Tn. Sadjoni, 45 Tahun, 24 Agustus 2015

Nama pemeriksa I
Nama pemeriksa II
I
: Arya Cipta Widjaja

: Stevanie Regina
IdentitasPasien
Nama
: Tn. Sadjoni
Usia
: 45 tahun
Agama
: Islam
Tanggalmasuk RS : 14 Agustus 2015

Tanggalperiksa
II
: 14 Agustus 2015
Anamnesis (dilakukansecaraautoanamnesis)
KeluhanUtama
Nyeri kepala pada sisi sebelah kiri sejak 4 jam SMRS
KeluhanTambahan
Nyeri pada pergelangan tangan kanan dan kiri sejak 4 jam SMRS
RiwayatPenyakitSekarang
Pasien laki-laki, usia 45 tahun, datang ke IGD RS Atma Jaya karena nyeri
kepala pada sisi sebelah kiri sejak 4 jam SMRS. Nyeri dirasakan
berdenyut. Sebelumnya pasien terjatuh dari ketinggian 4 meter saat sedang
menebang pohon. Saat terjatuh, pasien menggunakan kedua tangannya
untuk menahan. Selain itu, pasien juga mengalami benturan di kepala
sebelah kiri saat terjatuh. Pasien juga mengatakan bahwa banyak darah
yang keluar dari hidungnya setelah terjatuh. Pingsan dan muntah
disangkal. Pasien kemudian langsung dibawa ke klinik dan diberikan
pengobatan berupa pemberian infus (pasien tidak mengetahui jenis infus
yang diberikan). Kemudian 3 jam SMRS pasien dibawa ke IGD RS
Atma Jaya. Nyeri dada, perut, kaki, kemaluan disangkal.
Riwayatpenyakitdahulu:
Tidak ada
Riwayat keluarga:
Tidak ada
Riwayat kebiasaan :
Tidak ada
Terapi yang telah didapat : tidak diketahui

Riwayat perkembangan :
Keadaan lingkungan : normal
Riwayat partus : -
III
PemeriksaanUmum
Keadaan/kesanumum
Kesadaran/GCS
Kooperatif
Tipebadan
Kelainankongenital
Tekanandarahkanan
kiri
Nadi
Suhuaksila
: 37oC
Pernafasan
: tampak sakit berat

: compos mentis / GCS E4M6V5
: kooperatif
: atletis
:: 140/80 mmHg
: 140/80 mmHg
: 96 kali/menit: teratur, kuat, penuh
: 20 kali/menit
Pembuluhdarah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotiskomunis: (+/-/-)(+/-/-)
A. Temporalis
: (+/-/-)(+/-/-)
A. Subklavia
: (+/-/-)(+/-/-)
A. Dorsalis pedis : (+/-/-)(+/-/-)

Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :
Kepala;
Kalvarium
Wajah
Mata
: hematom -, krepitasi -, VL -, VE
: hematom +, krepitasi -, VL +, VE ukuran 1x1cm, tidak tampak perdarahan
hidung, nyeri tekan +
: hematom +, KA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL
+/+
: sekret -/-, septum di tengah
: mukosa oral basah, kesansimetris,
: sekret -/-
Hidung
Mulut
Telinga
Leher;
JVP
: 5 + 2 cm H2O
Karotis
: terabapulsasiteratur, kuat, dan penuh
Kel.tiroid
: tidakterabaadanyapembesaran
Trakea
: terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : perabaankelenjargetahbening -/Toraks:
Paru-paru
:
I :gerak dada simetris
P : fremitus kanan = kiri
P :sonor +/+
A :suaranapas vesikular +/+, Rhonki-/-, wheezing -/Jantung
:
I :ictus cordis tidak terlihat
P: ictus tidakteraba
P: kesankardiomegali (-)
A: BJ I&II regular, murmur-, gallop Abdomen
:
I :tampak datar
P :supel, nyeritekan (-)
P : timpani di seluruhregio abdomen
A :bisingusus (+) 3-4x/menit
Hepar
: tidakteraba
Lien
: tidakteraba
Vesikaurinaria : tidakteraba
Genitalia eksterna
: tidakdiperiksa
Ekstremitas
: CRT < 2 detik, deformitas +/+/-/-,
edema +/+/-/Sendidanotot
: rigiditas (-), spastis (-)
Kolumna vertebra
: kesan normal
IV
PemeriksaanNeurologis
1 Tandaperangsanganselaputotak
Kakukuduk : Kernig
: -/Brudzinski I : -/Brudzinski II : -/2
Tandapeningkatantekananintrakranial
Sakitkepala
:+
Penglihatankabur
Bradikardia
Papiledema
3
: -/+
::-
Sarafkranial
N. I (kanan/kiri)
: normal
N. II (kanan/kiri)
:
Asiesvisus
: kiri SD, kanan 20/70
Lihatwarna : normal
Kampusvisus : normal
Funduskopi
Warnapapil
: jingga
Pembuluhdarah : normal
Batas papil
: jelas
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
Kedudukan bola mata : simetris, bola mata ditengah
Ptosis
Eks/enoftalmus
Diplopia
Gerak bola mata
Lateral
Medial
Atas
Bawah
Medial Bawah
: -/: tidakada
::
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
Pupil
bentuk/besar
: bulat, 3mm/3mm
isokor
Reflekscahaya :
: isokor
langsung
: +/+
tidak langsung
: +/+
Refleksakomodasi
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membukamulut
Menggerakkanrahang
Menggigit/mengunyah
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus
Maksilaris
Mandibularis
Refleks kornea
Refleks maseter
N.VII (kanan/kiri)
Rautwajah
: normal
: +/+
: +/+
: +/+
: terasa, ka-ki sama
: +/+
: (-)
: simetris
Angkat alis
Tutupmatarapat-rapat
Kembungkan pipi
Memperlihatkangigi
Mencucurkanbibir
Rasa kecap 2/3 depan
N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo
: simetris
: simetris
: simetris
: simetris
: simetris
: simetris
::-
Keseimbangan
: SD
N. Koklearis
Tinitus
:Gesekanjari
: +/+
TesSchwabach: normal
TesRinne
: normal
Tes Weber
: normal
N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal)
Menelan
Batuk
Refleks faring
: normal
: normal
: normal
: normal
Arkus faring
Istirahat
Fonasi
: Normal
: Normal
N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+
Angkatbahu (M. Trapezius) : normal
N. XII (kanan/kiri)
Disartria
Posisilidah
Di dalammulut
Saatmenjulur
Geraklidah
Kekanan
Kekiri
Fasikulasi
Atrofi
4
Motorik
A Kekuatan (kanan/kiri)
Lenganatas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
: (-)
: di tengah
: di tengah
: normal
: normal
::-
: 5/5
: 5/5
: 5/5
Aduksi
Lengan bawah
Fleksi
Ekstensi
Tangan
Fleksi
Ekstensi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Aduksi
Tungkaiatas
Antefleksi
Retrofleksi
Abduksi
Aduksi
Tungkaibawah
Fleksi
Ekstensi
Kaki
Plantar fleksi
Dorsofleksi
Jari-jari
Fleksi
Ekstensi
Berjalan
Langkah
Lengganglengan
Di atastumit
Jinjit
Refleksfisiologis
Biseps
Triseps
Lutut
Tumit
Kulitdindingperut
Atas
Tengah
Bawah
Ototdindingperut
Reflekspatologis
Hoffman Tromner
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: SD/SD
: SD/SD
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: 5/5
: SD
: SD
: SD
: SD
: ++/++
: ++/++
: ++/++
: ++/++
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: -/: -/: -/: -/: -/: -/-
B Klonus
Lutut
Tumit
C Tonus
Lengan
Istirahat
Gerakanpasif
Tungkai
Istirahat
Gerakanpasif
D Trofik
normotrof
::-
: normotonus / normotonus
:
normotrofi
i
normotrof
E Koordinasidanfungsiserebelar
Statis
: SD
Duduk
normotrofi
SD
Berdiri
SD
Intention tremor
Disdiadokokinesia
Rebound phenomena
Dinamis
Telunjuk-telunjuk
Telunjuk-hidung
Tumit-tumit
5
: normal
: normal
: normal
Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan
: terasa, sama ka-ki
Tungkai
: terasa, sama ka-ki
Tubuh
:terasa, sama ka-ki
Dalam :
Rasa gerak
Rasa getar
Diskriminasi 2 titik
Sikap danarah
Sistemotonom
Miksi
Defekasi
Sekresikeringat
:: normal
: normal
Fungsiluhur
Afasiamotorik
Afasiasensorik
:
:
:
:
normal
terasa, sama ka-ki
normal
normal
:+
:+
:+
::-
Dayaingat, menghitung
Apraksia
7
Tanda-tandaregresi
Refleksglabela
:Refleksmencucur (snout)
Reflekspegang
:-
PemeriksaanPenunjang:
CT SCAN KEPALA :
::-
:-
RONTGEN THORAX :
RONTGEN MANUS DAN WRIST BILATERAL :
RONTGEN CERVICAL
Ringkasan
Pasien laki-laki, usia 45 tahun, datang ke IGD RS Atma Jaya karena nyeri kepala pada
sisi sebelah kiri sejak 4 jam SMRS. Nyeri dirasakan berdenyut. Sebelumnya pasien
terjatuh dari ketinggian 4 meter saat sedang menebang pohon. Saat terjatuh, pasien
menggunakan kedua tangannya untuk menahan. Selain itu, pasien juga mengalami
benturan di kepala sebelah kiri saat terjatuh. Pasien juga mengatakan bahwa banyak
darah yang keluar dari hidungnya setelah terjatuh. Pingsan dan muntah disangkal.
Kemudian 3 jam SMRS pasien dibawa ke IGD RS Atma Jaya.
Pasien tampak sakit berat, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4M6V5), TD :
140/80 mmHg, N: 96x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 37 oC. Pemeriksaan fisik umum
ditemukan hematom pada regio temporal kiri dan kedua mata (terutama sisi kiri),
vulnus laceratumad regio os. frontalis. Pemeriksaan fisik neurologis tidak ditemukan
defisit neurologis. Kekuatan motorik kedua tangan sulit dinilai. Refleks fisiologis
normorefleks. Refleks patologis negatif.
Diagnosis:
Klinis
Topis
Etiologi
Patologi
: nyeri kepala, rhinorrhea

