membaik kemudian pasien melakukan rawat
jalan di RSCM. Pasien berobat kurang lebih selama 2 tahun (2008-2010) dan menurut
pengakuan ibu pasien ia rajin kontrol ke RSCM. Menurut ibu pasien tahun 2010-2012
pasien dapat berperilaku normal dan bekerja seperti biasanya. Untuk waham dan
halusinasi sulit diidentifikasi
2. Riwayat Gangguan Medik

Pada waktu 2005 pasien pernah dipukul (dikeroyok) oleh temantemannya sampai pingsan dan dibawa ke puskesmas.

Pasien mempunyai riwayat asma ringan.

Riwayat kejang dan trauma kepala disangkal

3. Riwayat Penggunaan Zat

Pasien mengaku merokok sejak bersekolah di STM (3 batang 1

bungkus)

Pasien mengaku pernah meminum alkohol bersama kerabat kerjanya

namun tidak sampai kecanduan

Pasien menyangkal penggunaan heroin, ganja dan narkotika lainnya

Grafik Perjalanan Penyakit

Nomor
Onset
Stressor
Nomor
Onset
Nomor
Stressor
Onset
Klinis
Stressor
Klinis
Klinis
Terapi

Efek Samping
Fungsi

Terapi
Terapi

2013

2013

6
-

September September 2014

2014
Januari 2015
Pasien dikeluarkan Pasien
dibawa Pasien
tidak
MRS
dari pekerjaannya kembali ke Jakarta, di melanjutkan minum
1Januari Maret 2015
2
3
Pasien
tidak
meminum
antipsikotik
selama
6
bulan
2008
2008-2010
2010-2012
untuk kedua kalinya bawa
ke RSKD Duren obat anti
psikotik
Perilaku
kacau
tidak
nyambung,
berbicara
Drop
outaneh,
daripembicaraan
STM Tidak
adadan
yang
bermakna
Tidak
ada
Sawit dan didiagnosa karena
dibawa
dan senyum
sendiri,
sering pengobatan
meringkuk di(periode
tembok dan
karena
tidak naik
kelasmarah-marah,
(dalam masa
skizofrenia tak terinci ibunya ke pesantren
terlihat
waham
(+), halusinasi visual,
olfaktori
(+),
dikejar
RSCM)
remisi)
Pasien ketakutan,
berperilaku
Mood:
labil
Tidak dapat
dinilai.
Mood:
depresif
Sudah membaik dan dapat Sudah
halusinasi
auditorik
aneh
seperti(+) Afek: terbatas
Olanzapine
mg IM
(2 hari)normal
Mengurung
diri,1x10
tidak
berfungsi
membaik
berbicara
sendiri, Perilaku halusinasi: +
Rawat
dalam bangsal
mau
makan,
hanya
dan
dapat
senyum
sendiri, Kontinuitas
Pikir:
quetiapineperubahan
2x300 mg dan THP 2x1 mg (terapi RSKD
Duren
terdiam,
berfungsi
terlihat
sering Asosiasi Longgar
Sawit)
perilaku
menjadi lebih
normal.
ketakutan, marah- Isi pikir: waham kejar
sensitif dan mudah
Waham dan
marah, sosial
mendengar
(+)ADL terganggu
Interaksi
terganggu,
marah, bicara mulai
halusinasi
suara-suara seperti
tidak nyambung dan
sulit
marah
dan
berbicara sendiri
diidentifikasi
mengomentari
Rawat inap di RSCM
Ibu pasien tidak ingat obat pasien
Ibu
tidak
ingat apa yang diberikan, ibu
Tidak
diterapi. Rawat jalan di RSKD Tidak diterapi
pengobatan
yang pasien mengaku rajin
Pasien
dibawa Duren Sawit, namun
diberikan
kontrol di RSCM
pulang ke kampung hanya kontrol 2x (1

E. R
i
w
a
y
a
t

untuk menenangkan minggu pengobatan)

Efek Samping
diri
Fungsi
Gangguan
pada Baik
Baik
Efek Samping
Tidak dapat dinilai
Risperidone 2x1 mg
Tidak dapat dinilai
pekerjaan dan pada diri
Triheksifenidil
2x1
sendiri
mg
Fungsi
baik
Interaksi
social Interaksi
sosial
terganggu, ADL sudah terganggu,
mulai terganggu

ADL

terganggu

Perkembangan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir secara spontan pervaginam dan cukup bulan di bidan. Ibu pasien
tidak memiliki penyakit yang diderita saat hamil, kebutuhan nutrisi selama

hamil tercukupi dan obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil. Berat lahir
2450 gram, panjang badan 48 cm. Pasien diberi ASI.
2. Riwayat Masa Kanak Awal
Menurut keluarga pasien, pasien merupakan anak yang ceria, aktif, akrab
dengan saudaranya. Pasien mengaku lebih dekat dengan ibu dibandingkan
dengan ayahnya. Tidak ada gangguan perkembangan motorik ataupun sensorik
pada masa kanak awal pasien.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan
Pada usia 5 tahun, ibu pasien berpisah dengan ayah pasien, kemudian
menikah lagi. Pasien akhirnya berubah menjadi terututup dan penyendiri.
Pasien sendiri mengaku bahwa ia tidak dekat dengan ayah tirinya, bahkan
cenderung takut karena menurutnya ayah tirinya sering memarahinya. Pasien
mulai merasa bahwa ayah tirinya tidak suka dengannya dan pilih kasih.
Menurut ibu pasien, ayah tirinya memang bersifat keras dan disiplin, namun
sebenarnya adil dengan semua anak-anaknya. Karena sifatnya penyendiri dan
tertutup, pasien hanya mempunyai beberapa teman dekat. Karena ia pendiam
dan sempat tinggal kelas, menurut pasien dan ibu pasien, ia sering diejek oleh
teman-temannya. Pasien jarang menceritakan masalahnya ke ibunya dan
cenderung dipendam.
Menurut ibu pasien, pasien sulit mengikuti pelajaran di sekolah.
Pasien belum bisa menulis dan membaca pada kelas 2 SD, setelah di lakukan
tes intelegensia di RSCM, ternyata pasien mempunyai IQ 80-90. Namun
pasien orang yang cukup gigih dan punya kemauan keras dalam studi.
4. Riwayat Masa Remaja dan dewasa
Pasien merupakan anak yang cenderung pendiam, tertutup dan penyendiri. Ia
lebih suka mengerjakan sesuatu sendiri. Teman pasien tidak banyak, menurut
pasien ia lebih suka bersama kakaknya dibandingkan dengan teman-temannya
karena kakaknya sering memberikan ia pekerjaan (menurut pasien). Di STM
pasien sering dikerjai oleh teman-temannya. Menurut ibu pasien, pasien
pernah dikeroyok sampai pingsan oleh beberapa orang temannya karena
pasien tidak setuju dengan perbuatan temannya. Selain itu pasien juga sering
diejek karena tinggal kelas di STM karena tidak dapat mengikuti pelajaran.

Pasien merupakan seorang pekerja keras, ia ingin mencari nafkah untuk

keluarga. Ia merasa ia harus mampu seperti saudara-saudaranya.
5.

Riwayat Pendidikan
Menurut pasien, ia sulit mengikuti pelajaran sekolah dan tidak terlalu
pintar. Pasien sempat tidak naik kelas pada kelas 1 dan 3 SD. Selanjutnya
pasien naik kelas namun dengan nilai yang kurang baik. Setelah tamat
SMP, pasien melanjutkan studi di STM, selama menempuh pendidikan di
STM, pasien tidak naik kelas selama 1 tahun karena ia tidak dapat
mengikuti pelajaran, dan akhirnya menempuh kejar paket C agar
mendapat ijazah SMA.

6.

Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMA (tahun 2008), pasien bekerja serabutan (bukan
pekerjaan tetap) pasien sempat bekerja catering, membantu toko sembako
milik ibunya, berjualan baju milik kakak iparnya. Pada tahun 2010
akhirnya pasien mendapatkan pekerjaan tetap sebagai satpam di
perusahaan Tirta Mas. Setelah habis masa kontrak, pasien menganggur
selama 2 tahun. Pada tahun 2013, pasien kembali mendapatkan pekerjaan
sebagai cleaning service, namun hanya bertahan selama 3-4 bulan karena
mulai berperilaku aneh dan akhirnya dikeluarkan dari pekerjaannya.

7.

Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan

Pasien mengaku pernah berpacaran sebanyak 2 kali pada waktu di STM,
namun hubungan tidak bertahan lama. Menurut pasien, pacarnya meminta
putus dengan alasan keuangan, namun pasien tidak merasa sedih ataupun
tertekan akibat kejadian itu.

8.

Riwayat Agama / Kehidupan Beragama

Pasien memeluk agama Islam, namun pasien mengaku jarang mengaji dan
melakukan ibadah sholat.

9.

Aktivitas Sosial
Pasien cenderung pasif dan jarang melakukan aktivitas sosial.

10. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku tidak pernah memiliki masalah dengan pihak yang
berwajib.
11. Riwayat Militer

Pasien sempat diajak temannya untuk masuk militer namun pasien

menolak bergabung dengan alasan tidak berani sehingga pasien tidak
pernah menjalani pembelajaran atau kegiatan yang berkaitan dengan
militer.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Sebelum masuk ke RSKD Duren Sawit, pasien tinggal bersama ayah tirinya, ibu, dan
2 orang adiknya. Ayah tirinya adalah seorang sopir di perusahaan Hiba dan ibunya
wiraswasta (membuka toko sembako di rumah). Pasien tidak dekat dengan ayahnya
dan cenderung takut dengan ayahnya. Menurut keluarga pasien, ayah tiri pasien
memang tegas dan disiplin, namun ayah tiri pasien bersikap adil ke semua anaknya,
sedangkan pasien sering merasa ayah tirinya tidak sayang padanya. Biaya kehidupan
pasien ditanggung oleh ayah tirinya. Ayah kandung pasien tinggal di kampung
bersama nenek pasien dan paman pasien. Menurut pengakuan pasien ia juga tidak
dekat dengan ayah kandungnya.
G. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku tidak pernah berhubungan seksual sebelumnya. Pasien menyukai
lawan jenis.
H. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke-2 dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 1 kakak laki-laki
(kandung), 1 adik perempuan berusia kurang lebih 23-24 tahun (kandung), dan adik
laki-laki yang berusia 19 tahun (sedarah ibu). Kakak laki-laki pasien berumur kurang
lebih 30 tahun dan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak. Ayah dan ibu
kandung pasien berpisah kemudian ibu pasien menikah lagi pada waktu usia pasien 5
tahun. Menurut pengakuan dari ibu pasien, di keluarga pasien tidak ada yang
mempunyai riwayat gangguan psikiatri maupun gangguan seperti pasien.

Laki-laki
Perempuan
Pasien
I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien mempunyai cita-cita untuk menjadi guru olahraga pada waktu kecil, namun
pasien sendiri mengaku tidak mahir berolahraga dan tidak terlalu pintar. Pasien
akhirnya mengaku menjadi apapun boleh yang penting dapat menghasilkan uang
Pasien mengaku tidak pernah mengalami mimpi buruk.
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 13 April 2015)
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan :
Pasien laki-laki berusia 27 tahun, berpenampilan sesuai usia, cara berpakaian baik
dan rapi, menggunakan baju dan celana panjang berwarna ungu (pakaian pasien
rawat inap di RSKD Duren Sawit), kebersihan dan perawatan diri terlihat sudah
baik, pakaian yang dikenakan oleh pasien serasi, rambut dan kuku terjaga
kebersihannya.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien tenang, dapat berinteraksi dengan orang di sekitarnya namun terbatas.
Posisi duduk pasien jarang berubah. Bila berubah, hanya sebatas punggung
bersandar di kursi atau duduk tegak. Agitasi psikomotr (+) (menggerakkan kaki
saat berbicara), tics (-), hiperaktivitas (-), , rigiditas (-), retardasi psikomotor (-).
3. Sikap terhadap pemeriksa :
pasien bersikap kooperatif, namun masih tidak berani menatap pewawancara
(kontak mata -), tampak sedikit membatasi diri dan berhati-hati.

B. MOOD DAN AFEK

Mood : hipotim
Afek : terbatas namun serasi
C. PEMBICARAAN
Pasien tidak dapat berbicara dengan spontan, namun masih lancar. Kecepatan bicara
sedang, volume cukup, artikulasi cukup jelas. Isi pembicaraan terkadang tidak dapat
dimengerti dan kadang terjadi pengulangan. Tidak ada gangguan bicara seperti gagap dan
gangguan irama.
D. GANGGUAN PERSEPSI
Ilusi

: sulit dinilai

Halusinasi

Halusinasi auditorik: pasien mengaku ia mendengar suara suara seperti

mengkomentari perilaku pasien menurut pasien seperti memarahinya

Halusinasi visual: pasien mengaku ia melihat hantu wanita berkerudung merah,

bermuka hancur di dekatnya.

Halusinasi olfaktori: Pasien mengaku ia mencium bau sampah

Depersonalisasi

: tidak ditemukan

Derealisasi

: tidak ditemukan

E. PIKIRAN
1. Proses pikir / bentuk pikiran:
a. Produktivitas

: kurang

b. Kontinuitas

: asosiasi longgar, dan sirkumstansial

2. Isi pikiran
a. Preokupasi pikiran : ditemukan.
Selama pembicaraan pasien, pasien terlihat sering mengulang hal-hal
yang berhubungan dengan pekerjaan.
b. Waham

: ditemukan

Waham kejar: Pasien merasa bahwa kakak dan ayah tirinya

sering memarahinya. Selain itu ia juga merasa bahwa hantu yang dilihat juga

memarahi dan meneriakinya. Selain itu ia juga mempunyai keyakinan bahwa ada
teman tetangganya yang benci dan ingin mencelakainya.
c. Ide bunuh diri dan membunuh:

tidak ditemukan

F. SENSORIUM DAN KOGNISI

1.

Kesiagaan dan taraf kesadaran

2.

Orientasi

3.

: tidak terganggu

a.

Waktu

: tidak terganggu

b.

Tempat

: tidak terganggu

c.

Orang

: tidak terganggu

a.

Jangka panjang

: tidak terganggu

b.

Jangka pendek

: tidak terganggu

c.

Jangka sedang

: tidak terganggu

d.

Segera

: tidak terganggu

Daya ingat

4.

Konsentrasi dan perhatian

: konsentrasi baik, atensi terganggu

5.

Kemampuan membaca dan menulis

: tidak terganggu

6.

Kemampuan visuospasial

: tidak terganggu

7.

Pikiran abstrak

: tidak terganggu

8.

Inteligensi dan daya informasi

: tidak terganggu

G. PENGENDALIAN IMPULS
Terganggu, terdapat adanya kecenderungan agresifitas

H.

DAYA NILAI DAN TILIKAN

Daya nilai sosial

: tidak terganggu

Uji daya nilai

: tidak terganggu

Daya nilai realita

: terganggu

Tilikan

: derajat 1, karena pasien tidak tahu kenapa ia dibawa ke RSKD

Duren Sawit, dan tidak merasa dirinya sakit, hanya suka
termenung.

I.

TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan, pembicaraan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A.

Status internus
Keadaan umum

: baik, tampak tenang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Laju nadi

: 80 kali per menit

Laju napas

: 20 kali per menit

Suhu

: 360 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Tidak ada deformitas

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor

3/3 mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Hidung

: Septum nasi di tengah, sekret -/-

Mulut

: mukosa oral basah

Leher

: tidak ada pembesaran KGB

Thoraks pulmo

I : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis

P : stem fremitus kanan = kiri, gerakan pernapasan

simetris
kanan dan kiri

Thoraks Cor

Abdomen

Kulit
Ekstremitas
Motorik
Refleks

P: sonor pada kedua lapangan paru

A:Vesicular +/+, Ronki -/-, Wheezing -/:
I: iktus kordis tidak tampak
P: iktus kordis tidak teraba
P: Batas atas : ICS III linea midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS IV linea midklavikularis sinistra
A: Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
:
I : tampak datar
A: BU = 3-4x/menit
P: supel, nyeri tekan (-)
P: timpani pada seluruh kuadran abdomen
: Turgor baik, pucat (-), sianosis (-)
: CRT < 2 detik, akral hangat, edema -/-, tremor -/-/-/-,
rigiditas -/-/-/: Normotonus, koordinasi baik
: Refleks fisiologis (+) pada 4 ekstremitas, refleks patologis (-)
pada 4 ekstremitas

Berat badan
Tinggi badan
BMI

: 69 kg
: 174 cm
: 22.9

B. Status Neurologik
GCS
Saraf Kranial (I-XII)

: E4M6V5

Saraf Kranial I

: Tidak diperiksa

Saraf Kranial II

: Visus luas ke segala arah

Saraf Kranial III, IV, VI

: Gerakan bola mata baik ke segala arah,

simetris

Saraf Kranial V

: Baik, dapat membuka mulut, mengunyah,

mengerutkan dahi, simetris

Saraf Kranial VII

: Baik, +/+ dan simetris

Saraf Kranial VIII

: Keseimbangan baik
Dapat mendengar gesekan rambut dan jari
+/+

Saraf Kranial IX-X

: Refleks menelan +

Saraf Kranial XI

: Kekuatan angkat bahu +/+, simetris

Saraf Kranial XII

: Gerak dan kekuatan lidah baik, normal

1. Tanda rangsang meningeal

2. Mata

: Tidak ditemukan

Gerakan

: Gerakan bola mata baik ke segala arah

Bentuk pupil

: Bulat, isokor dengan diameter 3/3 mm

Refleks cahaya

: +/+

3. Motorik
Koordinasi

: Baik

Tonus

: Normotonus

Refleks Fisiologis
Biceps

: Normal +/+

Triceps

: Normal +/+

Patella

: Normal +/+

Achilles

: Normal +/+

Refleks Patologis
4. Sensibilitas
5. Sistem saraf vegetatif
6. Fungsi luhur

: Tidak ditemukan
: Terhadap rangsang raba nyeri dan raba +/+
: Miksi, defekasi dan sekresi keringat baik
: Afasia motorik - , afasia sensorik -

Dapat menghitung dengan benar

7. Gangguan khusus

Tes psikologik dan laboratorium sesuai indikasi

B.

V.

