I.

Nama pemeriksa I

: Jennifer

Nama pemeriksa II

: Stevanie

Identitas Pasien
Nama

: Tn. Oey Siaw Hua

Umur

: 60tahun

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Tanggal masuk RS: 10 Agustus 2015

Tanggal periksa
II.

: 10Agustus 2015

Anamnesis (dilakukan secara auto dan alloanamnesis)

Keluhan utama

:Nyeri kepala sejak 5hari SMRS

Keluhan tambahan

: Lemas tubuh sisi sebelah kiri sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSAJ dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 5 hari
SMRS. Nyeri kepala dirasakan di seluruh bagian kepala, terutama di tengkuk dan
dirasakan seperti diikat. Nyeri kepala muncul setelah pasien terjatuh 5 hari SMRS.
Pasien terjatuh saat hendak ke WC dan sempat pingsan sebentar. Tak lama kemudian
pasien sadar namun mengeluhkan nyeri kepala.Nyeri kepala dirasakan semakin
memberat dan tidak membaik dengan istirahat maupun konsumsi obat anti nyeri.
Keluhan muntah disangkal.
3 hari SMRS pasien mengeluhkan lemah tubuh sisi sebelah kiri dan pasien
kesulitan berjalan. Keluhan bicara pelo dan mulut mencong disangkal. Nyeri kepala
yang dirasakan semakin memberat. Lemah sisi tubuh sebelah kiri dirasakan membaik
setelah pasien berobat (akupuntur), namun nyeri kepala yang dirasakan tidak kunjung
membaik.
Riwayat penyakit dahulu:
-

Riwayat tidak bisa melihat sejak tahun 2013.

Riwayat operasi katarak mata kiri tahun 2013 di RS Tarakan.

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat diabetes mellitus disangkal.
Terapi yang telah didapat :
Riwayat kebiasaan :
-Merokok sejak muda, 2 bungkus per hari.
Riwayat keluarga :

III.

Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal.

Riwayat diabetes mellitus pada keluarga disangkal.
Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal
Pemeriksaan Umum
Keadaan/kesan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS

: somnolen/GCS 14 (E3M6V5)

Kooperatif

: kurang kooperatif

Tipe badan

: astenis

Kelainan kongenital

:-

Tekanan darah kanan

: 150/80 mmHg

Tekanan darahkiri : 150/80 mmHg

Nadi

: 96 kali/menit

Suhu aksila

: 360C

Pernafasan

: 20 kali/menit

Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotis komunis: (+/-/-)/(+/-/-)
A. Temporalis

: (+/-/-)/(+/-/-)

A. Subklavia

: (+/-/-)/(+/-/-)

A. Dorsalis pedis : (+/-/-)/(+/-/-)

Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :
Kepala:

Kalvarium

: normocephali, tak tampak deformitas.

Wajah

: kesan simetris

Mata

: konjungtiva ananemis, sklera anikterik, OD tampak

katarak matur, OSpost op katarak

Hidung

: sekret -/-, septum di tengah

Mulut

: mukosa oral basah, kesan simetri

Telinga

: sekret -/-

Leher:
JVP
A. Karotis

: 5+2 cmH2O

: teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh

Kel. tiroid

: tidak teraba adanya pembesaran

Trakea

: terletak di tengah

Kelenjar/benjolan

: tidak teraba pembesaran KGB coli

Toraks:
Paru-paru
I : gerak dada simetris
P : gerak dada simetris
P : sonor+/+
A : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung
I : ictus tidak terlihat
P: ictus tidak teraba
P: kesan kardiomegali A: BJ I&II regular, murmur -, gallop Abdomen
I : tampak cembung
P : supel, nyeri tekan P : timpani di seluruh regio abdomen
A : bising usus (+) 6x/menit
Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Vesika urinaria

IV.

: tidak teraba

Genitalia eksterna

: tidak diperiksa

Ekstremitas

: CRT < 2 detik, edema pitting -

Sendi

: kesan baik

Kolumna vertebra

: kesan baik

Pemeriksaan Neurologis
1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk

:-

Kernig

:-

Brudzinski I

:-

Brudzinski II : 2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala

:+

Penglihatan kabur

: sdn

Bradikardia

:-

Papiledema

: sdn

N. I (kanan/kiri)

: Normosmia/Normosmia

N. II (kanan/kiri)

3. Saraf kranial

Asies visus

: 1/ / 1/

Lihat warna

: sdn

Kampus visus : sdn

Funduskopi
Warna papil

: sdn

Pembuluh darah :sdn

Batas papil

: sdn

N.III-IV-VI (kanan/kiri):
Kedudukan bola mata : kesan simetris, posisi bola mata di tengah
Ptosis

: -/-

Eks/enoftalmus

: tidak ada

Diplopia

: sdn

Gerak bola mata

Lateral

: sdn

Medial

: sdn

Atas

: sdn

Bawah

: sdn

Medial Bawah

: sdn

Pupil
bentuk/diameter
isokor
Refleks cahaya

: bulat, 4mm/4mm
: isokor
:

langsung

: sdn/-

tidak langsung

: sdn/-

Refleks akomodasi

: sdn

N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut

: +/+

Menggerakkan rahang

: +/+

Menggigit/mengunyah

: +/+

Sensorik [raba, suhu, nyeri]

Oftalmikus

: +/+

Maksilaris

: +/+

Mandibularis

: +/+

Refleks kornea

: +/+

Refleks maseter

:-

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah

: kesan simetris

Kerutan dahi

: +/+

Tutup mata rapat-rapat

: +/+

Kembungkan pipi

: +/+

Memperlihatkan gigi

: +/+

Mencucurkan bibir

: +/+

Rasa kecap 2/3 depan

:sdn

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

::-

Keseimbangan

:sdn

N. Koklearis
Tinitus

:-

Gesekan jari

: +/+

Tes Schwabach

: sdn

Tes Rinne

: sdn

Tes Weber

: sdn

N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan

:+

Batuk

:+

Refleks faring

:+

Arkus faring
Istirahat

: normal

Fonasi

: normal

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus)

: +/+

Angkat bahu (M. Trapezius)