: arteri meningea media sinistra
: trauma
: ruptur arteri
Diagnosis Tambahan :
Fraktur tertutup 1/3 distal os. radius, displaced bilateral
Fraktur tertutup os. costae I sinistra, displaced
Fraktur tertutup os. frontal bilateral, os. zygoma sinistra, dan os temporal sinistra
Hematosinus sfenoid sinistra, frontal bilateral, dan ethmoid bilateral
Sinusitis maxilla bilateral
Vulnus laceratum ad regio os. frontalis
Diagnosis Banding:
Tidak ada
Assesment :
Pasien laki-laki, 45 tahun, dengan EDH ec. Trauma
Terapi : (bagian Saraf)
Rawat ICU
IVFD Asering 2000 cc/24 jam
Puasakan pasien
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Ceftriaxone 2 x 2 g IV
Vitamin K 3 x 1 amp IV
Asam Tranexamat 3 x 1 amp IV
Manitol 4 x 125 cc
Konsul THT, Mata, Bedah Saraf, Bedah Orthopedi, Bedah Kepala Leher
Terapi : (bagian Bedah Saraf)

Rencana op. craniotomy
Citicoline 3 x 500 mg IV
DMP 3 x 1 tab PO
Cek PT/APTT, D-dimer
Sabtu, 15 Agustus 2015

S:
Nyeri kepala sebelah kiri, punggung,
tangan kanan dan kiri (VAS 10),
Minggu, 16 Agustus 2015

