STATUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA
16 MARET 2015-18 APRIL 2015
Identitas Pasien
Nama

: Ny. Mami

Umur

: 54 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Alamat

: Jl. Setia I no. 25 RT/RW 04/12, Jatiwaringin, Bekasi

Tanggal periksa

: 13 April 2015

Keluhan Utama
Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 13 April 2015
1. Keluhan utama
2. Keluhan Tambahan

: Penurunan kesadaran berulang sejak 2 jam SMRS.

: Lemas sisi tubuh sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAU Halim dengan penurunan kesadaran 2 jam
SMRS. Sebelumnya OS sudah 2x tidak sadarkan diri sejak hari Sabtu (11/04) sore
dan Minggu pagi, namun suami pasien tidak tahu pasti berapa lama pasien tidak
sadarkan diri. Pada saat kejadian tubuh sisi kanan kaku, mata melotot, keluar
keringat dingin, dan OS tidak merespon saat diajak berbicara. Suami OS
mengatakan sebelum kejadian tersebut ia memberikan OS obat gula tanpa resep
1

yang merupakan rekomendasi dari tetangga yaitu Gibenklamid. Padahal OS sudah

mendapatkan obat rutin untuk diabetesnya dari Poliklinik Saraf RSAU yaitu
Metformin. Kedua obat diberikan setelah OS makan siang. Setelah meminum obat
tersebut OS mulai lemas dan pingsan. Saat ini OS mengatakan sisi tubuh sebelah
kanan lemas dan sedikit kesulitan dalam berbicara. Mual (-), muntah (-), demam
(-), pusing (-), BAB (N), BAK (N).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah mengalami sakit yang sama dengan sekarang.
Pasien memiliki riwayat DM
Pasien memiliki riwayat HT
Pasien memiliki riwayat Stroke Non Hemoragik pada bulan Februari 2014, saat
itu OS baru bangun dari tidur dan merasa tubuh sebelah kanannya lemas, mulut
serta lidah mencong ke kanan. Mual (-), muntah (-), demam(-), kejang (-), dan
penurunan kesadaran disangkal. OS sempat dirawat selama beberapa hari dan
rutin kontrol di poliklinik saraf RSAU. Setelah itu OS belum pernah mengikuti
fisioterapi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah OS memiliki riwayat Stroke dan HT
5. Riwayat Kebiasaan
OS tidak rutin berolahraga
OS tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alcohol
OS memiliki hobi minum kopi hitam

Pemeriksaan Fisik
I. Obyektif
Kesadaran
GCS
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Mata
THT
Leher

: Compos Mentis
: E4V5M6
: 110/80 mmHg
: 88 x / menit
: 20 x/ menit
: 37,4 oC
: Normocephali
: Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/: dbn
: Pembesaran TIROID & KGB (-)
2

Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

: Cor : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, whezzing -/: Supel, BU (+), NT (-)
: Akral hangat, udem -/-, sianosis -/-

II. Status Neurologis

A. Nervi Kranialis
N. I (Olfaktorius)
Tidak dilakukan
N. II (Opticus)
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Tes warna
Fundus okuli
N.III (oculomotorius)
Ptosis
Exoftalmus
Endoftalmus
Pergerakan bola mata
Ke atas
Ke atas dalam
Ke atas luar
Ke bawah
Ke bawah luar
Ke dalam
Pupil
Ukuran
Bentuk
Isokor/anisokor
RCL/RCTL
N. IV (troklearis)
Pergerakan bola mata
N. V (trigeminus)
Membuka mulut
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas wajah
N. VI (abdusen)
Pergerakan bola mata
N.VII (fasialis)
Lipatan nasolabial
Sudut mata
Sudut bibir
Bersiul
Menutup mata
Kerut dahi
Tersenyum
Perasa lidah
N.VIII (vestibule coclearis)
Tes rhinne

: dbn
: dbn
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: -/: -/: -/: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: 3 mm
: bulat
: isokor
: +/+
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: simetris
: simetris
: simetris
: simetris kanan - kiri
: simetris kanan - kiri
: simetris kanan - kiri
: simetris kanan - kiri
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
3