: +/+

N. XII (kanan/kiri)
Disartria

:-

Posisi lidah
Di dalam mulut

: di tengah

Saat menjulur

: ditengah

Gerak lidah
Kekanan

:+

Kekiri

:+

Fasikulasi

:-

Atrofi

:-

4. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi

: 5/4

Retrofleksi

: 5/4

Abduksi

: 5/4

Aduksi

: 5/4

Lengan bawah
Fleksi

: 5/4

Ekstensi

: 5/4

Tangan
Fleksi

: 5/4

Ekstensi

: 5/4

Jari-jari
Fleksi

: 5/4

Ekstensi

: 5/4

Abduksi

: 5/4

Aduksi

: 5/4

Tungkai atas
Antefleksi

: 5/4

Retrofleksi

: 5/4

Abduksi

: 5/4

Aduksi

: 5/4

Tungkai bawah
Fleksi

: 5/4

Ekstensi

: 5/4

Kaki
Plantar fleksi

: 5/4

Dorsofleksi

: 5/4

Jari-jari
Fleksi

: 5/4

Ekstensi

: 5/4

Refleks
Biseps

: ++/++

Triseps

: ++/++

Patella

: ++/++

Achilles

: ++/++

Kulit dinding perut

Atas

:-

Tengah

:-

Bawah

:-

Otot dinding perut

:-

Patologis
Hoffman Tromner

: -/-

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaeffer

: -/-

B. Klonus
Lutut

: -/-

Tumit

: -/-

C. Tonus
Lengan
Istirahat

: normotonus / normotonus

Gerakan pasif

:normotonus / normotonus

Tungkai

D. Trofik

Istirahat

: normotonus / normotonus

Gerakan pasif

: normotonus / normotonus

: eutrofik

E. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis
Duduk

: sdn

Berdiri

: sdn

Intention tremor

: sdn

Disdiadokokinesia

: sdn

Rebound phenomena

:-

Dinamis
Telunjuk-telunjuk

: sdn

Telunjuk-hidung

: sdn

Tumit-tumit

: kesan baik

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan

: +/+/+

Tungkai

: +/+/+

Tubuh

: +/+/+

Dalam :
Rasa gerak

: +/+

Rasa getar

: +/+

Diskriminasi 2 titik

: +/+

Sikap dan arah

: +/+

6. Sistem otonom
Miksi

:+

Defekasi

:+

Sekresi keringat

:+

7. Fungsi luhur
Afasia motorik

:-

Afasia sensorik

:-

Daya ingat, menghitung : sdn

Apraksia

:-

8. Tanda-tanda regresi

V.

Refleks glabela

:-

Refleks mencucur (snout)

:-

Refleks pegang

:-

Pemeriksaan penunjang

CT scan kepala non kontras 10/08/2015:

- Tampak lesi hipo-hiperdens berbentuk crescent dengan ketebalan

1,97 cm di subkalvaria frontotemporoparietal kanan yang menyebabkan pergesaran garis
tengah sejauh 1,53 cm ke kiri. Ventrikel lateralis kanan dan ventrikel tiga menyempit.
- Kesimpulan: gambaran perdarahan subdural akut awal dengan
ketebalan 1,97 cm di subkalvaria frontotemporoparietal kanan yang menyebabkan
pergeseran garis tengah sejauh 1,53 cm ke kiri.
Foto toraks AP (10/08/2015):

Corakan bronkovesikular ramai.

Tidak tampak kardiomegali.

Pemeriksaan Laboratorium (10/08/2015)

Hemoglobin

14,9 g/dL

Hematokrit

45%

Leukosit

13.500 sel/L

Trombosit

195.000 sel/L

SGOT

18 IU/L

SGPT

5 IU/L

Natrium

143 mmol/L

Kalium

4,18 mmol/L

Kalsium

1,1 mmol/L

Klorida

115 mmol/L

Ureum

26 mg/dL

Kreatinin

1,0 mg/dL

GDS

122 mg/dL

PT

13,1 detik

aPTT

28,5 detik

D-dimer

0,38 g/mL

HBsAg

(-)

Anti HCV total

(-)

Anti HIV

(-)

Ringkasan

Pasien laki-laki, usia 60 tahun, datang ke IGD RSAJ dengan keluhan utama nyeri
kepala yang dirasakan sejak 5 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan di seluruh bagian
kepala, terutama di bagian leher belakang, dirasakan seperti diikat. Nyeri kepala muncul
setelah trauma kepala yang terjadi 5 hari SMRS, disertai riwayat pingsan. Keluhan
muntah disangkal. Nyeri kepala dirasakan semakin memberat, dan disertai lemah sisi
tubuh sebelah kiri sejak 3 hari SMRS. Riwayat operasi katarak mata kiri 2 tahun yang
lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/80, suhu 360C, laju nafas
20x/menit, nadi 96x/menit. GCS E3M6V5 (14), kesadaran somnolen. Tanda rangsang
meningeal tidak ditemukan, terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri
kepala. Pemeriksaan neurologis kesan hemiparese sinistra. Pemeriksaan penunjang CT
scan non kontras didapatkan gambaran perdarahan subdural subakut awal dengan
ketebalan 1,97 cm di subkalvaria frontotemporoparietal kanan yang menyebabkan
pergeseran garis tengah sejauh 1,53 cm ke kiri.
Klinis

:nyeri kepala, hemiparesis sinistra.

Topis

: lobus frontotemporoparietal dekstra.

Etiologi

: trauma

Patologi

: perdarahan

Assessment: laki-laki, 60 tahun dengan perdarahan subdural ec trauma kepala.

Diagnosis Banding
Diagnosis Tambahan
Hipertensi grade I.
Katarak matur ocular dekstra.
Tata laksana
- IVFD Manitol 20% loading 250 cc dilanjutan dengan 4 x 125 cc.
- Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Vitamin K 3 x 1 amp IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Captopril 3 x 25 mg via NGT
Konsul ke bagian bedah saraf CITO pro kraniotomi

dekompresi.

13 Agustus 2015

14 Agustus 2015

S:

S:

Nyeri kepala (+) VAS 6

Nyeri kepala (+) VAS 4

Kelemahan sisi kirimembaik

Kelemahan sisi kiri membaik

O:

O:

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Tekanan Darah: 140/79 mmHg

Tekanan Darah: 172/79 mmHg

Nadi: 79 x/menit

Nadi: 72 x/menit

Respiratory Rate: 12x/mnt

Respiratory Rate: 12x/mnt

Suhu: 36,90C

Suhu: 36,80C

TRM: -

TRM: -

N I: -/-

N I: -/-

N II: OD 1/ , OS 1/

N II: OD 1/ , OS 1/

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N V: kesan baik

N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:

Motorik:

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Refleks Fisiologis :

Refleks Fisiologis :

Biceps : +/+

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :

Refleks Patologis :

Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/-

Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/-

Chaddock : -/Tromner : -/-

Gordon : -/-

Hoffman-

Chaddock : -/Tromner : -/-

Gordon : -/-

Hoffman-

Klonus: -/-

Klonus: -/-

Tonus: normotonus/normotonus

Tonus: normotonus/normotonus

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Intention tremor: sdn

Intention tremor: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Tumit-tumit: kesan baik

Tumit-tumit: kesan baik

Sistem Otonom:

Sistem Otonom:

Miksi: +

Miksi: +

Defekasi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +

Sekret keringat: +

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

E: trauma

E: trauma

P: perdarahan

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-4, POD-2, dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

A:laki-laki, 60 tahun, HR-5, POD-3, dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

P:

P:

Saraf:

Saraf:

IVFD Manitol 4 x 125 cc.