S : Pasien diberikan sedacum, tidak bisa
dinilai
Mata kiri sulit dibuka,

Batuk
O:
O:
Keadaan Umum: tampak sakit berat
Kesadaran: compos mentis
Kesadaran: SD
GCS: E4M6V5
GCS: SD
TTV: TD= 183/93 mmHg
HR= 80x/ menit
HR= 103x/ menit
RR= 19x/menit
RR= 15x/menit
S= 37.1
S= 36,6
Mata: KA -/SD, SI -/SD
Mata: KA : SD, SI : SD
Mulut: mukosa oral basah
Leher: pembesaran KGB (-)
Jantung: BJ I & II regular, murmur (-),
gallop (-)
gallop (-)
Paru: vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing Paru: vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing
-/-
-/-
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
3-4x/menit
3-4x/menit
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2s,
edema +/+/-/-, deformitas +/+/-/-
edema +/+/-/-
PF Neurologis:
PF Neurologis:
- Tanda rangsang meningeal (-)
- N. kranialis dalam batas normal
- Motorik = SD/SD/5/5
- Sensorik = dalam batas normal
- Refleks fisiologis = biceps SD, triceps
SD, patella +/+, achilles +/+
- Refleks patologis = (-)
A : Pasien laki-laki, usia 24 tahun, HR-2,
HO-2, dengan EDH ec. Trauma
HO-3, dengan EDH ec. Trauma, POD-1
- Fraktur tertutup 1/3 distal os. radius, - Fraktur tertutup 1/3 distal os. radius,
displaced bilateral
displaced bilateral
- Fraktur tertutup os. costae I sinistra, - Fraktur tertutup os. costae I sinistra,
displaced
displaced
- Fraktur tertutup os. frontal bilateral, os. - Fraktur tertutup os. frontal bilateral, os.
zygoma sinistra, dan os temporal sinistra
- Hematosinus sfenoid sinistra, frontal - Hematosinus sfenoid sinistra, frontal

bilateral, dan ethmoid bilateral
- Sinusitis maxilla bilateral
- Vulnus laceratum ad regio os. frontalis
P:
P:
SARAF
- Rawat ICU
SARAF
- IVFD Asering 2000 cc/24 jam
- Rawat ICU
- Puasa
- Ketorolac 3 x 30 mg IV
- Puasa
- Omeprazole 2 x 40 mg IV
- Ceftriaxone 2 x 2 g IV
- Vitamin K 3 x 1 amp IV
- Asam Tranexamat 3 x 1 amp IV
- Manitol 4 x 125 cc
- Konsul THT, mata, BS, BO, Bedah KL
BEDAH SARAF
- Rencana Craniotomy
BEDAH SARAF
- Citicoline 3 x 500 mg amp
RL 3000 cc/24 jam
- Codein tab 3 x 1 PO
As. Tranexamat 3 x 1 amp
Vit K 3 x 1 amp
Ceftriaxone 1 x 2g
Brain Act 3 x 500 mcg
Laboratorium:
Hb : 13 g/dl
AGD (15/8/2015):
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9
Waktu Perdarahan : 3 detik
APTT : 5 detik
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
Anti HIV (-)
Senin, 17 Agustus 2015
S : Pasien diberikan sedacum, tidak bisa

dinilai
S : Nyeri Kepala (+) Nyeri perut kiri

terasa ketika batuk, mual muntah (-)
O:
O:
Kesadaran: SD
Kesadaran: Compos Mentis
GCS: SD
GCS: E5M6V5 (15)
HR= 103x/ menit
HR= 77x/ menit
RR= 15x/menit
RR= 12x/menit
S= 36,6
S= 36,5
gallop (-)
gallop (-)
-/-
-/-
3-4x/menit

edema +/+/-/-
3-4x/menit
PF Neurologis:
edema +/+/-/-
PF Neurologis:


displaced bilateral
displaced bilateral
displaced
displaced

P:
P:
SARAF
SARAF
- Rawat ICU
- Rawat ICU
- IVFD RL 3000 cc/24 jam
- Puasa
- Puasa
BEDAH SARAF
BEDAH SARAF
RL 3000 cc/24 jam
RL 3000 cc/24 jam
Vit K 3 x 1 amp
Vit K 3 x 1 amp
Ceftriaxone 1 x 2g
Ceftriaxone 1 x 2g
Laboratorium:
Laboratorium:
Hb : 13 g/dl
Hb : 13 g/dl
AGD (15/8/2015):
AGD (15/8/2015):
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9
APTT : 5 detik
APTT : 5 detik
HbsAg : (-)
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
Anti HCV total (-)
Anti HIV (-)
Anti HIV (-)
Senin, 17 Agustus 2015
Selasa, 18 Agustus 2015