: Tidak ditemukan

Tes psikologik tidak dilakukan

Hasil laboratorium (24/3/2015):

Jenis

Hasil

Satuan

Nilai normal

pemeriksaan
Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
LED

7.29
6.07
15.7
48.3
79.6
25.9
32.5
348
5

Ribu/mm3
Juta/mm3
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
Ribu/mm3
Mm/jam

3.8-10.6
4.4-5.9
13.2-17.3
40-52
80-100
26-34
32-36
150-440
0-10

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Anamnesis
Pasien laki-laki berusia 27 tahun dibawa oleh keluarganya ke RSKD Duren Sawit
karena sering berbicara sendiri dan berperilaku aneh. Selain itu pasien juga sering
berbicara kacau dan tidak nyambung. Pasien juga makan dan mandi sembarangan,
serta sering terlihat seperti ketakutan dan marah-marah tanpa pencetus, namun kadang
terlihat senyum sendiri. Perilaku aneh ini pertama kali muncul pada tahun 2008 yaitu
akibat pasien dikeluarkan dari STM karena gagal mengikuti pelajaran. Kemudian 2
tahun SMRS (tahun 2013) pasien dikeluarkan dari pekerjaannya sehingga perilaku
aneh pasien muncul kembali, sempat diberikan obat anti psikotik selama kurang lebih
1 minggu (2x kontrol di poliklinik RSKD Duren Sawit) namun sempat berhenti
meminum obat selama 6 bulan karena pasien dikirim ke pesantren. Setelah berhenti
meminum obat pasien kembali berperilaku aneh yang semakin parah akhirnya pasien
diantar ke RKSD Duren Sawit untuk dirawat. Pasien tidak tahu mengapa ia dibawa ke
RSKD Duren Sawit dan mengamuk pada saat diantar. Pasien hanya mengaku ia
memang sering bengong dan jarang mandi. Pasien mengaku mendengar suara yang
seperti mengkomentari perilaku pasien seperti marah. Pasien mengaku pernah melihat

hantu wanita berambut panjang, bermuka hancur dan berbaju putih yang sering
memarahi dan menganggunya, selain itu ia juga sering mencium bau sampah yang
lebih sering dicium pada malam hari pada saat pasien tidak beraktivitas. Selain itu
pasien mempunyai keyakinan bahwa ayah dan kakaknya selalu memarahinya, padahal
menurut ibu pasien itu tidak benar. Pasien juga memiliki keyakinan dan kecurigaan
bahwa teman tetangga pasien juga ingin mencelakainya. Pasien bahkan sering kabur
dari rumah karena takut oleh ayah dan kakaknya. Pasien mempunyai riwayat kesulitan
dalam pendidikan (IQ 80-90) pada masa kanak. Sifat pasien cenderung tertutup,
penyendiri dan cenderung menyimpan masalah. Teman pasien sendiri tidak terlalu
banyak dan sering diejek oleh temannya. Riwayat trauma dan penggunaan napza
disangkal.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum dan neurologis dalam batas normal.
3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan menunjukkan hasil yang masih dalam
batas normal.
4. Status Mental
a. Deskripsi umum

: tampak sesuai dengan usia, cukup rapi, dengan

hygiene dan perawatan diri yang sudah baik.

b. Mood dan Afek

: mood hipotim, afek terbatas, serasi.

c. Pembicaraan

: tidak spontan, artikulasi jelas, lancar

d. Gangguan Persepsi

: halusinasi auditorik (+), halusinasi olfaktori (+),

riwayat halusinasi visual

e. Pikiran
- Proses/bentuk pikir

: produktivitas kurang, asosiasi longgar, tidak terdapat

hendaya berbahasa, sirkumstansial

- Isi pikiran
f. Sensorium dan Kognisi

: waham kejar (+)

: atensi terganggu

g. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai sosial dan uji daya nilai

: tidak terganggu

Reality Testing Ability

: terganggu

Tilikan
VI.

: derajat 1

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
F00-F09: Pasien tidak memiliki gangguan mental yang disebabkan oleh gangguan
organik. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan cedera/trauma pada otak, serta
tidak ada penyakit sistemik. Tidak ada gangguan pada fungsi kognitif, daya ingat, daya
pikir, daya belajar, dan gangguan kesadaran atau perhatian, sehingga pada pasien ini
tidak digolongkan ke dalam F00-F09.
F10-19: Pasien mengaku merokok dan pernah minum alkohol, namun tidak sampai
ketergantungan. Riwayat Napza lainnya disangkal pasien sehingga gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat dapat disingkirkan.
F20-F29: Pasien memenuhi kriteria F20 (skizofrenia) karena memenuhi sedikitnya satu
gejala yang amat jelas atau 2 gejala lainnya yang jelas, yaitu:
a.
b.
c.
d.

Waham kejar (delusion of persecution).

Halusinasi auditorik, visual dan olfaktori
Asosiasi longgar (gangguan proses pikir)
Gejala negatif

Gejala-gejala tersebut sesuai dengan kriteria lamanya gejala, yaitu satu bulan
atau lebih, dan pada pasien ini sudah berlangsung sekitar 2 tahun. Pada pasien ini
terdapat gangguan persepsi yang khas, kesadaran compos mentis, dan kemampuan
intelektual tetap dipertahankan. Untuk penggolongan lebih lanjut, maka pasien dapat
digolongkan ke subtipe skizofrenia paranoid, yang memenuhi salah satu kriteria
umumnya yaitu:
a. Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
b. Waham kejar (Ibu pasien mengaku anaknya sering mengatakan bahwa ayah
dan kakaknya selalu memarahinya, selain itu pasien sendiri mengaku bahwa
ada teman tetangganya yang ingin mencelakainya)
c. Halusinasi auditorik (adanya suara-suara seperti mengkomentari perilaku
pasien seperti marah yang menandakan adanya halusinasi tipe commenting),
visual (wanita berkerudung merah berwajah hancur), olfaktori (bau sampah)
d. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik
tidak menonjol.
Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini digolongkan sebagai F20.03 Skizofrenia
Paranoid Episodik Berulang karena gejala skizofrenia pertama kali muncul tahun

2008 kemudian karena pasien menjalani pengobatan selama 2 tahun, pasien

mengalami remisi. Kemudian pada tahun 2013 akibat stressor (dikeluarkan dari
pekerjaannya) pasien kembali mengalami episode akut skizofrenia.
Aksis II
Tidak ada diagnosis. Pasien cenderung penyendiri, pendiam, dan cenderung untuk
menyimpan masalah ke dalam hati. Pasien orang yang lemah terhadap tekanan serta
menarik diri dari pergaulan. Teman pasien tidak banyak. Namun pasien belum dapat
dikategorikan sebagai gangguan kepribadian karena belum menyebabkan hendaya
sosial. Selain itu pasien merupakan slow learner karena IQ 80-90, namun belum
tergolongkan dalam Retardasi Mental.
Aksis III
Pasien memiliki asma ringan
Aksis IV
Masalah pekerjaan dan keluarga. (Pasien tertekan karena dikeluarkan dari pekerjaan,
ayah tiri yang disiplin dan tegas)
Aksis V
Current GAF: 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.
Highest level past year GAF : 80-71: gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain.
Diagnosis Banding:
F25. Gangguan Skizoafektif
VII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I

: F 20.03 Schizophrenia paranoid episodik berulang

Aksis II

: tidak ada diagnosis

Aksis III : asma ringan (J.45)

Aksis IV : Masalah pekerjaan dan keluarga. (Pasien tertekan karena dikeluarkan dari
pekerjaan, ayah tiri yang disiplin dan tegas)
Aksis V : GAF current: 70-61
GAF highest level past year: 80-71
VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Genetik: menurut keterangan keluarga pasien, tidak ada yang memiliki gangguan
jiwa yang mirip dengan anaknya. Pasien memiliki riwayat penyakit asma ringan
2. Psikologik

Pasien seorang yang tertutup, penyendiri, cenderung menyimpan masalah dan

mudah tertekan
Terdapat gangguan berupa waham kejar
Pasien menyangkal adanya halusinasi auditorik (namun perilaku halusinasi +)
Terdapat juga gangguan persepsi berupa halusinasi olfaktori dan riwayat

halusinasi visual
Tilikan pasien 1

3. Lingkungan dan sosial

Dukungan ayah (+), ibu (+), saudara kandung (+).

Keluarga inti memberi perhatian dan membiayai perawatan pasien.
Pasien tidak mempunyai teman dekat

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

Faktor memperberat
Pasien tidak menyadari bahwa pasien sakit
Pasien cenderung pendiam, penyendiri, sulit bergaul, mudah tertekan
Faktor memperingan
Pasien mendapatkan dukungan yang kuat dari keluarga
Mendapatkan terapi dari Rumah Sakit Duren Sawit
X. RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi

Antipsikotik : Risperidone 1 mg 2 dd 1

Obat

untuk

mengurangi

Trihexyphenidil 2 mg 2 dd 1
2. Psikoterapi

gejala

ekstrapiramidal

jika

timbul

gejala:

o Membina hubungan baik dengan pasien, agar pasien lebih percaya dan mau
terbuka bercerita pada dokter saat kontrol / berkonsultasi, sehingga dapat
mengetahui bila ada masalah dan dapat dicari segera solusinya.
o Membantu pasien memahami bahwa suara-suara bisikan yang pernah ia dengar
dan hantu yang dilihat tidak nyata sehingga dapat membantu pasien apabila suatu
saat penyakit relaps.
o Membantu pasien memahami bahwa keluarganya bersikap adil dan mendukung
kesembuhannya
3. Edukasi Pasien
Untuk keberhasilan terapi dan mencegah kekambuhan gejala, penting untuk
menekankan keteraturan berobat pasien, karena pasien seringkali kambuh akibat tidak
meminum obatnya. Poin yang dapat disampaikan:
o Memotivasi pasien agar rutin datang untuk kontrol atau berkonsultasi
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakitnya dan akibat
yang dapat ditimbulkan
o Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur
o Menjelaskan manfaat serta efek samping obat yang mungkin akan dialami oleh
pasien kepada pasien dan keluarganya
Penjelasan-penjelasan di atas dapat diberikan pada pasien bila pasien sudah mulai
kembali kooperatif disertai dengan dukungan keluarga
XI. FOLLOW UP

Pantau perkembangan gejala, seperti halusinasi auditorik, waham kejar

Pantau

kemungkinan

efek

samping

obat

seperti

gejala

ekstrapiramidal

(parkinsonisme, dystonia akut, akatisia, Neuroleptic Malignant Syndrome, Tardive

Dyskinesia)

Pantau kemungkinan naiknya berat badan maupun gangguan endokrin

XII. ANALISA KASUS

Skizofrenia
Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui), dan
perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta
sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial
budaya. Pada umunya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari
pikiran dan persepsi, seta oleh afek yang tidak wajar (inappropiate) atau tumpul (blunted),

kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap
terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
F20.0
SKIZOFRENIA
KASUS
TEORI
PARANOID
PEDOMAN Pasien laki-laki, sejak 2 tahun Ada minimal 1 gejala diantara
DIAGNOSTIK
F 20
SKIZOFRENIA

lalu mulai berperilaku aneh,

bicara tidak nyambung,
berbicara sendiri dan pernah
mendengar suara-suara yang
memberikan komentar seperti
memarahinya
Memiliki waham kejar yang jelas
menetap hingga sekarang
Pasien juga pernah melihat hantu
berkerudung merah, berwajah
hancur yang memarahinya
(halusinasi visual)
Pasien sering mencium bau

berikut :
a. Though echo, insertion atau
withdrawal
b. Delusion of control, influence
atau passivity
c. Suara halusinasi yang
berkomentar atau berdiskusi
secara terus menerus
d. Waham-waham menetap jenis
lainnya.
Atau ada minimal 2 gejala
diantara berikut :
e. Halusinasi yang menetap dari
panca indera apa saja, dapat

sampah terutama pada malam

disertai waham yang

hari. Dapat terjadi dimana saja

mengambang atau ide-ide

yang berlebihan, terjadi setiap

bahkan di RSKD Duren Sawit

Pasien berbicara tidak spontan,

hari selama berminggu-

afek terbatas, cenderung

menutup diri
Adanya asosiasi longgar yang
jelas

minggu sampai berbulanf.

bulan
Arus pikiran yang terputus
atau mengalami sisipan,
inkoherensia dan pembicaraan

tidak relevan, neologisme

g. Perilaku katatonik, gaduh
gelisah, posturing,
fleksibilitas cerea,
negativisme, stupor
h. Gejala apatis, jarang bicara,
respons emosional menumpul

atau tidak wajar, penarikan

diri dari pergaulan sosial yang
bukan disebabkan oleh
depresi atau medikasi
neuroleptik
Pasien sudah memiliki keluhan Gejala yang muncul telah menetap
selama 1 bulan atau lebih
ini selama 2 tahun
Pasien di PHK karena berperilaku Terdapat gejala prodromal
aneh pada pekerjaan tetapnya
yang ke 2
Setelah berhenti bekerja pasien

(kehilangan minat terhadap

pekerjaan, aktivitas sosial,
penelantaran perawatan diri) yang

mulai kurang merawat diri,

mendahului onset terjadinya

memojokkan diri di tembok dan

gejala psikotik.

berbicara sendiri
Tidak tampak gangguan afektif Tidak boleh ada gejala-gejala
(gejala depresif ataupun manik)

depresif atau manik (gangguan

pada pasien

afektif) yang berkembang secara

bersamaan.
Tidak terdapat gangguan organik Tidak boleh ada penyakit otak atau
dan riwayat penggunaan zat

dalam keadaan withdrawal.

disangkal
Pasien telah mengalami keluhan F20.x0 Berkelanjutan
F20.x1 Episodik dengan
PERJALANAN
ini selama 5 tahun, pernah
kemunduran progresif
PENYAKIT
mengalami remisi pada tahun
F20.x2 Episodik dengan
2010 karena rajin berobat di
kemunduran stabil
RSCM selama 2 tahun
F20.x3 Episodik berulang
Kemudian muncul lagi gejala
F20.x4 Remisi tak sempurna
pada tahun 2013 karena stressor F20.x5 Remisi sempurna
F20.x8 Lainnya
yang berat (di PHK)
F20.x9 Periode pengamatan
F20.00 Skizofrenia paranoid
kurang dari 1 tahun
episodik berulang
POLA

