Namapemeriksa I

Namapemeriksa I
I

: Joanna Febrila
: Aurelia Puspaningrum

IdentitasPasien
Nama
Usia
Pekerjaan
Agama
Tanggal masuk RS
Tanggal periksa

II

:Tn.Tugino
:60tahun
:
: Islam
: 25 Agustus 2015
: 25 Agustus 2015

Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan utama

: Mual muntah sejak 2 jam SMRS

Keluhan tambahan

:Lemas dan nyeri kepala sejak 2 SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien laki-laki, usia 60 tahun, datang ke IGD RS Atma Jaya karena mual
muntah secara mendadak sejak 2 jam SMRS. Pasien kembali muntah 3
jam setelahnya. Muntah berisi cairan dan makanan. Pasien juga
mengeluhkan adanya rasa lemas dan nyeri kepala sejak sekitar 2 jam
SMRS, nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk dan lokasi berpindah, sedangkan
pasien merasakan lemas terutama pada bagian tubuh sebelah kanan
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien memiliki riwayat hipertensi grade 2 dan DM tipe 2 yang tidak
terkontrol.
Riwayat keluarga: orangtua pasien (ibu) pernah mengalami stroke
Terapi yang telah didapat : Riwayat kebiasaan : Riwayat perkembangan : Keadaan lingkungan : -

III

PemeriksaanUmum
Keadaan/kesanumum
Kesadaran/GCS
Kooperatif

: tampak sakit sedang

: compos mentis /GCS 13 (E3M6V4)
: kooperatif

Tipebadan
Kelainan kongenital
Tekanan darah kanan
kiri
Nadi
Suhu aksila
Pernafasan

: atletis
: tidakada
: 210/120 mmHg
: 200/120mmHg
: 70 kali/menit: teratur, kuat, penuh
: 36,3oC
: 24 kali/menit

Pembuluhdarah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotiskomunis: (+/-/-)(+/-/-)
A. Temporalis
: (+/-/-)(+/-/-)
A. Subklavia

: (+/-/-)(+/-/-)

A. Dorsalispedis

: (+/-/-)(+/-/-)

Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :

Kepala
Kalvarium
: v.laceratum (-), v. excoriatum (-), krepitasi (-)
Wajah
: kesan simetris
Mata
: KA -/-, SI -/Hidung
: normal, sekret -/-, septum di tengah
Mulut
: mukosa oral basah
Telinga
: normal, sekret -/Leher;
JVP
: 5 + 2 cm H2O
A Karotis
: teraba pulsasi teratur, kuat, danpenuh
Kel.tiroid
: tidak teraba adanya pembesaran
Trakea
: terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : pembesaran kelenjar getah bening(-)
Toraks:
Paru-paru
:
I :gerakan dada simetris
P : fremitus kanan = kiri
P :sonor pada kedua lapang paru
A :suara napas vesicular +/+, stridor+/+,rhonki -/-, wheezing-/Jantung
:
I :ictus cordis tidak terlihat
P: ictus tidakteraba
P: kesankardiomegali (+)
A: BJ I&II regular, murmur (-), gallop Abdomen
:
I :tampakdatar
P :supel, nyeritekan (-)
P :timpani di seluruhregio abdomen
A :bising usus (+)
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Vesikaurinaria : tidakteraba
Genitalia eksterna
: tidakdiperiksa

Ekstremitas
: akralhangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sendi: kesan normal, hiperemis (-), panas (-), bengkak (-), krepitasi (-)
Otot
: rigiditas (-), spastis (-)
Kolumna vertebra
: normal
Gerakleher/tubuh
: normal
IV

PemeriksaanNeurologis
1 Tandaperangsanganselaputotak
Kakukuduk : Kernig
: -/Brudzinski I : -/Brudzinski II : -/2

Tandapeningkatantekananintrakranial
Sakitkepala
:+
Penglihatankabur
: -/Bradikardia
:Papiledema
:-

Sarafkranial
N. I (kanan/kiri)
: SD
N. II (kanan/kiri)
:
Asiesvisus
: SD
Lihatwarna : SD
Kampusvisus : +
Funduskopi
Warnapapil
: SD
Pembuluhdarah : SD
Batas papil
: SD
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
Kedudukan bola mata : simetris, bola mata di tengah
Ptosis
Eks/enoftalmus
Diplopia
Gerak bola mata
Lateral
Medial
Atas
Bawah
Medial Bawah

: -/: tidakada
::
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+

Pupil
bentuk/besar

: bulat, 3mm/3mm

isokor
Reflekscahaya :

: isokor

langsung

: +/+

tidak langsung

: +/+

Refleksakomodasi
Motorik
Membukamulut
Menggerakkanrahang
Menggigit/mengunyah
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus
Maksilaris
Mandibularis
Refleks kornea
Refleks maseter
N.VII (kanan/kiri)
Rautwajah
Angkat alis
Tutupmatarapat-rapat
Kembungkan pipi
Memperlihatkangigi
Mencucurkanbibir
Rasa kecap 2/3 depan
N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

: normal
: +/+
: +/+
: +/+
: terasa, ka-ki sama
: terasa, ka-ki sama
: terasa, ka-ki sama
: +/+
: (-)
: simetris
: simetris
: simetris
: simetris
: asimetris
: simetris
: SD

::-

Keseimbangan
N. Koklearis
Tinitus
Gesekanjari
TesSchwabach
TesRinne
Tes Weber

: SD
:: +/+
: normal
: normal
: normal

N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal)
Menelan
Batuk
Refleks faring

: normal
: normal
: normal
: normal

Arkus faring
Istirahat
Fonasi

: Normal
: Normal

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+
Angkatbahu (M. Trapezius) : normal
N. XII (kanan/kiri)

Disartria
Posisilidah
Di dalammulut
Saatmenjulur
Geraklidah
Kekanan
Kekiri
Fasikulasi
Atrofi
4

: (-)
: di tengah
: di tengah
: normal
: normal
::-

Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Lenganatas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
Aduksi
Lenganbawah
Fleksi
Ekstensi
Tangan
Fleksi
Ekstensi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Aduksi
Tungkaiatas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
Aduksi
Tungkaibawah
Fleksi
Ekstensi
Kaki
Plantar fleksi
Dorsofleksi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi
Refleks
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Kulitdinding perut
Atas

: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 3/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: 4/5
: +/++
: ++/++
: ++/++
: +/+
:+

Tengah
Bawah
Ototdindingperut
Patologis
Hoffman Tromner
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
5

Klonus
Lutut
Tumit

:+
:+
:+
: -/: +/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Tonus
Lengan
Istirahat
Gerakanpasif
Tungkai
Istirahat
Gerakanpasif

: Normotonus / normotonus
:Normotonus / normotonus
: Normotonus / normotonus
: Normotonus / normotonus

Trofik

Koordinasidanfungsiserebelar
Statis
: SD
Duduk
: SD
Berdiri
: SD
Intention tremor
:+
Disdiadokokinesia
: normal
Rebound phenomena
: normal
Dinamis
Telunjuk-telunjuk
: tremor
Telunjuk-hidung
: tremor
Tumit-tumit
: SD
Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan
: terasa, sama ka-ki
Tungkai
: terasa, sama ka-ki
Tubuh
:terasa, sama ka-ki

: eutrofik

Dalam :
Rasa gerak
Rasa getar
Diskriminasi 2 titik
Sikap danarah
Sistemotonom
Miksi

:
:
:
:

normal
terasa, sama ka-ki
SD
SD

:+

Defekasi
Sekresikeringat

:+
:+

10 Fungsiluhur
Afasiamotorik
Afasiasensorik
Dayaingat, menghitung
Apraksia
11 Tanda-tandaregresi
Refleksglabela
:Refleksmencucur (snout)
Reflekspegang
:-

PemeriksaanPenunjang:
CT Scan

Rontgen

::: baik
: SD

:-

EKG

Ringkasan
Pasien

lakilaki,
60
tahun, datang ke UGD RS Atma Jaya dengan mual muntah dan lemas secara
mendadak sejak sekitar 2 jam SMRS, kemudian pasien muntah kembali 3 jam
setelahnya. Muntah berisi cairan dan makanan. Pasien juga mengeluhkan adanya
nyeri kepala sejak sekitar 2 jam SMRS, nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk dan lokasi
berpindah. Pasien memiliki riwayat hipertensi grade 2 dan DM tipe 2 yang tidak
terkontrol. Orang tua pasien (ibu) pernah mengalami stroke. Pasien tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis, GCS E3M6V4, TD 210/120 mmHg, Nadi 70
kali/menit, suhu 36,8oC, RR 24 kali/menit. Pemeriksaan fisik umum didapatkan kesan
kardiomegali. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan hemiparesis dextra. Kekuatan
motorik didapatkan nilai maksimal pada ekstremitas atas dan bawah kiri, sedangkan
kekuatan motorik ekstremitas sisi kanan atas 3333, bawah 4444. Refleks fisiologis
biseps +/++, triseps ++/++, lutut ++/++, tumit +/+. Refleks patologis babinski pada

sisi kanan +, terdapat tremor, dan parese pada N. Kranialis VII. Pada pemeriksaan lab
didapatkan Hb : 15,8, Ht : 46, Leukosit : 223.000. Pemeriksaan elektrolit Na : 139,
K:2,77. Pemeriksaan fungsi ginjal Ur : 19, Cr : 0,8. GDS : 142.

Diagnosis:
Klinis

: Hemiparesis dextra

Topis

: Thalamus sinistra

Etiologi

:GPDO

Patologi

:Perdarahan

A : Laki-laki, 60 tahun, HR-1 HO-1 dengan hemiparesis dextra e.c. Stroke Hemoragik
DT: Hipertensi grade II tak terkontrol
DM tipe 2
Diagnosis Banding :
Tatalaksana:
Rawat Dalam Bangsal
Vit.K 3x1 amp IV
Asam traneksamat 3x1 amp
Manitol 4x125cc
Omeprazole 2x40mg IV
KSR 2X1 tab p.o
Amlodipin 1x10 mg p.o
Captopril 2x50 mg p.o
Selasa, 25 Agustus 2015

Rabu, 26 Agustus 2015

S:

S: sakit saat kencing +

O:

Sakit kepala nyut-nyutan +

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

O: Keadaan Umum: tampak sakit berat

Kesadaran: compos mentis

Kesadaran: compos mentis

GCS: E4M5V6

GCS: E4M5V6

TTV: TD= 160 /100 mmHg

TTV: TD= 230/110 mmHg

HR= 80 kali per menit

HR= 110 kali per menit

RR= 46 kali per menit

RR= 46 kali per menit

S= 36,6

S= 36,6

Mata: KA -/-, SI -/-

Mata: KA -/-, SI -/-, katarak +/+

Mulut: mukosa oral basah

Mulut: mukosa oral basah

Leher: tidak tampak pembesaran KGB

Leher: tidak tampak pembesaran KGB

Jantung: Kesan kardiomegali (+), BJ I

Jantung: Kesan kardiomegali (+), BJ I

& II regular, murmur (-), gallop (-)

& II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru: Vesikular +/+, rhonki -/- ,

Paru: Vesikular +/+, rhonki -/- ,

wheezing -/-

wheezing -/-

Abdomen: nyeri tekan -

Abdomen: nyeri tekan -

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2s

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 s

PF Neurologis:

PF Neurologis:

- Tanda rangsang meningeal (-)

- Tanda rangsang meningeal (-)

- N. kranialis :

- N. kranialis :

N VII :

N VII :

Memejamkan mata rapat-rapat : simetris

Memejamkan mata rapat-rapat : simetris

Memperlihatkan gigi : bibir kanan

Memperlihatkan gigi : bibir kanan

tertinggal

tertinggal

N XII :

N XII :

Lidah

Lidah

Di dalam : miring ke kiri

Di dalam : miring ke kiri

Terjulur : miring ke kanan

4444

5555

3333

5555

Terjulur : miring ke kanan

- Motorik =

- Motorik =

- Refleks fisiologis = biceps +/+, triceps

- Refleks fisiologis = biceps +/+, triceps

+/+, patella +/+, achilles +/+

+/+, patella +/+, achilles +/+

- Refleks patologis=Hoffman Trommer - Refleks patologis=Hoffman Trommer

-/-, Babinski -/-, Gordon -/-, Schaeffer -/-, Babinski -/-, Gordon -/-, Schaeffer
-/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-

-/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-

A:

A:

Laki-laki, 50 tahun, HR2 HO 2, dengan

Hemiparesis

dextra

e.c.

Laki-laki, 50 tahun, HR2 HO 2, dengan

CVD Hemiparesis

dextra

e.c.

Hemoragik, dan hipokalemia

Hemoragik, dan hipokalemia

Diagnosis:

Diagnosis:

Klinis

Hemiparesis Klinis

CVD

Hemiparesis

dextra, parese N VII

dextra, parese N VII

dan XII

dan XII

Topis

: talamus kiri

Topis

: talamus kiri

Etiologi

: GPDO

Etiologi

: GPDO

Patologi

: perdarahan

Patologi

: perdarahan

P:

P:

IVFD Asering 100 cc/ 24 jam

IVFD Asering 100 cc/ 24 jam

Vitamin K 3 x1 amp IV

Vitamin K 3 x1 amp IV

Asam Traneksamat 3x1 amp IV

Asam Traneksamat 3x1 amp IV

Manitol 4x 125 cc

Manitol 4x 125 cc

Omeprazole 2x40 mg IV

Omeprazole 2x40 mg IV

KSR 2x1 tab PO

KSR 2x1 tab PO

Amlodipin 1x10 mg PO

Amlodipin 1x10 mg PO

Captopril 2x 50 mg PO

Captopril 2x 50 mg PO
-captopril extra 25 mg\
-PCT 500 mg