O:
O:
GCS: E5M6V5 (15)
GCS: E5M6V5 (15)
HR= 77x/ menit
HR= 92x/ menit
RR= 12x/menit
RR= 15x/menit
S= 36,5
S= 37
gallop (-)
gallop (-)
-/-
-/-
3-4x/menit
3-4x/menit
edema +/+/-/-
edema +/+/-/-
PF Neurologis:
PF Neurologis:
displaced bilateral
displaced bilateral
displaced
displaced

P:
P:
SARAF
SARAF
- Rawat ICU
- Rawat ICU
- Puasa
- Asam Tranexamat 3 x 500 mg IV

BEDAH SARAF
BEDAH SARAF
-
RL 3000 cc/24 jam
Vit K 3 x 1 amp
Ceftriaxone 1 x 2g
Vit K 3 x 1 amp
Ceftriaxone 1 x 2g
Lain-Lain:
sari kacang hijau 1 gelas/hari
Hb : 13 g/dl
AGD (15/8/2015):
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9

APTT : 5 detik
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
Anti HIV (-)
RL 3000 cc/24 jam
- Diet lunak: bubur lunak, lauk cincang,
Laboratorium:
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
- DMP/codein 4x10 mg
- Laxadine 4x15 cc
- Fluxa eye drop 4x1 gtt ODS
- Ilidium nasal spray 2-3x/ hari
-Kamicetin salep 2x/hari
Laboratorium:
GDS : 107 mg/dl
Hb : 13 g/dl
AGD (15/8/2015):
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9
APTT : 5 detik
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
Anti HIV (-)
Selasa, 18 Agustus 2015
Rabu, 19 Agustus 2015

S : Nyeri Kepala (+) VAS 3-4, Nyeri

perut kiri ketika batuk (-), mual muntah
(-)
O:
O:
GCS: E5M6V5 (15)
GCS: E5M6V5 (15)
HR= 92x/ menit
HR= 76x/ menit
RR= 15x/menit
RR= 22x/menit
S= 37
S= 37 , 3
gallop (-)
gallop (-)
Paru: vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing
-/-
-/-
3-4x/menit
3-4x/menit
edema +/+/-/-
edema +/+/-/-
PF Neurologis:
PF Neurologis:
HO-6, post craniotomi a.i. EDH, post op
rekonstruki a.i. fraktur tertutup os. frontal

bilateral, os. zygoma sinistra, dan os
- Fraktur tertutup 1/3 distal os. radius, temporal

displaced bilateral
sinistra
dan
hematosinus
sfenoid sinistra, frontal bilateral, dan
- Fraktur tertutup os. costae I sinistra, ethmoid bilateral

displaced
- Fraktur tertutup os. frontal bilateral, os.
POD-4
- Hematosinus sfenoid sinistra, frontal - Fraktur tertutup 1/3 distal os. radius,
displaced bilateral
- Fraktur tertutup os. costae I sinistra,
displaced
P:
P:
SARAF
SARAF
- Rawat ICU
- Rawat ICU
BEDAH SARAF
BEDAH SARAF
- Brain Act 3 x 500 mcg
RL 3000 cc/24 jam
Lain-Lain:
Vit K 3 x 1 amp
Ceftriaxone 1 x 2g

- Iliadum nasal spray 2-3x/ hari
Lain-Lain:
-Kamicetin salep 1x/hari rawat luka pada
hidung terbuka

- DMP/codein 4x10 mg
- Laxadine 4x15 cc
Laboratorium:
GDS (19/8/15) : 99 mg/dl
Hb : 13 g/dl
-Kamicetin salep 2x/hari
AGD (15/8/2015):
Laboratorium:
GDS : 107 mg/dl
Hb : 13 g/dl
AGD (15/8/2015):
Temp
Hb
pH
36,5
14,5
7,35
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
26
145
14
-10
15
99
9

APTT : 5 detik
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
Anti HIV (-)

APTT : 5 detik
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
Anti HIV (-)
Rabu, 19 Agustus 2015
Kamis, 20 Agustus 2015

perut kiri ketika batuk (-), mual muntah
(-), BAB (+)

perut kiri ketika batuk (+) hilang timbul,
mual muntah (-), BAB (+) 1x (18/8/15)
O:
O:
GCS: E5M6V5 (15)
GCS: E5M6V5 (15)
HR= 76x/ menit
HR= 71x/ menit
RR= 22x/menit
RR= 21x/menit
S= 37 , 3
S= 36 , 8
gallop (-)
gallop (-)
-/-
-/-
3-4x/menit
3-4x/menit
edema +/+/-/-
edema +/+/-/-
PF Neurologis:
PF Neurologis:
A : Pasien laki-laki, usia 45 tahun, HR-6, A : Pasien laki-laki, usia 45 tahun, HR-7,
HO-6, post craniotomi a.i. EDH, post op HO-7, post craniotomi a.i. EDH, post op
rekonstruki a.i. fraktur tertutup os. frontal rekonstruki a.i. fraktur tertutup os. frontal
bilateral, os. zygoma sinistra, dan os bilateral, os. zygoma sinistra, dan os
temporal
sinistra
dan
hematosinus temporal
sinistra
dan
hematosinus
sfenoid sinistra, frontal bilateral, dan sfenoid sinistra, frontal bilateral, dan
ethmoid bilateral
ethmoid bilateral
POD-4
POD-5
displaced bilateral
displaced bilateral
displaced
displaced
P:
P:
SARAF
SARAF
- Rawat ICU
- Rawat ICU
- Manitol 4 x 125 cc (besok 3 x 125 cc, - Manitol 3 x 125 cc (H-1)

tappering off/3 hari)
- Kodein 3 x 10 mg po
- Laxadine 15 cc k/p
BEDAH SARAF
BEDAH SARAF

Lain-Lain:
Lain-Lain:
- Diet lunak 1400 kkal/hari : lauk cincang
- Diet lunak: bubur lunak, lauk cincang, 3 x 1 porsi, bubur sumsum 3 x porsi
hidung terbuka
hidung terbuka
Laboratorium:
Laboratorium:
GDS (20/8/15) : 120 mg/dl
GDS (19/8/15) : 99 mg/dl
Hb : 13 g/dl
Hb : 13 g/dl
AGD (15/8/2015):
AGD (15/8/2015):
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9

APTT : 5 detik
APTT : 5 detik
HbsAg : (-)
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
Anti HCV total (-)
Anti HIV (-)
Anti HIV (-)
Kamis, 20 Agustus 2015
Jumat, 21 Agustus 2015

perut kiri ketika batuk (+) hilang timbul,
mual muntah (-), BAB (+) 1x (18/8/15)
S : Nyeri Kepala (+) VAS 1-2 jika dingin,

Nyeri perut kiri ketika batuk (-), mual
muntah (-), BAB (+) 1x (18/8/15), nyeri
di rusuk kiri bawah saat batuk (kadang)
O:
O:
GCS: E5M6V5 (15)
GCS: E5M6V5 (15)
HR= 71x/ menit
HR= 88x/ menit
RR= 21x/menit
RR= 19x/menit
S= 36 , 8
S= 37,3
Mata: KA : -/-, SI : -/-
gallop (-)
gallop (-)
-/-
-/-
3-4x/menit
3-4x/menit
edema +/+/-/-
edema +/+/-/-
PF Neurologis:
PF Neurologis:
temporal
sinistra
dan
sinistra
dan
hematosinus
ethmoid bilateralPOD-5
displaced bilateral
displaced bilateral
displaced
displaced
P:
P:
SARAF
SARAF
- Rawat ICU
- Rawat dalam bangsal
- Manitol 3 x 125 cc (H-1)
- Manitol 3 x 125 cc (H-2) besok 2 x 125
cc (tapp off/2 hari)
stop
- Vitamin K 3 x 1 amp IV stop