IVFD Asering 1000cc/24 jam

Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Diet sonde makanan 150kkal, entramix

3x150kkal

Vitamin K 3 x 1 amp IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Captopril 3 x 25 mg via NGT

Manitol 20% 4 x 125 cc.

Asam traneksamat 3 x 500 mg IV
Vitamin K 3 x 1 amp IV

Bedah saraf (instruksi post OP):

Bedrest dengan elevasi kepala 300

Omeprazole 2 x 40 mg IV
Captopril 3 x 25 mg SL

IVFD RL 3000 cc/24 jam

Diet sesuai toleransi
Asam traneksamat 3 x 500 mg IV
Vitamin K 3 x 1 amp IV
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV
Tramal 200 mg drip/24 jam
Brainact 3 x 500 mg IV
Phenytoin 3 x 100 mg drip
Vitamin C 2 x 1 gram

Bedah saraf
Bedrest dengan elevasi kepala 300
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV
Tramal 200 mg drip/24 jam
Brainact 3 x 500 mg IV
Phenytoin 3 x 100 mg drip
Vitamin C 2 x 1 gram

Hasil Laboratorium

Hasil Laboratorium

13 Agustus 2015 (post op)

14 Agustus 2015 (post op)

GDS pk 05.00: 102 mg/dL

GDS pk 05.00: 87 mg/dL

14 Agustus 2015

15 Agustus 2015

S:

S:

Nyeri kepala (+) VAS 4

Nyeri kepala (+) VAS 3

Kelemahan sisi kiri membaik

Kelemahan sisi kiri membaik

O:

O:

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Tekanan Darah: 172/79 mmHg

Tekanan Darah: 122/68 mmHg

Nadi: 72 x/menit

Nadi: 62-98 x/menit

Respiratory Rate: 12x/mnt

Respiratory Rate: 12x/mnt

Suhu: 36,80C

Suhu: 36,50C

TRM: -

TRM: -

N I: -/-

N I: -/-

N II: OD 1/ , OS 1/

N II: OD 1/ , OS 1/

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N V: kesan baik

N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:

Motorik:

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Refleks Fisiologis :

Refleks Fisiologis :

Biceps : +/+

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :

Refleks Patologis :

Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/-

Babinski : -/-

Schaeffer : -/-

Chaddock : -/Tromner : -/-

Gordon : -/-

Hoffman-

Oppenheim : -/-

Klonus: -/-

Chaddock : -/Tromner : -/-

Gordon : -/-

Tonus: normotonus/normotonus

Klonus: -/-

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Tonus: normotonus/normotonus

Intention tremor: sdn

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Telunjuk-telunjuk: sdn

Intention tremor: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Tumit-tumit: kesan baik

Telunjuk-hidung: sdn

Sistem Otonom:

Tumit-tumit: kesan baik

Miksi: +

Sistem Otonom:

Defekasi: +

Miksi: +

Sekret keringat: +

Defekasi: +

Hoffman-

Sekret keringat: +
K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

E: trauma

E: trauma

P: perdarahan

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-5, POD-3, dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

A:laki-laki, 60 tahun, HR-5, POD-3, dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

P:

P:

Saraf:

Saraf:

IVFD Asering 1000cc/24 jam

IVFD Asering 1000cc/24 jam

Diet sonde makanan 150kkal,

3x150kkal

entramix Diet sonde makanan 150kkal, entramix

3x150kkal, bubur sumsum

Manitol 20% 4 x 125 cc.

Manitol 20% 4 x 125 cc.

Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Vitamin K 3 x 1 amp IV

Vitamin K 3 x 1 amp IV

Omeprazole 2 x 40 mg IV

Omeprazole 2 x 40 mg IV

Captopril 3 x 25 mg SL

Captopril 3 x 25 mg SL

Bedah saraf

Bedah saraf

Bedrest dengan elevasi kepala 300

Bedrest dengan elevasi kepala 300

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV

Tramal 200 mg drip/24 jam

Tramadol 200 mg drip/24 jam

Brainact 3 x 500 mg IV

Brainact 3 x 500 mg IV

Phenytoin 3 x 100 mg drip

Phenytoin 3 x 100 mg drip

Vitamin C 2 x 1 gram

Vitamin C 2 x 1 gram

Hasil Laboratorium

Hasil Laboratorium

14 Agustus 2015 (post op)

15 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 87 mg/dL

GDS pk 05.00: 62 mg/dL

15 Agustus 2015

16 Agustus 2015

S:

S:

Nyeri kepala (+) VAS 3

Nyeri kepala (+) kadang-kadang, VAS 2

Kelemahan sisi kiri membaik

Kelemahan sisi kiri membaik, mata pegal

O:

O:

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Tekanan Darah: 122/68 mmHg

Tekanan Darah: 136/79 mmHg

Nadi: 62-98 x/menit

Nadi: 104 x/menit

Respiratory Rate: 12x/mnt

Respiratory Rate: 19x/mnt

Suhu: 36,50C

Suhu: 36,60C

TRM: -

TRM: -

N I: -/-

N I: -/-

N II: OD 1/ , OS 1/

N II: OD 1/ , OS 1/

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N V: kesan baik

N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:

Motorik:

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Refleks Fisiologis :

Refleks Fisiologis :

Biceps : +/+

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :

Refleks Patologis :

Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/-

Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Hoffman-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Hoffman-

Tromner : -/-

Tromner : -/-

Klonus: -/-

Klonus: -/-

Tonus: normotonus/normotonus

Tonus: normotonus/normotonus

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Intention tremor: sdn

Intention tremor: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Tumit-tumit: kesan baik

Tumit-tumit: kesan baik

Sistem Otonom:

Sistem Otonom:

Miksi: +

Miksi: +

Defekasi: +

Defekasi: +

Sekret keringat: +

Sekret keringat: +

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

E: trauma

E: trauma

P: perdarahan

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-6, POD-4, dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

A:laki-laki, 60 tahun, HR-7, POD-5, dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

P:

P:

Saraf:

Saraf:

IVFD Asering 1000cc/24 jam

IVFD Asering 3000cc/24 jam

Diet sonde makanan 150kkal,

3x150kkal, bubur sumsum
Manitol 20% 4 x 125 cc.
Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

entramix Diet oral bebas

Manitol 20% 4 x 125 cc (H7)
Asam traneksamat 3 x 500 mg IV (H7)
Vitamin K 3 x 1 amp IV (H7)

Vitamin K 3 x 1 amp IV

Omeprazole 2 x 40 mg IV

Omeprazole 2 x 40 mg IV

Captopril 3 x 25 mg SL

Captopril 3 x 25 mg SL

Laxadine 4 x 15 cc

Bedah saraf

Bedah saraf

Bedrest dengan elevasi kepala 300

Bedrest dengan elevasi kepala 300

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV

Tramadol 200 mg drip/24 jam

Tramadol 200 mg drip/24 jam

Brainact 3 x 500 mg IV

Brainact 3 x 500 mg IV

Phenytoin 3 x 100 mg drip

Phenytoin 3 x 100 mg drip

Vitamin C 2 x 1 gram

Vitamin C 2 x 1 gram

Hasil Laboratorium
15 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 62 mg/dL

17 Agustus 2015

18 Agustus 2015

S:

S:

Nyeri kepala (+), mata pegal

Nyeri kepala (+) minimal hilang timbul, mata bram,

nyeri tungkai kanan minimal, VAS 2-3

O:

O:

Keadaan Umum: tampak sakit

sedang

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS: CM, GCS

15(E4M6V5)

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Tekanan Darah: 134/81 mmHg

Tekanan Darah: 147/95 mmHg

Nadi: 65 x/menit

Nadi: 80x/menit

Respiratory Rate: 12x/mnt

Respiratory Rate: 20x/mnt

Suhu: 37,10C

Suhu: 37,10C

TRM: -

Urin output: 1.64 cc/kg/jam

N I: -/-

TRM: -

N II: OD 1/ , OS 1/

N I: kesan baik

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan

baik mengikuti sumber cahaya

N II: OD 1/ , OS 1/

N V: kesan baik

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik mengikuti

sumber cahaya

N VII: kesan baik

N V: kesan baik

N VIII: kesan baik

N VII: kesan baik

Motorik:

N VIII: kesan baik

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Motorik:

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Refleks Fisiologis :

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Biceps : +/+

Refleks Fisiologis :

Triceps : +/+

Biceps : +/+

Patella : +/+

Triceps : +/+

Achiles +/+

Patella : +/+

Refleks Patologis :

Achiles +/+

Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/-

Refleks Patologis :

Chaddock : -/- Gordon : -/Hoffman-Tromner : -/Klonus: -/-

Babinski : -/-

Schaeffer : -/-

Oppenheim : -/-

Chaddock : -/-/-

Gordon : -/-

Hoffman-Tromner :

Tonus: normotonus/normotonus

Klonus: -/-

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Tonus: normotonus/normotonus

Intention tremor: sdn

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Telunjuk-telunjuk: sdn

Intention tremor: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Tumit-tumit: kesan baik

Telunjuk-hidung: sdn

Sistem Otonom:

Tumit-tumit: kesan baik

Miksi: +

Sistem Otonom:

Defekasi: +

Miksi: +

Sekret keringat: +

Defekasi: +
Sekret keringat: +

Hasil ekspertise CT scan

Post craniotomy terpasang drain di subclavia
frontoparietal kanan: saat ini SDH hemisfer cerebri
kanan berkurang dengan ketebalan menjadi +/- 0.8 cm,
edema cerebri kanan berkurang, midline shift ke kiri
jauh berkurang dan pendesakan system ventrikel
berkurang
K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan)

T: lobus frontotemporoparietal
dekstra.

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

E: trauma

E: trauma
P: perdarahan

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-9, POD-7dengan post

A:laki-laki, 60 tahun, HR-7, POD-5, kraniotomi dekompresi a/i perdarahan subdural ec
dengan post kraniotomi dekompresi trauma kepala.
a/i perdarahan subdural ec trauma
kepala.
P:

P:

Saraf:

Saraf:

IVFD Asering 3000cc/24 jam

IVFD Asering 3000cc/24 jam

Diet oral bebas

Diet oral bebas

Manitol 20% 3 x 125 cc (H7)

Manitol 20% 3 x 125 cc

Asam traneksamat 3 x 500 mg IV Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

(H7)
Vitamin K 3 x 1 amp IV
Vitamin K 3 x 1 amp IV (H7)
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Captopril 3 x 25 mg SL
Captopril 3 x 25 mg SL
Laxadine 4 x 15 cc
Laxadine 4 x 15 cc
Klisma dengan gliserin
AFF NGT (15/08/2015)
AFF NGT (15/08/2015)
Bedah saraf
Bedrest dengan elevasi kepala 30
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV
Tramadol 200 mg drip/24 jam
Brainact 3 x 500 mg IV
Phenytoin 3 x 100 mg drip
Vitamin C 2 x 1 gram

Anes : Sedacum Stop

Bedah saraf
0

Bedrest dengan elevasi kepala 300

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H7)
Tramadol 200 mg drip/24 jam
Brainact 3 x 500 mg IV
Phenytoin 3 x 100 mg drip
Vitamin C 2 x 1 gram

Anes : Sedacum Stop

Paracetamol 3x1 gr IV
Hasil Laboratorium
17 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 78 mg/dL

18 Agustus 2015
S:
Nyeri kepala (+) minimal hilang
timbul, mata bram, nyeri tungkai
kanan minimal, VAS 2-3

19 Agustus 2015
S: demam sejak kemarin malam, nyeri tungkai VAS 4,
nyeri kepala minimal hilang timbul, mata buram

O:

O:

Keadaan Umum: tampak sakit

sedang

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Kesadaran/GCS: CM, GCS

15(E4M6V5)

Tekanan Darah: 124/60 mmHg

Tekanan Darah: 147/95 mmHg

Nadi: 96x/menit

Nadi: 80x/menit

Respiratory Rate: 16x/mnt

Respiratory Rate: 20x/mnt

Suhu: 38,10C

Suhu: 37,10C

Urin output: 1.22 cc/kg/jam

Urin output: 1.64 cc/kg/jam

TRM: N I: kesan baik
N II: OD 1/ , OS 1/

Pemeriksaan Umum
Extremitas:
Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri tekan ++

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan

baik mengikuti sumber cahaya

TRM: -

N V: kesan baik

N I: kesan baik

N VII: kesan baik

N II: OD 1/ , OS 1/

N VIII: kesan baik

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik mengikuti

sumber cahaya

Motorik:
Ekstremitas Atas: 5555/5555

N V: kesan baik

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

N VII: kesan baik

Refleks Fisiologis :

N VIII: kesan baik

Biceps : +/+

Motorik:

Triceps : +/+

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Patella : +/+

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Achiles +/+

Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis :

Biceps : +/+

Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/-

Triceps : +/+
Patella : +/+

Chaddock : -/- Gordon : -/Hoffman-Tromner : -/-

Achiles +/+

Klonus: -/-

Refleks Patologis :

Tonus: normotonus/normotonus

Babinski : -/-

Schaeffer : -/-

Oppenheim : -/-

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Chaddock : -/-/-

Gordon : -/-

Hoffman-Tromner :

Intention tremor: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn
Telunjuk-hidung: sdn
Tumit-tumit: kesan baik
Sistem Otonom:
Miksi: +
Defekasi: +
Sekret keringat: +

Klonus: -/Tonus: normotonus/normotonus

Koordinasi dan fungsi serebelar:
Intention tremor: sdn
Telunjuk-telunjuk: sdn
Telunjuk-hidung: sdn
Tumit-tumit: kesan baik
Sistem Otonom:
Miksi: +
Defekasi: Sekret keringat: +

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

(perbaikan)

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra (perbaikan), suspek

selulitis?

T: lobus frontotemporoparietal
dekstra.

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

E: trauma
P: perdarahan
A:laki-laki, 60 tahun, HR-9, POD7dengan post kraniotomi
dekompresi a/i perdarahan subdural
ec trauma kepala.

E: trauma
P: perdarahan
A:laki-laki, 60 tahun, HR-10, POD-8 dengan post
kraniotomi dekompresi a/i perdarahan subdural ec
trauma kepala.

P:
Saraf:
IVFD Asering 3000cc/24 jam
Diet oral bebas
Manitol 20% 2 x 125 cc
Asam traneksamat 3 x 500 mg caps
Vitamin K 3 x 1 tab (ganti PO)
Omeprazole 2 x 20 mg PO (ganti PO)
Phenytoin 3 x 1 caps (ganti PO)
Tramadol 2 x 50 mg IV
Captopril 3 x 25 mg SL
Laxadine 4 x 15 cc
Citicolin 3 x 500 mg IV
AFF NGT (15/08/2015)

Bedah saraf
Diet oral bebas

Mobilisasi duduk
Manitol 20% 2 x 125 cc
Asam traneksamat 3 x 500 mg caps
Vitamin K 3 x 1 tab (ganti PO)
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H7)
Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)
PCT 3x1 tab
Phenytoin 3 x 1 caps (ganti PO)
Vitamin C 2 x 1 gram (IV)
Aff drain
Bladder training

Anes : Sedacum Stop

Hasil Laboratorium
18 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 92

19 Agustus 2015

20 Agustus 2015

S: demam sejak kemarin malam, nyeri tungkai

VAS 4, nyeri kepala minimal hilang timbul,
mata buram

S: demam 1 periode semalam, nyeri tungkai

berkurang VAS 3. Nyeri kepala minimal hilang
timbul VAS 3

O:

O:

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Tekanan Darah: 124/60 mmHg

Tekanan Darah: 126/74 mmHg

Nadi: 96x/menit

Nadi: 88x/menit

Respiratory Rate: 16x/mnt

Respiratory Rate: 16x/mnt

Suhu: 38,10C

Suhu: 37.30C

Urin output: 1.22 cc/kg/jam

Urin output: 1.22 cc/kg/jam

Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum

Extremitas:

Extremitas:

Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri

tekan ++

Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri

tekan ++

TRM: -

TRM: -

N I: kesan baik

N I: kesan baik

N II: OD 1/ , OS 1/

N II: OD 1/ , OS 1/

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N V: kesan baik

N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:

Motorik:

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Refleks Fisiologis :

Refleks Fisiologis :

Biceps : +/+

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :

Refleks Patologis :

Babinski : -/: -/-

Schaeffer : -/-

Oppenheim Babinski : -/: -/-

Schaeffer : -/-

Oppenheim

Chaddock : -/Tromner : -/-

Gordon : -/-

Hoffman-

Gordon : -/-

Hoffman-

Chaddock : -/Tromner : -/-

Klonus: -/-

Klonus: -/-

Tonus: normotonus/normotonus

Tonus: normotonus/normotonus

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Intention tremor: sdn

Intention tremor: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Tumit-tumit: kesan baik

Tumit-tumit: kesan baik

Sistem Otonom:

Sistem Otonom:

Miksi: +

Miksi: +

Defekasi: -

Defekasi: -

Sekret keringat: +

Sekret keringat: +

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

(perbaikan), suspek selulitis?

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

(perbaikan), flebitis cruris dekstra

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

E: trauma

E: trauma

P: perdarahan

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-10, POD-8 dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

A:laki-laki, 60 tahun, HR-11, POD-9 dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

P:

P:

Saraf:

Saraf:

IVFD Asering 3000cc/24 jam

IVFD Asering 3000cc/24 jam

Diet oral bebas

Diet oral bebas

Manitol 20% 2 x 125 cc

Manitol 20% 2 x 125 cc

Asam traneksamat 3 x 500 mg caps

Asam traneksamat 3 x 500 mg caps

Vitamin K 3 x 1 tab (ganti PO)

Vitamin K 3 x 1 tab (ganti PO)

Omeprazole 2 x 20 mg PO (ganti PO)

Omeprazole 2 x 20 mg PO (ganti PO)

Phenytoin 3 x 1 caps (ganti PO)

Phenytoin 3 x 1 caps (ganti PO)

Tramadol 2 x 50 mg IV

Tramadol 2 x 50 mg IV

Captopril 3 x 25 mg SL

Captopril 3 x 25 mg SL

Laxadine 4 x 15 cc

Laxadine 4 x 15 cc

Citicolin 3 x 500 mg IV

Citicolin 3 x 500 mg IV

AFF NGT (15/08/2015)

AFF NGT (15/08/2015)

Bedah saraf

Bedah saraf

Diet oral bebas

Diet oral bebas

Mobilisasi duduk

Mobilisasi duduk

Manitol 20% 2 x 125 cc

Manitol 20% 2 x 125 cc

Asam traneksamat 3 x 500 mg caps

Asam traneksamat 3 x 500 mg caps

Vitamin K 3 x 1 tab (ganti PO)

Vitamin K 3 x 1 tab (ganti PO)

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H7)

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H7)

Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)

Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)

PCT 3x1 tab

PCT 3x1 tab kembali ke IV

Phenytoin 3 x 1 caps (ganti PO)