PEDOMAN
DIAGNOSTIK

A. Pasien laki-laki, sejak 2 Memenuhi kriteria diagnostik

tahun lalu mulai

umum skizofrenia

F20.0
SKIZOFRENIA
PARANOID

berperilaku aneh, bicara

Secara klinis didominasi oleh

tidak nyambung, berbicara

waham dan/atau halusinasi

Waham dapat berupa waham kejar

sendiri dan pernah

atau rujukan (reference), merasa

mendengar suara-suara
yang memberikan
komentar seperti

dirinya tinggi dan istimewa

Halusinasi berupa suara-suara
yang mengancam pasien atau

memarahinya
B. Memiliki waham kejar

memberi perintah atau tanpa

bentuk verbal (whistling,

yang jelas menetap hingga

humming, laughing)
sekarang
C. Pasien juga pernah melihat Halusinasi pembauan atau
hantu berkerudung merah,

pengecapan rasa, halusinasi

berwajah hancur yang

visual jarang menonjol

memarahinya (halusinasi
visual)
D. Pasien sering mencium bau
sampah terutama pada
malam hari. Dapat terjadi
dimana saja bahkan di
RSKD Duren Sawit
E. Pasien berbicara tidak
spontan, afek terbatas,
cenderung menutup diri
F. Adanya asosiasi longgar
yang jelas
Gangguan afektif dan gejala
katatonik tidak ada

Gangguan afektif dan gejala-gejala

katatonik tidak menonjol

Mood pasien iritabel dengan afek

Gangguan pikiran jelas saat pasien

labil sebelum pasien datang ke

dalam kondisi akut.

RSKD Duren Sawit. Pasien

Dapat dijumpai gangguan mood

curiga kepada kakak dan

seperti iritabilitas, kemarahan yang

ayahnya. Selalu tampak

tiba-tiba, ketakutan dan kecurigaan

ketakutan. Ibu pasien mengakui

pasien sering marah-marah

sendiri di rumah.

Analisis Tatalaksana
Pada pasien ini, direncanakan penatatalaksanaan berupa farmakoterapi berupa
risperidone 2x1 mg, dengan pertimbangan bahwa risperidone yang termasuk antipsikotik
atipikal dapat memperbaiki gejala positif dan negatif secara bersamaan, dengan efek samping
yang lebih minimal dibandingkan antipsikotik golongan tipikal. Risperidone juga dapat
diperoleh dengan harga yang terjangkau mengingat pasien tidak bekerja dan hanya
bergantung pada orang tuanya. Efek sedasi risperidone juga tergolong rendah sehingga pasien
dapat beraktivitas seperti biasa (pasien seorang pekerja keras). Trihexyphenidyl juga
dipersiapkan untuk mengatasi gejala ekstrapiramidal sebagai efek samping antipsikotik yang
sering timbul, pemberiannya dapat disesuaikan dengan kondisi pasien. Apabila gejala
ekstrapiramidal muncul, maka trihexylphendil dapat diberikan. Selain farmakoterapi,
tatalaksana lainnya seperti edukasi pasien, edukasi keluarga, dan psikoterapi perlu diberikan.
Edukasi pasien memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakitnya, sebab dari
penyakitnya, dan rencana terapi yang dibutuhkannya. Dengan demikian, diharapkan pasien
dapat mengkonsumsi obat secara teratur, follow-up secara rutin, serta mengenali efek
samping obat yang mungkin timbul. Sedangkan edukasi keluarga bertujuan agar keluarga
bersikap kooperatif dengan cara rutin menjenguk pasien atau setidaknya menelpon pasien
selama pasien dalam perawatan di bangsal. Hal ini bertujuan untuk mengurangi kecemasan
atau menghindari perasaan tidak dipedulikan yang akan memperburuk kondisi jiwanya.
Apabila pasien sudah dapat rawat jalan, maka keluarga diharapkan dapat mengawasi pasien
meminum obat secara teratur dan membawa pasien untuk follow-up secara rutin.
Dengan psikoterapi, diharapkan pasien dapat membedakan antara waham dan
halusinasi dengan kenyataan, serta cara untuk mengatasi atau menyikapi halusinasi yang
timbul. Melalui psikoterapi juga pasien dapat diedukasi untuk mengubah sikapnya yang
cenderung curiga secara berlebihan. Psikoterapi juga diharapkan dapat memperbaiki tilikan
pasien

yang

akan

berpengaruh

terhadap

prognosis

pasien

kedepannya.

Dengan

penatalaksanaan tersebut, diharapkan masalah-masalah yang dialami pasien saat ini juga
dapat terselesaikan seiring perbaikan perilaku pasien.