BEDAH SARAF
- Brain Act (Citicoline) 3 x 500 mcg
Lain-Lain:
BEDAH SARAF
- Brain Act (Citicoline) 3 x 500 mg po
- Diet lunak 1400 kkal/hari : lauk cincang - Novalgin (Metamizole Nas) 3 x 500 mg
3 x 1 porsi, bubur sumsum 3 x porsi
po

Lain-Lain:
-Kamicetin salep 1x/hari rawat luka pada - Diet bebas 1400 kkal/hari
hidung terbuka


Laboratorium:
hidung terbuka
GDS (20/8/15) : 120 mg/dl

Hb : 13 g/dl
AGD (15/8/2015):
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9
Laboratorium:
Hb : 13 g/dl
AGD (15/8/2015):
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9
APTT : 5 detik
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
APTT : 5 detik
Anti HIV (-)
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
Anti HIV (-)
Jumat, 21 Agustus 2015
Sabtu, 23 Agustus 2015
S : Nyeri Kepala (+) VAS 1-2 jika dingin,

Nyeri perut kiri ketika batuk (-), mual
muntah (-), BAB (+) 1x (18/8/15), nyeri
di rusuk kiri bawah saat batuk (kadang)
S : Nyeri Kepala (+) VAS 8, BAB (+) 1x

(18/8/15), nyeri di rusuk kiri bawah saat
batuk (kadang)
O:
O:
GCS: E5M6V5 (15)
GCS: E5M6V5 (15)
HR= 88x/ menit
HR= 88/ menit
RR= 19x/menit
RR= 20x/menit
S= 37,3
S= 36,5
Mata: KA : -/-, SI : -/-
Mata: KA : -/-, SI : -/-
gallop (-)
gallop (-)
-/-
-/-
3-4x/menit
3-4x/menit
edema +/+/-/-
edema +/+/-/-
PF Neurologis:
PF Neurologis:
- Refleks fisiologis = biceps +/+, triceps
+/+, patella +/+, achilles +/+
temporal
sinistra
dan
sinistra
dan
hematosinus
displaced bilateral
displaced bilateral
displaced
displaced
P:
P:
SARAF
SARAF
- Manitol 3 x 125 cc (H-2) besok 2 x 125 - Manitol 2 x 125 cc (H-3)

cc (tapp off/2 hari)
- Omeprazole 2 x 40 mg IV > Stop
- Asam Tranexamat 3 x 500 mg IV - Laxadine 15 cc k/p

stop
- Vitamin K 3 x 1 amp IV stop
BEDAH SARAF
BEDAH SARAF
- Antalgin (Levorphanol) 3 x 500 mg po
Lain-Lain:
- Diet lunak lauk cincang 3x pemberian 1
- Novalgin (Metamizole Nas) 3 x 500 mg porsi 1200 kkal/hari. Kombinasi dengan

po
entramix 2 x 200 ml, bubur kacang hijau

1x pemberian
Lain-Lain:
- Diet bebas 1400 kkal/hari
hidung terbuka

hidung terbuka
Laboratorium:
Hb : 13 g/dl
Laboratorium:
AGD (15/8/2015):
Hb : 13 g/dl
AGD (15/8/2015):
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9
Temp
Hb
pH
PCO2
PO2
HBCO3act
BE
CtCO2
O2Sat
O2Ct
36,5
14,5
7,35
26
145
14
-10
15
99
9

APTT : 5 detik
HbsAg : (-)
APTT : 5 detik
Anti HCV total (-)
HbsAg : (-)
Anti HCV total (-)
Anti HIV (-)
Anti HIV (-)

