Tn. Lusius 70 TH, 26 Agustus 2015
Tn. Lusius 70 TH, 26 Agustus 2015
Nama pemeriksa II
I
: Clarissa PS
: William Djauhari
IdentitasPasien
Nama
Usia
Pekerjaan
Agama
Tanggal masuk RS
Tanggal periksa
II
Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan utama
Keluhan tambahan
OA lutut kanan
Fenitoin
As. Folat
KSR
Riwayat keluarga:-
III
PemeriksaanUmum
Keadaan/kesanumum
Kesadaran/GCS
Kooperatif
Tipebadan
Kelainankongenital
Tekanandarah kanan
kiri
Nadi
Suhuaksila
Pernafasan
: tampak sakitsedang
: CM /GCS 15 (E4M5V6)
: kooperatif
: astenis
: tidakada
: 140/70 mmHg
:140/70mmHg
: 72 kali/menit: teratur, kuat, penuh
: 36,7oC
: 14 kali/menit
: (+/-/-)(+/-/-)
A. Dorsalispedis
: (+/-/-)(+/-/-)
PemeriksaanNeurologis
1 Tanda perangsangan selaput otak
Kakukuduk : Kernig
: -/Brudzinski I : -/Brudzinski II : -/2
Saraf kranial
N. I (kanan/kiri)
:+
N. II (kanan/kiri)
:
Asies visus : (20/40) / (20/30)
Lihat warna : +/+
Kampus visus : +/+
Funduskopi
Warna papil
: SD
Pembuluh darah : SD
Batas papil
: SD
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
Kedudukan bola mata :
Ptosis
: +/+
Eks/enoftalmus
Diplopia
Gerak bola mata
Lateral
Medial
Atas
Bawah
: tidak ada
: -/:
: +/+
: +/: +/+
: +/+
Medial Bawah
Pupil
: +/-
bentuk/besar
: bulat, 1mm/1mm
isokor
Refleks cahaya
:isokor
langsung
: +/+
tidak langsung
: +/+
Refleks akomodasi
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut
Menggerakkan rahang
Menggigit/mengunyah
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus
Maksilaris
Mandibularis
Refleks kornea
Refleks maseter
N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah
Angkat alis
Tutup mata rapat-rapat
Kembungkan pipi
Memperlihatkan gigi
Mencucurkan bibir
Rasa kecap 2/3 depan
N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo
: +/+
: asimetris
: asimetrais
:+
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: tidak dinilai
: asimetris
: asimetris
: asimetris
: asimetris
: asimetris
: asimetris
: normal
::-
Keseimbangan
N. Koklearis
Tinitus
Gesekan jari
Tes Schwabach
Tes Rinne
Tes Weber
N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal)
Menelan
Batuk
Refleks faring
Arkus faring
Istirahat
: SD
:: +/+
: +/+
: +/+
: tidak ada lateralisasi
: disfoni
: sulit
:+
:+
: simetris
Fonasi
: simetris
N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+
Angkat bahu (M. Trapezius) : +/+
N. XII (kanan/kiri)
Disartria
Posisi lidah
Di dalam mulut
Saat menjulur
Gerak lidah
Ke kanan
Ke kiri
Fasikulasi
Atrofi
4
Motorik
A Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
Aduksi
Lenganbawah
Fleksi
Ekstensi
Tangan
Fleksi
Ekstensi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Aduksi
Tungkai atas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
Aduksi
Tungkai bawah
Fleksi
Ekstensi
Kaki
Plantar fleksi
Dorsofleksi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi
:+
: ke kanan
: ke kiri
:+
:+
::-
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/4
: 5/4
: 5/4
: 5/4
: 5/4
: 5/4
Berjalan
Langkah
Lenggang lengan
Di atas tumit
Jinjit
Refleks fisiologis
Biseps
Triseps
Lutut
Tumit
Kulit dinding perut
Atas
Tengah
Bawah
Otot dinding perut
Refleks patologis
Hoffman Tromner
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
B Klonus
Lutut
Tumit
C Tonus
Lengan
Istirahat
Gerakan pasif
Tungkai
Istirahat
Gerakan pasif
D Trofik
: 5/4
: 5/4
: 5/4
: 5/4
: +/
: +/+
: /
: +/+
: -/: -/: -/: +/+
: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-
: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
:
normot
normot
rofik
rofik
normot
normot
rofi
rofi
Disdiadokokinesia
Rebound phenomena
Dinamis
Telunjuk-telunjuk
Telunjuk-hidung
Tumit-tumit
5
: +/+
: +/+
: SD/+
Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan
: baik
Tungkai
: baik
Tubuh
: baik
Dalam :
Rasa gerak
Rasa getar
Diskriminasi 2 titik
Sikap dan arah
Sistem otonom
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat
: -/: -/-
:
:
:
:
baik
baik
baik
baik
:+
:+
:+
Fungsi luhur
Afasia motorik
Afasia sensorik
Daya ingat, menghitung
Apraksia
:::+
:-
Tanda-tanda regresi
Refleks glabela
Refleks mencucur (snout)
Refleks pegang
:::-
Pemeriksaan Penunjang:
CT Scan (19/08/2015)
Ringkasan
Pasien laki-laki 70 tahun datang dengan keluhan pasien muntah-muntah dan perut
terasa kembung disertai keluhan BAB cair dan demam disangkal. Pasien sudah
minum obat anti mual dan muntah diakui setelah mengkonsumsi obat anti TB. Pasien
pernah mengalami vertigo dan TB (+), konsumsi obat untuk nyeri sendi.
Tanggal 19 Agustus 2015 jam 2 pagi pasien terbangun keringat dingin dengan mulut
mencong sebelah kiri dan sulit bicara serta sulit menelan.
Diagnosis
Klinis
Topis
: kapsula interna
Etiologi
: GPDO
Patologi
: infark
Fenitoin
KSR
Penyakit Dalam
Diet lunak
Ondansetron 2 x 8 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Rifampisin 1 x 450 mg
INH 1 x 300 mg
Pirazinamide 1 x 1000 mg
Etambutol 1 x750 mg
As folat 1 x 1
Aspilet 1x 80 mg
Metoclopramide 3 x 10 mg
Ondansetron 4 mg IV
Simvastatin 1 x 10 mg P.O
O2 2LPM via nasal canul
Prognosis :
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia
berkurang
berkurang
O:
O:
Kesadaran: Somnolen
Kesadaran: Somnolen
GCS: E3M6V5
GCS: E3M6V5
S=
36,3
S=
36,8
PF Neurologis:
PF Neurologis:
5555
5555
5555
5555
- Motorik =
- Motorik =
SGOT : 67
SGOT : 67
SGPT : 110
SGPT : 110
A:
A:
HO-7, dengan parese nervus 7 dan 12 HO-8, dengan parese nervus 7 dan 12
sinistra ec stroke iskemik
Dx
tambahan
TB
epilepsi Dx
tambahan
TB
(+),
epilepsi
terkontrol, penurunan fungsi hati ec susp. terkontrol, penurunan fungsi hati ec susp.
drug-induced hepatitis
drug-induced hepatitis
P:
P:
Aspillet 1 x 80 mg PO
Aspillet 1 x 80 mg PO
Diagnosis:
Klinis
: hemiparese sinistra
e.c stroke iskemik
Diagnosis:
Klinis
: hemiparese sinistra
Topis
: kapsula interna
Etiologi
: GPDO
Topis
: kapsula interna
Patologi
: infark
Etiologi
: GPDO
Patologi
: infark