Lampiran 3

KUESIONER PENGETAHUAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL

DAN PERILAKU SEKSUAL BERISIKO ANAK JALANAN
DI RUMAH SINGGAH GEMA NUSANTARA
2013
A. DATA DEMOGRAFI
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan
:
B. KUESIONER PENGETAHUAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL
1. Menurut Anda apa yang dimaksud dengan Infeksi Menular Seksual (IMS) ?
a. Infeksi yang penularannya melalui hubungan seksual
b. Infeksi yang penularannya melalui hubungan seksual dengan pasangan
yang sudah tertular.
c. Tidak tahu.
2. Menurut saudari yang termasuk jenis-jenis dari infeksi menular seksual
tersebut adalah ? (bila jawaban 3 diberi skor 3)
GO (Kencing nanah)
Sifilis (Raja Singa/luka koreng tidak sakit ditekan)
Klamidia (keluar cairan/sekret terkadang disertai darah dari kemaluan)
Dll, sebutkan ..
Tidak tahu
3. Menurut saudari penularan IMS dapat melalui apa ?
Hubungan seksual lewat liang senggama tanpa pengaman seperti kondom
Hubungan seksual lewat dubur tanpa pengaman seperti kondom
Seks oral tanpa pengaman seperti kondom
Tidak Tahu
4. Menurut saudari darimana seseorang dapat tertular IMS ?
Melalui cairan sperma pada saat berhubungan seksual
Melalui cairan vagina pada saat berhubungan seksual
Melalui trasfusi darah
Melalui donor darah
38

 Tidak tahu
5. Menurut saudari hal-hal apa saja yang tidak dapat menularkan IMS ? (bila
jawaban 3 diberi skor 3)
Salaman
Berciuman
Menggunakan pakaian bergantian
Dll, sebutkan ..
Tidak tahu
6. Bagaimana cara supaya anda terhindar dari IMS ?
a. Menggunakan kondom saat melakukan hubungan seksual
b. Memeriksakan kesehatan secara rutin kepada petugas kesehatan
c. Tidak tahu
7. Menurut anda siapa yang berisiko tertular IMS ?
Orang yang selalu berganti pasangan
Remaja
Perempuan
Tidak tahu
8. Menurut anda bagaimana tanda-tanda yang dialami jika pria terkena IMS?
(bila jawaban 3 diberi skor 3)
Gatal disepanjang alat kelamin
Lecet atau borok di sekitar alat kelamin (penis)
Kencing nanah
Dll, sebutkan
Tidak tahu
9. Bagaimana pula tanda-tanda IMS pada wanita yang anda ketahui ? (bila
jawaban 3 diberi skor 3)
Keputihan berbau busuk
Nyeri saat kencing dan berhubungan seksual
Lecet atau borok di sekitar alat kelamin
Dll, sebutkan
Tidak tahu

39

10. Bahaya apa yang ditimbulkan jika mengidap IMS yang anda ketahui ? (bila
jawaban 3 diberi skor 3)
Dapat menyebabkan mandul
Dapat menyebabkan keguguran
Dapat menyebabkan kematian
Dll, sebutkan
Tidak tahu
C. KUESIONER PERILAKU SEKSUAL BERISIKO
Jawablah pertanyaan, ungkapkan pendapat anda pada salah satu jawaban dengan
memberikan tanda cek list pada kolom yang tersedia
Pertanyaan
Sangat
Tidak Setuju

No

Tidak

Setuju

Sangat
Setuju

Setuju
1

Perubahan fisik pada remaja

laki-laki saat memasuki masa

puber adalah suara membesar

Mimpi basah biasa terjadi
pada laki-laki disertai dengan

keluarnya cairan sperma

Melakukan hubungan seksual
pada masa subur menyebabkan

kehamilan
Tanda-tanda kehamilan pada
remaja adalah tidak datang

haid lagi disertai mual-mual

Seorang remaja yang
menderita HIV/AIDS tidak

dapat disembuhkan
Seorang remaja yang
menderita HIV/AIDS akan

mudah terserang penyakit

Penyakit menular seksual
adalah penyakit yang
ditularkan melalui hubungan
seksual

40

Hak seseorang remaja untuk

berciuman dengan pacar

Saling bergandengan tangan
dengan pacar merupakan

10

sesuatu yang wajar

Hubungan kelamin sebaiknya

11

dilakukan setelah menikah

Ciuman dengan pacar dapat

12

memberikan kepuasan
Laki-laki wajar mencium pipi
pacar terlebih dahulu sebelum

13
14

percintaan
Saling berpegangan tangan
Saling berpelukan dengan

15
16

pacar saat kangen

Saling berciuman bibir
Saling menyentuh bagian

17

payudara
Saling menyentuh bagian alat

18

kelamin
Melakukan hubungan badan

19

bersama pacar
Merangsang alat kelamin
sendiri sehingga mendatangkan
suatu kenikmatan

41