S : Nyeri Kepala (+) VAS 6, Nyeri perut
kiri ketika batuk (-), mual muntah (-),
BAB (+) 1x, nyeri di rusuk kiri bawah
saat batuk (kadang)
O:
GCS: E5M6V5 (15)
HR= 78x/ menit
RR= 16x/menit
S= 37,2
Mata: KA : -/-, SI : -/Mulut: mukosa oral basah
gallop (-)
-/Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
3-4x/menit
edema +/+/-/PF Neurologis:

A : Pasien laki-laki, usia 45 tahun, HR11, HO-11, post craniotomi a.i. EDH,
post op rekonstruki a.i. fraktur tertutup
os. frontal bilateral, os. zygoma sinistra,
dan os temporal sinistra dan hematosinus
sfenoid sinistra, frontal bilateral, dan
ethmoid bilateralPOD 9
- Fraktur tertutup 1/3 distal os. radius,
displaced bilateral
- Fraktur tertutup os. costae I sinistra,
displaced
- Vulnus laceratum ad regio os. Frontalis
P:
SARAF
- Manitol 1 x 125 cc (H-1) (tapp off/2

hari)
BEDAH SARAF
- Novalgin (Metamizole Nas) 3 x 500 mg
po
Lain-Lain:
- Diet lunak 1200 kkal/hari
hidung terbuka

Tn. Sadjoni, 45 Tahun, 24 Agustus 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tn. Sadjoni, 45 Tahun, 24 Agustus 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama pemeriksa I

: Arya Cipta Widjaja

Tanggalmasuk RS : 14 Agustus 2015

Terapi yang telah didapat : tidak diketahui

: tampak sakit berat

Pembuluhdarah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Dorsalis pedis : (+/-/-)(+/-/-)

RONTGEN MANUS DAN WRIST BILATERAL :

: nyeri kepala, rhinorrhea

Terapi : (bagian Bedah Saraf)

Sabtu, 15 Agustus 2015

Minggu, 16 Agustus 2015

Mata kiri sulit dibuka,

Keadaan Umum: tampak sakit berat

Keadaan Umum: tampak sakit berat

Kesadaran: compos mentis

TTV: TD= 183/93 mmHg

TTV: TD= 136/79 mmHg

HR= 80x/ menit

HR= 103x/ menit

Mata: KA -/SD, SI -/SD

Mulut: mukosa oral basah

Mulut: mukosa oral basah

Leher: pembesaran KGB (-)

Leher: pembesaran KGB (-)

Jantung: BJ I & II regular, murmur (-),

Jantung: BJ I & II regular, murmur (-),

Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)

Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2s,

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2s,

edema +/+/-/-, deformitas +/+/-/-

- Tanda rangsang meningeal (-)

- Tanda rangsang meningeal (-)

- N. kranialis dalam batas normal

- N. kranialis dalam batas normal

- Sensorik = dalam batas normal

- Sensorik = dalam batas normal

- Refleks fisiologis = biceps SD, triceps

- Refleks fisiologis = biceps SD, triceps

SD, patella +/+, achilles +/+

SD, patella +/+, achilles +/+

- Refleks patologis = (-)

- Refleks patologis = (-)

A : Pasien laki-laki, usia 24 tahun, HR-2,

A : Pasien laki-laki, usia 24 tahun, HR-3,

HO-2, dengan EDH ec. Trauma

HO-3, dengan EDH ec. Trauma, POD-1

zygoma sinistra, dan os temporal sinistra

- Hematosinus sfenoid sinistra, frontal - Hematosinus sfenoid sinistra, frontal

bilateral, dan ethmoid bilateral

- Sinusitis maxilla bilateral

- Sinusitis maxilla bilateral

- Vulnus laceratum ad regio os. frontalis

- Vulnus laceratum ad regio os. frontalis

- IVFD Asering 2000 cc/24 jam

- IVFD Asering 2000 cc/24 jam

- Asam Tranexamat 3 x 1 amp IV

- Asam Tranexamat 3 x 1 amp IV

- Konsul THT, mata, BS, BO, Bedah KL

- Citicoline 3 x 500 mg amp

RL 3000 cc/24 jam

As. Tranexamat 3 x 1 amp

Brain Act 3 x 500 mcg