Tes weber
Tes swabach
N. IX (glossofaringeus)
Letak uvula
Reflek muntah
N. X (vagus)
Arcus Pharynx
Berbicara
Menelan
N. XI (asesorius)
Menengok
Mengangkat bahu
N. XII (hipoglosus)
Deviasi lidah
Kekuatan Lidah
Tremor lidah
B. Badan dan Anggota Gerak
1. Anggota gerak atas
Motorik
Tonus
: +/+
Pergerakan
: +/+
Kekuatan
: 4/5
Atrofi
: -/-

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak deviasi
: tidak dilakukan
: Simetris kanan kiri
: baik
: baik
: baik
: baik
: lidah tidak deviasi
: simetris kanan kiri
: tidak ada kelainan

Reflek fisiologis
Biceps
: /+
Triceps
: /+
Reflek patologis :
Refleks Hoffman : -/Refleks tromner : -/Sensabilitas
Taktil
Nyeri
Suhu

: baik
: baik
: tidak dilakukan

2. Anggota gerak bawah

Motorik
Tonus
: +/+
Pergerakan
: +/+
Kekuatan
: 4/5
Atrofi
: -/Reflek fisiologis
Patella
: +/+
Achilles
: +/+
Reflek patologis
Babinski
: -/4

Chaddock
Gordon
Schiffer
Gorda

: -/: -/: -/:-/-

Rangsang meningeal
Kaku kuduk
:Brudzinski I
: -/Laseque
: >70o />70o
Kernig
: >135o / >135o
Brudzinski II
: -/Brudzinski III
: tidak dilakukan
Brudzinski IV
: tidak dilakukan
C. Keseimbangan dan koordinasi
Cara berjalan
: tidak dilakukan
Tes Romberg
:Tendem walking : Diasdiadokokinesis: Rebound phenomen: -/D. Alat vegetative
Miksi
: baik
Defekasi
: baik
III.

IV.

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (12 April 2015)
Hb
: 12,0
Leukosit
: 12.200
Trombosit
: 362.000
Gula darah
: 29 (12/04)
Ureum
: 26
Kreatinin
:1,01

Gula darah

: 103 (13/04)

Saran pemeriksaan
Darah Lengkap
Gula Darah
Profil Lipid
EEG
CT Scan

RINGKASAN
Pasien datang ke IGD RSAU Halim dengan penurunan kesadaran 2 jam
SMRS. Sebelumnya OS sudah 2x tidak sadarkan diri sejak hari Sabtu (11/04) sore
5

dan Minggu pagi, Pada saat kejadian tubuh sisi kanan kaku, mata melotot, keluar
keringat dingin, dan OS tidak merespon saat diajak berbicara. Suami OS
mengatakan sebelum kejadian tersebut ia memberikan OS obat gula tanpa resep
yaitu Gibenklamid. Padahal OS sudah mendapatkan obat rutin yaitu Metformin.
Kedua obat diberikan setelah OS makan siang. Setelah meminum obat tersebut OS
mulai lemas dan pingsan. Saat ini OS mengatakan sisi tubuh sebelah kanan lemas
dan sedikit kesulitan dalam berbicara. Mual (-), muntah (-), demam
(-), pusing (-), BAB (N), BAK (N).
Riwayat stroke pada tahun 2014, HT (+), DM (-).
Dalam keluarga ayah OS mengalami stroke dengan riwayat HT (+)
Objektif
Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4V5M6

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 88 x / menit

Pernapasan

: 20 x/ menit

Suhu

: 37,4 Oc

Rangsang meningeal : (-)

N. cranialis

: tidak ada kelainan

Fungsi Motorik :

Reflek fisiologi :

Reflek patologi :

V.

VI.
VII.

VIII.

Diagnosis
a. Diagnosis Klinis : Hipoglikemia perbaikan, Hemiparesis Dextra, DM
b. Diagnosis Topis : Korteks Cerebri Sinistra
c. Diagnosis Etiologi: Post Stroke Infark
d. Diagnosis Patologi : Iskemia
Diagnosis Banding
Stroke Hemoragik
Penatalaksanaan
Medika Mentosa
IVFD RL
Metformin 3x500 mg PC
Amlodipin 1x5 mg
Aspilets 1x80 mg
Piracetam
Non Medikamentosa
Fisioterapi
Mengendalikan faktor risiko
Modifikasi gaya hidup
Edukasi pasien dan keluarga
Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam