Namapemeriksa I

Nama pemeriksa II
I

: Clarissa PS
: William Djauhari

IdentitasPasien
Nama
Usia
Pekerjaan
Agama
Tanggal masuk RS
Tanggal periksa

II

: Tn. Lucius Tjahyadi

:70 tahun
: Pensiun
: Kristen
: 17 Agustus 2015
: 19 Agustus 2015

Anamnesis (Alloanamnesis)
Keluhan utama

: mual muntah kurang lebih 1 jam SMRS

Keluhan tambahan

: nyeri perut kiri atas, nyeri sendi lutut kanan

Riwayat penyakit sekarang:

1 jam SMRS pasien muntah-muntah dan perut terasa kembung, keluhan
lain seperti BAB cair dan demam disangkal. Pasien sudah minum obat anti
mual dan muntah namun keluhan tidak juga membaik. Pasien didiagnosis
TB dan mengkonsumsi OAT dengan regimen RHZE 450/300/1000/750.
Riwayat vertigo terkontrol (+), dan konsumsi obat untuk nyeri sendi.
Tanggal 19 Agustus 2015 jam 2 pagi pasien terbangun keringat dingin
dengan mulut mencong sebelah kiri dan sulit bicara serta sulit menelan.
Sejak masuk RS, pasien sudah tidak lagi mengkonsumsi Fenitoin. Kejang
selama perawatan di RS disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
- Vertigo (+) terkontrol dengan Fenitoin 3 x 100 mg
- TB (+) on OAT
- Kecelakaan lalu lintas pada tahun 1981
-

OA lutut kanan

Pangastritis (sudah diendoskopi tahun 2013)

Terapi yang telah didapat :

-

Fenitoin

As. Folat
KSR

Riwayat keluarga:-

Riwayat kebiasaan : Riwayat perkembangan : Keadaan lingkungan : -

III

PemeriksaanUmum
Keadaan/kesanumum
Kesadaran/GCS
Kooperatif
Tipebadan
Kelainankongenital
Tekanandarah kanan
kiri
Nadi
Suhuaksila
Pernafasan

: tampak sakitsedang
: CM /GCS 15 (E4M5V6)
: kooperatif
: astenis
: tidakada
: 140/70 mmHg
:140/70mmHg
: 72 kali/menit: teratur, kuat, penuh
: 36,7oC
: 14 kali/menit

Pembuluhdarah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotiskomunis: (+/-/-)(+/-/-)
A. Temporalis
: (+/-/-)(+/-/-)
A. Subklavia

: (+/-/-)(+/-/-)

A. Dorsalispedis

: (+/-/-)(+/-/-)

Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :

Kepala
Kalvarium
: v.laceratum (-), v. excoriatum (-), krepitasi (-)
Wajah
: kesan simetris
Mata
: KA -/-, SI -/-; ptosis
Hidung
: normal, sekret -/-, septum di tengah
Mulut
: mukosa oral basah, mulut mencong ke kiri
Telinga
: normal, sekret -/Leher;
JVP
: 5 cm
A Karotis
: teraba pulsasi teratur, kuat, danpenuh
Kel.tiroid
: tidak teraba adanya pembesaran
Trakea
: terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : pembesaran kelenjar getah bening(-)
Toraks:
Paru-paru
:
I :gerakan dada simetris
P :sulit ditentukan
P :sonor pada kedua lapang paru
A :suara napas : vesicular +/+, stridor-/-,rhonki -/-, wheezing-/Jantung
I :ictus cordis tidak terlihat
P: ictus tidak teraba

P: kesan kardiomegali (-)

A: BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
:
I :tampak datar
P :supel, nyeritekan (-)
P :timpani di seluruh regio abdomen
A :bising usus (+)
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Vesikaurinaria : tidakteraba
Genitalia eksterna
: tidak diperiksa
Ekstremitas
: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sendi: kesan normal, hiperemis (-), panas (-), bengkak (-), krepitasi (-)
Otot
: rigiditas (-), spastis (-)
Kolumna vertebra
: normal
Gerakleher/tubuh
: normal
IV

PemeriksaanNeurologis
1 Tanda perangsangan selaput otak
Kakukuduk : Kernig
: -/Brudzinski I : -/Brudzinski II : -/2

Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakitkepala
:+
Penglihatankabur
:Bradikardia
:Papiledema
:-

Saraf kranial
N. I (kanan/kiri)
:+
N. II (kanan/kiri)
:
Asies visus : (20/40) / (20/30)
Lihat warna : +/+
Kampus visus : +/+
Funduskopi
Warna papil
: SD
Pembuluh darah : SD
Batas papil
: SD
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
Kedudukan bola mata :
Ptosis
: +/+
Eks/enoftalmus
Diplopia
Gerak bola mata
Lateral
Medial
Atas
Bawah

: tidak ada
: -/:
: +/+
: +/: +/+
: +/+

Medial Bawah
Pupil

: +/-

bentuk/besar

: bulat, 1mm/1mm

isokor
Refleks cahaya

:isokor

langsung

: +/+

tidak langsung

: +/+

Refleks akomodasi
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut
Menggerakkan rahang
Menggigit/mengunyah
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus
Maksilaris
Mandibularis
Refleks kornea
Refleks maseter
N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah
Angkat alis
Tutup mata rapat-rapat
Kembungkan pipi
Memperlihatkan gigi
Mencucurkan bibir
Rasa kecap 2/3 depan
N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

: +/+
: asimetris
: asimetrais
:+
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: tidak dinilai
: asimetris
: asimetris
: asimetris
: asimetris
: asimetris
: asimetris
: normal

::-

Keseimbangan
N. Koklearis
Tinitus
Gesekan jari
Tes Schwabach
Tes Rinne
Tes Weber
N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal)
Menelan
Batuk
Refleks faring
Arkus faring
Istirahat

: SD
:: +/+
: +/+
: +/+
: tidak ada lateralisasi
: disfoni
: sulit
:+
:+
: simetris

Fonasi

: simetris

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+
Angkat bahu (M. Trapezius) : +/+
N. XII (kanan/kiri)
Disartria
Posisi lidah
Di dalam mulut
Saat menjulur
Gerak lidah
Ke kanan
Ke kiri
Fasikulasi
Atrofi
4

Motorik
A Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
Aduksi
Lenganbawah
Fleksi
Ekstensi
Tangan
Fleksi
Ekstensi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Aduksi
Tungkai atas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
Aduksi
Tungkai bawah
Fleksi
Ekstensi
Kaki
Plantar fleksi
Dorsofleksi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi

:+
: ke kanan
: ke kiri
:+
:+
::-

: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/4
: 5/4
: 5/4
: 5/4
: 5/4
: 5/4

Berjalan
Langkah
Lenggang lengan
Di atas tumit
Jinjit
Refleks fisiologis
Biseps
Triseps
Lutut
Tumit
Kulit dinding perut
Atas
Tengah
Bawah
Otot dinding perut
Refleks patologis
Hoffman Tromner
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
B Klonus
Lutut
Tumit
C Tonus
Lengan
Istirahat
Gerakan pasif
Tungkai
Istirahat
Gerakan pasif
D Trofik

: 5/4
: 5/4
: 5/4
: 5/4
: +/
: +/+
: /
: +/+
: -/: -/: -/: +/+
: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
: normotonus / normotonus
:
normot

normot

rofik

rofik

normot

normot

rofi

rofi

E Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis
: baik
Duduk
: baik
Berdiri
: SD
Intention tremor
: -/-

Disdiadokokinesia
Rebound phenomena
Dinamis
Telunjuk-telunjuk
Telunjuk-hidung
Tumit-tumit
5

: +/+
: +/+
: SD/+

Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan
: baik
Tungkai
: baik
Tubuh
: baik
Dalam :
Rasa gerak
Rasa getar
Diskriminasi 2 titik
Sikap dan arah
Sistem otonom
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat

: -/: -/-

:
:
:
:

baik
baik
baik
baik

:+
:+
:+

Fungsi luhur
Afasia motorik
Afasia sensorik
Daya ingat, menghitung
Apraksia

:::+
:-

Tanda-tanda regresi
Refleks glabela
Refleks mencucur (snout)
Refleks pegang

:::-

Pemeriksaan Penunjang:
CT Scan (19/08/2015)

Ringkasan
Pasien laki-laki 70 tahun datang dengan keluhan pasien muntah-muntah dan perut
terasa kembung disertai keluhan BAB cair dan demam disangkal. Pasien sudah

minum obat anti mual dan muntah diakui setelah mengkonsumsi obat anti TB. Pasien
pernah mengalami vertigo dan TB (+), konsumsi obat untuk nyeri sendi.
Tanggal 19 Agustus 2015 jam 2 pagi pasien terbangun keringat dingin dengan mulut
mencong sebelah kiri dan sulit bicara serta sulit menelan.

Diagnosis
Klinis

: laki-laki 70 tahun hemiparese sinistra e.c CVD non hemoragik

Topis

: kapsula interna

Etiologi

: GPDO

Patologi

: infark

Diagnosis Banding : Assesment :

Pasien laki laki 70 tahun dengan hemiparese sinistra, paresis n. IV sinistra, n. VII
sinistra e c CVD Non Hemoragik HO-1 HR-2 dengan epilepsi terkontrol dan elektrolit
imbalance
Saran Pemeriksaan :
Terapi :
Neuro

Asam Folat 1 x 1 tab

Fenitoin

KSR

Penyakit Dalam

Rawat dalam bangsal

Diet lunak
Ondansetron 2 x 8 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Rifampisin 1 x 450 mg
INH 1 x 300 mg
Pirazinamide 1 x 1000 mg
Etambutol 1 x750 mg

 As folat 1 x 1
Aspilet 1x 80 mg
Metoclopramide 3 x 10 mg
Ondansetron 4 mg IV
Simvastatin 1 x 10 mg P.O
O2 2LPM via nasal canul
Prognosis :
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia

Selasa, 25 Agustus 2015

Rabu 26 Agustus 2015

S : lemah sisi kiri - , bicara pelo

S : lemah sisi kiri - , bicara pelo

berkurang

berkurang

O:

O:

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Keadaan Umum: tampak sakit ringan

Kesadaran: Somnolen

Kesadaran: Somnolen

GCS: E3M6V5

GCS: E3M6V5

TTV: TD= 130/70 mmHg

TTV: TD= 120/70 mmHg

HR= 68 kali per menit

HR= 78 kali per menit

RR= 16 kali per menit

RR= 20 kali per menit

S=

36,3

S=

36,8

Mata: KA -/-, SI -/-

Mata: KA -/-, SI -/-

Mulut: mukosa oral basah

Mulut: mukosa oral basah

Leher: tidak tampak pembesaran KGB

Leher: tidak tampak pembesaran KGB

Jantung: Kesan kardiomegali (+), BJ I

Jantung: Kesan kardiomegali (+), BJ I

& II regular, murmur (-), gallop (-)

& II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru: Vesikular +/+, rhonki +/+ pada

Paru: Vesikular +/+, rhonki +/+ pada

seluruh lapang paru, wheezing -/-

seluruh lapang paru, wheezing -/-

Abdomen: cembung, supel, timpani, BU

Abdomen: cembung, supel, timpani, BU

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2S,

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2S,

PF Neurologis:

PF Neurologis:

- Tanda rangsang meningeal (-)

- Tanda rangsang meningeal (-)

- N. kranialis : Penurunan fungsi

- N. kranialis : Penurunan fungsi

pembauan NI, parese N.VII sinistra,

pembauan NI, parese N.VII sinistra,

parese N.XII sinistra

parese N.XII sinistra

5555

5555

5555

5555

- Motorik =

- Motorik =

- Refleks fisiologis = biceps +/+, triceps

- Refleks fisiologis = biceps +/+, triceps

+/+, patella +/+, achilles -/-

+/+, patella +/+, achilles -/-

- Refleks patologis= Hoffman Trommer - Refleks patologis= Hoffman Trommer

-/-, Babinski -/-, Gordon -/-, Schaeffer -/-, Babinski -/-, Gordon -/-, Schaeffer
-/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-

-/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-

SGOT : 67

SGOT : 67

SGPT : 110

SGPT : 110

A:

A:

Pasien laki-laki usia 70th tahun HR-9,

Pasien laki-laki usia 70th tahun HR-10,

HO-7, dengan parese nervus 7 dan 12 HO-8, dengan parese nervus 7 dan 12
sinistra ec stroke iskemik
Dx

tambahan

TB

sinistra ec stroke iskemik

(+),

epilepsi Dx

tambahan

TB

(+),

epilepsi

terkontrol, penurunan fungsi hati ec susp. terkontrol, penurunan fungsi hati ec susp.
drug-induced hepatitis

drug-induced hepatitis

P:

P:

Asam Folat 1 x 1 tab PO

Asam Folat 1 x 1 tab PO

Aspillet 1 x 80 mg PO

Aspillet 1 x 80 mg PO

Diazepam 5-10 mg IV k/p

Diazepam 5-10 mg IV k/p

Terapi lain sesuai TS IPD

Terapi lain sesuai TS IPD

Boleh pulang oleh neuro

Diagnosis:
Klinis

: hemiparese sinistra
e.c stroke iskemik

Diagnosis:
Klinis

: hemiparese sinistra

Topis

: kapsula interna

Etiologi

: GPDO

Topis

: kapsula interna

Patologi

: infark

Etiologi

: GPDO

Patologi

: infark

e.c stroke iskemik

Rontgen Thorax Tn. Lusius 24/8/2015