Phenytoin 3 x 1 caps (ganti PO)

Vitamin C 2 x 1 gram (IV)

Vitamin C 2 x 1 gram (IV)

Aff drain

Aff drain

Bladder training

Bladder training

Anes : Sedacum Stop

Anes : Sedacum Stop

Hasil Laboratorium

Hasil Laboratorium

18 Agustus 2015

19 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 92

GDS pk 05.00: 95

20 Agustus 2015

21 Agustus 2015

S: demam 1 periode semalam, nyeri tungkai

berkurang VAS 3. Nyeri kepala minimal hilang
timbul VAS 3

S: demam hilang timbul, nyeri pada mata

seperti pegal VAS 2-3, nyeri tungkai VAS 3

O:

O:

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)

Tekanan Darah: 126/74 mmHg

Tekanan Darah: 130/70 mmHg

Nadi: 88x/menit

Nadi: 100x/menit

Respiratory Rate: 16x/mnt

Respiratory Rate: 20x/mnt

Suhu: 37.30C

Suhu: 38.10C

Urin output: 1.22 cc/kg/jam

Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Umum

Extremitas:

Extremitas:
Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri
tekan ++

Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri

tekan ++

TRM: TRM: -

N I: kesan baik

N I: kesan baik

N II: OD 1/ , OS 1/

N II: OD 1/ , OS 1/

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik

mengikuti sumber cahaya

N V: kesan baik

N V: kesan baik

N VII: kesan baik

N VII: kesan baik

N VIII: kesan baik

N VIII: kesan baik

Motorik:

Motorik:

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Atas: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Ekstremitas Bawah: 5555/5555

Refleks Fisiologis :

Refleks Fisiologis :

Biceps : +/+

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Patella : +/+

Achiles +/+

Achiles +/+

Refleks Patologis :

Refleks Patologis :

Babinski : -/: -/-

Schaeffer : -/-

Oppenheim

Chaddock : -/Tromner : -/-

Gordon : -/-

Hoffman-

Babinski : -/: -/-

Schaeffer : -/-

Chaddock : -/Tromner : -/-

Gordon : -/-

Klonus: -/-

Oppenheim
Hoffman-

Klonus: -/Tonus: normotonus/normotonus

Tonus: normotonus/normotonus

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Intention tremor: sdn

Intention tremor: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Telunjuk-telunjuk: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Telunjuk-hidung: sdn

Tumit-tumit: kesan baik

Tumit-tumit: kesan baik

Sistem Otonom:

Sistem Otonom:

Miksi: +

Miksi: +

Defekasi: -

Defekasi: -

Sekret keringat: +

Sekret keringat: +
K: nyeri kepala, hemiparese sinistra
(perbaikan), flebitis cruris dekstra

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

(perbaikan), flebitis cruris dekstra

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

T: lobus frontotemporoparietal dekstra.

E: trauma

E: trauma

P: perdarahan

P: perdarahan

A:laki-laki, 60 tahun, HR-11, POD-9 dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

A:laki-laki, 60 tahun, HR-12, POD-10 dengan

post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala dan flebitis cruris
dextra

P:

P:

Saraf:

Bedah Saraf:

IVFD Asering 3000cc/24 jam

Rawat dalam bangsal

Diet oral bebas

Mobilisasi aktif

Manitol 20% 2 x 125 cc

IVFD Asering 3000cc/24 jam

Asam traneksamat 3 x 500 mg caps

Asam traneksamat 3 x 500 mg caps

Vitamin K 3 x 1 tab (ganti PO)

Vitamin K 3 x 1 tab

Omeprazole 2 x 20 mg PO (ganti PO)

Vitamin C 2 x 1 gram (IV)

Phenytoin 3 x 1 caps (ganti PO)

Phenytoin 3 x 1 caps

Tramadol 2 x 50 mg IV

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H9)

Captopril 3 x 25 mg SL

Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)

Laxadine 4 x 15 cc

PCT drip stop

Citicolin 3 x 500 mg IV

AFF NGT (15/08/2015)

AFF NGT (15/08/2015)

Neuro
Bedah saraf

Captopril 3 x 25 mg SL

Diet oral bebas

Laxadine 4 x 15 cc

Mobilisasi duduk

Citicolin 3 x 500 mg IV

Manitol 20% 2 x 125 cc

Manitol 1x125 cc

Asam traneksamat 3 x 500 mg caps

Tramadol 2x50 mg IV

Vitamin K 3 x 1 tab (ganti PO)

Omeprazole 2x20 mg PO

Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H7)

PCT 3x1 gr IV

Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)

PCT 3x1 tab kembali ke IV

Anes : Sedacum Stop

Phenytoin 3 x 1 caps (ganti PO)

Vitamin C 2 x 1 gram (IV)
Aff drain
Bladder training

Anes : Sedacum Stop

Hasil Laboratorium

Hasil Laboratorium

19 Agustus 2015

20 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 95

GDS pk 05.00: 195

21 Agustus 2015
S: demam hilang timbul, nyeri pada mata
seperti pegal VAS 2-3, nyeri tungkai VAS 3

22 Agustus 2015
S: demam 1 periode kemarin dan pagi ini.
Nyeri tungkai VAS 5 (meningkat), nyeri pada
wajah sebelah kiri terutama sekitar mata,
hidung dan mulut. Belum BAB sejak 3 hari
yang lalu.

O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)
Tekanan Darah: 130/70 mmHg
Nadi: 100x/menit
Respiratory Rate: 20x/mnt
Suhu: 38.10C

O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)
Tekanan Darah: 150/100 mmHg
Nadi: 88x/menit
Respiratory Rate: 24x/mnt
Suhu: 38.10C

Pemeriksaan Umum
Extremitas:
Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri
tekan ++
TRM: N I: kesan baik
N II: OD 1/ , OS 1/
N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik
mengikuti sumber cahaya
N V: kesan baik
N VII: kesan baik
N VIII: kesan baik
Motorik:
Ekstremitas Atas: 5555/5555
Ekstremitas Bawah: 5555/5555
Refleks Fisiologis :
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Patella : +/+
Achiles +/+
Refleks Patologis :

Pemeriksaan Umum
Extremitas:
Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri
tekan ++
TRM: N I: kesan baik
N II: OD 1/ , OS 1/
N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik
mengikuti sumber cahaya
N V: kesan baik
N VII: kesan baik
N VIII: kesan baik
Motorik:
Ekstremitas Atas: 5555/5555
Ekstremitas Bawah: 5555/5555
Refleks Fisiologis :
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Patella : +/+
Achiles +/+
Refleks Patologis :
Babinski : -/Schaeffer : -/-

Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/Chaddock : -/- Gordon : -/HoffmanTromner : -/Klonus: -/Tonus: normotonus/normotonus
Koordinasi dan fungsi serebelar:
Intention tremor: sdn
Telunjuk-telunjuk: sdn
Telunjuk-hidung: sdn
Tumit-tumit: kesan baik
Sistem Otonom:
Miksi: +
Defekasi: Sekret keringat: +
K: nyeri kepala, hemiparese sinistra
(perbaikan), flebitis cruris dekstra
T: lobus frontotemporoparietal dekstra.
E: trauma
P: perdarahan
A:laki-laki, 60 tahun, HR-12, POD-10 dengan
post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.

Oppenheim : -/Chaddock : -/- Gordon : -/Tromner : -/Klonus: -/Tonus: normotonus/normotonus

Koordinasi dan fungsi serebelar:
Intention tremor: sdn
Telunjuk-telunjuk: sdn
Telunjuk-hidung: sdn
Tumit-tumit: kesan baik
Sistem Otonom:
Miksi: +
Defekasi: Sekret keringat: +

Hoffman-

P:
Bedah Saraf:
Rawat dalam bangsal
Mobilisasi aktif
IVFD Asering 3000cc/24 jam
Asam traneksamat 3 x 500 mg caps
Vitamin K 3 x 1 tab
Vitamin C 2 x 1 gram (IV)
Phenytoin 3 x 1 caps
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H9)
Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)
PCT drip stop
AFF NGT (15/08/2015)

K: nyeri kepala, hemiparese sinistra

(perbaikan), flebitis cruris dekstra
T: lobus frontotemporoparietal dekstra.
E: trauma
P: perdarahan
A:laki-laki, 60 tahun, HR-13, POD-11 dengan
post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala dan flebitis cruris
dextra
P:
Bedah Saraf:
Rawat dalam bangsal
Mobilisasi aktif
IVFD Asering 3000cc/24 jam
Asam traneksamat 3 x 500 mg caps
Vitamin K 3 x 1 tab
Vitamin C 2 x 1 gram (IV)
Phenytoin 3 x 1 caps
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H10)
Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)
PCT drip stop
AFF NGT (15/08/2015)

Neuro
Captopril 3 x 25 mg SL
Laxadine 4 x 15 cc
Citicolin 3 x 500 mg IV
Manitol 1x125 cc
Tramadol 2x50 mg IV
Omeprazole 2x20 mg PO
PCT 3x1 gr IV

Neuro
Captopril 3 x 25 mg SL
Laxadine 4 x 15 cc
Citicolin 3 x 500 mg IV
Manitol 1x125 cc
PCT 500 mg tab PO K/P (S > 37.5)
Metronidazole 3x500 mg IV (H2)
Konsul spesialis mata

Anes : Sedacum Stop

Anes : Sedacum Stop

Hasil Laboratorium
20 Agustus 2015

Hasil Laboratorium
21 Agustus 2015

GDS pk 05.00: 195

Hb: 10,3 g/dl

Ht: 29%
Leukosit: 11.9 rb/ L
Trombosit: 435 rb/ L
LED: 92 mm/jam
Hitung jenis
Basofil: 0%
Eosinofil: 1%
Batang: 2%
Segmen: 76%
Limfosit: 14%
Monosit: 7%
Albumin: 3.53 g/dl
SGOT/SGPT: 101/35 U/L
Elektrolit
Na/ K/ Ca/ Cl: 138/ 3.09/ 1.09/ 107 mmol/L
Fungsi Ginjal:
Ur/Kr: 18/0.9 mg/dl

22 Agustus 2015
S: demam 1 periode kemarin dan pagi ini.
Nyeri tungkai VAS 5 (meningkat), nyeri pada
wajah sebelah kiri terutama sekitar mata,
hidung dan mulut. Belum BAB sejak 3 hari
yang lalu.

23 Agustus 2015
S: demam sudah tidak ada (s: 36,1), nyeri
tungkai menurun VAS 2, nyeri pada wajah
kanan terutama masih tapi menurun VAS 3,
belum BAB 4 hari, nyeri perut (-)

O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)
Tekanan Darah: 150/100 mmHg
Nadi: 88x/menit
Respiratory Rate: 24x/mnt
Suhu: 38.10C

O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi: 84x/menit
Respiratory Rate: 20x/mnt
Suhu: 36,10C

Pemeriksaan Umum
Extremitas:

Pemeriksaan Umum

Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri

tekan ++
TRM: N I: kesan baik
N II: OD 1/ , OS 1/
N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik
mengikuti sumber cahaya
N V: kesan baik
N VII: kesan baik
N VIII: kesan baik
Motorik:
Ekstremitas Atas: 5555/5555
Ekstremitas Bawah: 5555/5555
Refleks Fisiologis :
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Patella : +/+
Achiles +/+
Refleks Patologis :
Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/Chaddock : -/- Gordon : -/HoffmanTromner : -/Klonus: -/Tonus: normotonus/normotonus
Koordinasi dan fungsi serebelar:
Intention tremor: sdn
Telunjuk-telunjuk: sdn
Telunjuk-hidung: sdn
Tumit-tumit: kesan baik
Sistem Otonom:
Miksi: +
Defekasi: Sekret keringat: +
K: nyeri kepala, hemiparese sinistra
(perbaikan), flebitis cruris dekstra
T: lobus frontotemporoparietal dekstra.
E: trauma
P: perdarahan
A:laki-laki, 60 tahun, HR-13, POD-11 dengan
post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala dan flebitis cruris
dextra
P:

Extremitas:
Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri
tekan ++
TRM: N I: kesan baik
N II: OD 1/ , OS 1/
N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik
mengikuti sumber cahaya
N V: kesan baik
N VII: kesan baik
N VIII: kesan baik
Motorik:
Ekstremitas Atas: 5555/5555
Ekstremitas Bawah: 5555/5555
Refleks Fisiologis :
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Patella : +/+
Achiles +/+
Refleks Patologis :
Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/Chaddock : -/- Gordon : -/HoffmanTromner : -/Klonus: -/Tonus: normotonus/normotonus
Koordinasi dan fungsi serebelar:
Intention tremor: sdn
Telunjuk-telunjuk: sdn
Telunjuk-hidung: sdn
Tumit-tumit: kesan baik
Sistem Otonom:
Miksi: +
Defekasi: Sekret keringat: +
K: nyeri kepala, hemiparese sinistra
(perbaikan), flebitis cruris dekstra
T: lobus frontotemporoparietal dekstra.
E: trauma
P: perdarahan
A:laki-laki, 60 tahun, HR-13, POD-11 dengan
post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.
P:

Bedah Saraf:
Rawat dalam bangsal
Mobilisasi aktif
IVFD Asering 3000cc/24 jam
Asam traneksamat 3 x 500 mg caps
Vitamin K 3 x 1 tab
Vitamin C 2 x 1 gram (IV)
Phenytoin 3 x 1 caps
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H10)
Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)
PCT drip stop
AFF NGT (15/08/2015)
Neuro
Captopril 3 x 25 mg SL
Laxadine 4 x 15 cc
Citicolin 3 x 500 mg IV
Manitol 1x125 cc
PCT 500 mg tab PO K/P (S > 37.5)
Metronidazole 3x500 mg IV (H2)
Konsul spesialis mata

Bedah Saraf:
Rawat dalam bangsal
Mobilisasi aktif
IVFD Asering 3000cc/24 jam
Asam traneksamat 3 x 500 mg caps
Vitamin K 3 x 1 tab
Vitamin C 2 x 1 gram (IV)
Phenytoin 3 x 1 caps
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H9)
Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)
Neuro
Captopril 3 x 25 mg SL
Laxadine 4 x 15 cc
Citicolin 3 x 500 mg IV
Manitol 1x125 cc
Tramadol 2x50 mg IV
Omeprazole 2x20 mg PO
PCT 3x1 gr IV

Anes : Sedacum Stop

Hasil Laboratorium
21 Agustus 2015
Hb: 10,3 g/dl
Ht: 29%
Leukosit: 11.9 rb/ L
Trombosit: 435 rb/ L
LED: 92 mm/jam
Hitung jenis
Basofil: 0%
Eosinofil: 1%
Batang: 2%
Segmen: 76%
Limfosit: 14%
Monosit: 7%
Albumin: 3.53 g/dl
SGOT/SGPT: 101/35 U/L
Elektrolit
Na/ K/ Ca/ Cl: 138/ 3.09/ 1.09/ 107 mmol/L

Hasil Laboratorium
-

Fungsi Ginjal:
Ur/Kr: 18/0.9 mg/dl

23 Agustus 2015
S: demam sudah tidak ada (s: 36,1), nyeri
tungkai menurun VAS 2, nyeri pada wajah
kanan terutama masih tapi menurun VAS 3,
belum BAB 4 hari, nyeri perut (-)

24 Agustus 2015
S: nyeri daerah kepala kanan, wajah kanan
dan bahu kanan VAS 3, nyeri ekstremitas
tungkai kanan tidak ada, pusing tidak ada

O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi: 84x/menit
Respiratory Rate: 20x/mnt
Suhu: 36,10C

O:
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS: CM, GCS 15(E4M6V5)
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi: 72x/menit
Respiratory Rate: 14x/mnt
Suhu: 36,30C

Pemeriksaan Umum
Extremitas:
Tungkai bawah kanan: ada hiperemis, nyeri
tekan ++

Pemeriksaan Umum
Extremitas:
Tungkai bawah kanan: ada hiperpigmentasi,
nyeri tekan +

TRM: N I: kesan baik

N II: OD 1/ , OS 1/
N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik
mengikuti sumber cahaya
N V: kesan baik
N VII: kesan baik
N VIII: kesan baik
Motorik:
Ekstremitas Atas: 5555/5555
Ekstremitas Bawah: 5555/5555
Refleks Fisiologis :
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Patella : +/+
Achiles +/+
Refleks Patologis :
Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/Chaddock : -/- Gordon : -/Hoffman-

TRM: N I: kesan baik

N II: OD 1/ , OS 1/, RCL melambat
N III,IV,VI (kanan/kiri) : sdn, kesan baik
mengikuti sumber cahaya
N V: kesan baik
N VII: kesan baik
N VIII: kesan baik
Motorik:
Ekstremitas Atas: 5555/5555
Ekstremitas Bawah: 5555/5555
Refleks Fisiologis :
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Patella : +/+
Achiles +/+
Refleks Patologis :
Babinski : -/Schaeffer : -/Oppenheim : -/Chaddock : -/- Gordon : -/Hoffman-

Tromner : -/Klonus: -/Tonus: normotonus/normotonus

Koordinasi dan fungsi serebelar:
Intention tremor: sdn
Telunjuk-telunjuk: sdn
Telunjuk-hidung: sdn
Tumit-tumit: kesan baik
Sistem Otonom:
Miksi: +
Defekasi: Sekret keringat: +
K: nyeri kepala, hemiparese sinistra
(perbaikan), flebitis cruris dekstra
T: lobus frontotemporoparietal dekstra.
E: trauma
P: perdarahan
A:laki-laki, 60 tahun, HR-13, POD-11 dengan
post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.
P:
Bedah Saraf:
Rawat dalam bangsal
Mobilisasi aktif
IVFD Asering 3000cc/24 jam
Asam traneksamat 3 x 500 mg caps
Vitamin K 3 x 1 tab
Vitamin C 2 x 1 gram (IV)
Phenytoin 3 x 1 caps
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H9)
Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)

Tromner : -/Klonus: -/Tonus: normotonus/normotonus

Koordinasi dan fungsi serebelar:
Intention tremor: sdn
Telunjuk-telunjuk: sdn
Telunjuk-hidung: sdn
Tumit-tumit: kesan baik
Sistem Otonom:
Miksi: +
Defekasi: +
Sekret keringat: +
K: nyeri kepala, hemiparese sinistra
(perbaikan), flebitis cruris dekstra
T: lobus frontotemporoparietal dekstra.
E: trauma
P: perdarahan
A:laki-laki, 60 tahun, HR-14, POD-12 dengan
post kraniotomi dekompresi a/i perdarahan
subdural ec trauma kepala.
P:
Bedah Saraf:
Rawat dalam bangsal
Mobilisasi aktif
IVFD Asering 3000cc/24 jam
Asam traneksamat 3 x 500 mg caps
Vitamin K 3 x 1 tab
Vitamin C 2 x 1 gram (IV)
Phenytoin 3 x 1 caps
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV (H9)
Brainact 3 x 500 mg caps (ganti PO)

Neuro
Captopril 3 x 25 mg SL
Laxadine 4 x 15 cc
Manitol 1x125 cc
Tramadol 2x50 mg IV
Omeprazole 2x20 mg PO
PCT 3x1 gr IV
Saran: AB stop

Neuro
Captopril 3 x 25 mg SL
Laxadine 4 x 15 cc
Omeprazole 2x20 mg PO
PCT 3x1 gr IV

Hasil Laboratorium
-

Hasil Laboratorium
-

Saran: AB stop